SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KIS SETIA RINI P, AMD. KEB

Tempat/Tanggal Lahir : KARANGANYAR, 2 FEBRUARI 1985

Pendidikan : D3 kebidanan

Alamat : Kwagean RT 8/5, Gentungan, Mojogedang, Karanganyar

Dengan ini menyatakan

1. Sampai saat ini saya masih aktif bertugas sebagai bidan PTT
2. Bersedia bertugas di lokasi penugasan sesuai kriteria dan lama tugas sebagaimana ditetapkan
dalam Keputusan Menteru Kesehatan tentang Pengangkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak
Tetap.
3. Bersedia tidak pindah ke Kabupaten lain selama menjalankan tugas sebagai Bidan PTT dengan
alasan apapun
4. Saat ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Karanganyar, 11 Januari 2016

Yang membuat pernyataan

KIS SETIA RINI PURWANINGSIH, Amd Keb