I. Anamnese pribadi O.S.

Nama : A/D Indah Jumiati

Umur : 0 hari
Jenis Kelamin : laki laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
BB masuk : 3600 gr
PB masuk : 48 cm
Alamat : Jl. Letda Sujono gg. Pembangunan no 18 Medan, Kec. Medan
Tembung, Kab/Kodya : Kota Medan, Prov: Sumatera Utara.
Tanggal Masuk : 14 Oktober 2016

II. Anamnese mengenai orang tua o.s.

Ayah Ibu
Nama M. Idris Lubis Indah Jumiati
Umur 32 tahun 34 tahun
Alamat Jl. Letda Sujono gg Jl. Letda Sujono gg.
pembangunan no 18 Medan Pembangunan no. 18 Medan
Suku Bangsa Jawa Jawa
Pekerjaan Wiraswasta IRT
Agama Islam Islam
Pendidikan Tamat SLTA Tamat SLTA
Riwayat Penyakit - Hepatitis B

III. Riwayat kelahiran o.s.

Jenis Persalinan : Sectio Caesar
Ditolong Oleh : Dokter
Tempat Lahir : RSUD DR.PIRNGADI MEDAN
Usia Kehamilan : 38 40 minggu
Tanggal Lahir : 14 Oktober 2016
BB Lahir : 3600 gr
PB Lahir : 48 cm

IV. Perkembangan Fisik

Keadaan saat lahir : Menangis spontan

V. Anamnese Makanan
ASI : 0 bulan

VI. Imunisasi
Hepatitis B 0 : 0 bulan

VII. Penyakit yang pernah diderita

VIII. Keterangan Mengenai Saudara o.s. : -

IX. Anamnese mengenai penyakit o.s

1. Keluhan Utama : Bayi dengan Ibu hepatitis B

2. Telaah :
Telah lahir bayi laki laki a/d Indah Juniati lahir secara sectio caesar dengan
umur ibu 34 tahun, Hamil 38 - 40 minggu, lahir sc di KBE IGD RSPM pada
tanggal 14 Oktober 2016 jam 16.25 wib, bayi langsung menangis, gerak aktif,
tonus otot baik, lalu bayi segera dihangatkan dan dibersihkan jalan nafas
dengan suction dari mulut dan hidung, lalu bayi diposisikan kembali, pada
menit kesepuluh bayi merintih.

X. Pemeriksaan Fisik
1. Status Presens
KU/KP/KG : Sedang/Sedang/Sedang
Sensorium : Compos Mentis
Frekuensi Nadi : 140 x/i, murmur (-)
Frekuensi Nafas : 60 x/i, ronchi (-)
Suhu : 36,7o c
Tekanan Darah :-
BB masuk : 3600 gr
BB sekarang : 3600 gr
Anemia : (-)
Sianosis : (+)
Dysnea : (+)
Edema : (-)
Ikterus : (-)

2. Status Lokalis
Kepala : UUB terbuka rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor, conj. palpebra inf. pucat (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB ( - )

Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi epigastrium ( + ).
Palpasi :-
Perkusi :-
 Auskultasi :-

Abdomen
Inspeksi : Soepel
Palpasi : Hepar dan Lien teraba
Perkusi :-
Auskultasi :-

Extremitas
Atas : Akral hangat, t/v cukup, CRT < 3, sianosis ( + )
Bawah : Akral hangat,t/vcukup, CRT <3
Genitalia : Laki laki dan tidak ada kelainan
Kulit : Dalam batas normal

XI. Status Neurologi

Syaraf Otak : Dalam batas normal
Sistem Motorik : Dalam batas normal
Pertumbuhan otak : Dalam batas normal
Kekuatan Otot : Dalam batas normal
Neuro Muskular : Dalam batas normal
Involuntary movement : Dalam batas normal
Koordinasi : Dalam batas normal
Sensibilitas : Dalam batas normal

XII. Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 15 Oktober 2016
WBC : 21,22 [103/uL]
RBC : 4,19 [106/uL]
HGB :13,1 [g/dl]
HCT : 36,3 %
MCV : 86,6 [fL]
MCHC : 36,1 [g/dl]
PLT : 329 [103/ul]
Kesan : Dalam batas normal
XIII. Ringkasan
1. Anamnese : Bayi dengan Ibu hepatitis b
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : UUB terbuka rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor, conj. palpebra inferior pucat (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Simetris Fusiformis, retraksi epigastrium (+)
Abdomen : Soepel, Hepar dan Lien teraba
Extremitas : Akral hangat, t/v cukup, CRT < 3, sianosis (+)
Genitalia : Laki laki dan tidak ada kelainan
Kulit : Dalam batas normal

XIV. Diagnosa Kerja

NCB SMK + Bayi dengan ibu hepatitis B + sangkaan sepsis
 FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 14 Oktober 2016 (Rawatan I)

Keluhan Sesak Nafas (+), Retraksi (+)

KU/KP/KG Sedang/Sedang/Baik
Sensorium Compos mentis
Tekanan darah -
Frekuensi Nadi 140 x/i
Frekuensi Nafas 60 x/i
Temperatur 36,7oc
BB masuk 3600 gr
BB sekarang 3600 gr
Status Lokalisata Kepala : UUB terbuka rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor, conj.
palpebra inf. pucat (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB ( - )

Thorax Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi

epigastrium ( + ).
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : SP : Vesikuler, ST: ( - )

Abdomen Abdomen
Inspeksi : Soepel, simetris
Palpasi : Hepar dan Lien teraba
Perkusi :-
Auskultasi :-

Extremitas Atas dan bawah : Akral hangat, t/v cukup,

CRT < 3 detik
 Genitalia O.S seorang laki laki , kelainan pada
genitalia (-)
Pemeriksaan Penunjang -

Diagnosis Sangkaan Sepsis +Bayi dengan Ibu

Hepatitis B

Terapi
- Gentamisin drop
- Inj. Vit k 1 mg ( IM)
- Inj. Vaksin Hep. Bo (IM) < 12 jam
saat lahir
- Inj. HbIg (IM) <12 jam setelah
kelahiran

- Kebuthan cairan 60 cc/kgbb/hari

- IVFD D10% 9 cc/jam
- Ampicilin 180 mg/6 jam/iv
- Gentamisin 18 mg/36 jam/iv
Rencana -
 FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 15 Oktober 2016 (Rawatan II)

Keluhan Sesak Nafas (+), Merintih (+)

KU/KP/KG Sedang/Sedang/Baik
Sensorium Compos mentis
Tekanan darah -
Frekuensi Nadi 140 x/i
Frekuensi Nafas 60 x/i
Temperatur 37,0
BB masuk 3600 gr
BB sekarang 3500 gr
Status Lokalisata Kepala : UUB terbuka rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor, conj.
palpebra inf. pucat (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB ( - )

Thorax Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi

epigastrium( + ).
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : SP : Vesikuler, ST: ( - )

Abdomen Abdomen
Inspeksi : Soepel
Palpasi : Hepar dan Lien teraba
Perkusi :-
Auskultasi :-
 Extremitas Atas dan bawah : Akral hangat, t/v
cukup, CRT < 3 detik

Genitalia O.S seorang laki laki , kelainan pada

genitalia (-)

Pemeriksaan Penunjang -

Diagnosis Sangkaan Sepsis + Bayi dengan Ibu

Hepatitis B

Terapi -IVFD D 10 % 6 gtt/i

- Ampicilin 175 mg/12 jam
- Gentamisin 17 mg/36 jam/iv drop
- Diet Asi
Rencana Kultur darah, CRP
 FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 16-17 Oktober 2016 (Rawatan III & IV)

Keluhan Sesak Nafas (+), Kuning (+)

KU/KP/KG Sedang/Sedang/Baik
Sensorium Compos mentis
Tekanan darah -
Frekuensi Nadi 140 x/i
Frekuensi Nafas 60 x/i
Temperatur 36,7oc
BB masuk 3600 gr
BB sekarang 3500 gr
Status Lokalisata Kepala : UUB terbuka rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor, conj.
palpebra inf. pucat (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB ( - )

Thorax Inspeksi : Simetris fusiformis,

retraksi epigastrium ( + ).
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : SP : Vesikuler, ST: ( - )

Abdomen Abdomen
Inspeksi : Soepel
Palpasi : Hepar dan Lien teraba
Perkusi :-
Auskultasi :-
 Extremitas Atas dan bawah : Akral hangat, t/v
cukup, CRT < 3 detik

Genitalia O.S seorang laki laki , kelainan pada

genitalia (-)

Pemeriksaan Penunjang CRP Kualitatif Negatif

Diagnosis Sangkaan Sepsis + Bayi dengan Ibu

Hepatitis B

Terapi -IVFD D 10 % 6 gtt/i

- Ampicilin 175 mg/12 jam/iv
- Gentamisin 17 mg/36 jam/iv
- Diet ASI
Rencana Kultur darah
 FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 18 Oktober 2016 (Rawatan V)

Keluhan Kuning (+)

KU/KP/KG Sedang/Sedang/Baik
Sensorium Compos mentis
Tekanan darah -
Frekuensi Nadi 140 x/i
Frekuensi Nafas 60 x/i
Temperatur 36,7oc
BB masuk 3600 gr
BB sekarang 3500 gr
Status Lokalisata Kepala : UUB terbuka rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor, conj.
palpebra inf. pucat (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB ( - )

Thorax Inspeksi : Simetris fusiformis,

retraksi epigastrium ( - ).
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : SP : Vesikuler, ST: ( - )

Abdomen Abdomen
Inspeksi : Soepel
Palpasi : Hepar dan Lien teraba
Perkusi :-
Auskultasi :-
 Extremitas Atas dan bawah : Akral hangat, t/v
cukup, CRT < 3 detik

Genitalia O.S seorang laki laki , kelainan pada

genitalia (-)

Pemeriksaan Penunjang CRP Kualitatif Negatif

Diagnosis Sangkaan Sepsis +Bayi dengan Ibu

Hepatitis B

Terapi -IVFD D 10 % 6 gtt/i

- Ampicilin 170 mg/12 jam/iv
- Gentamisin 17 mg/36 jam/iv
- ASI Adlibitum
Rencana Kultur darah, Bilirubin total
 FOLLOW UP

Tanggal 19 Oktober 2016 (Rawatan VI)

Keluhan Kuning (+)

KU/KP/KG Sedang/Sedang/Baik
Sensorium Compos mentis
Tekanan darah -
Frekuensi Nadi 140 x/i
Frekuensi Nafas 60 x/i
Temperatur 36,9oc
BB masuk 3600 gr
BB sekarang 3500 gr
Status Lokalisata Kepala : UUB terbuka rata
Mata :
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB ( - )

Thorax Inspeksi : Simetris fusiformis,

retraksi( - ).
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : SP : Vesikuler, ST: ( - )

Abdomen Abdomen
Inspeksi : Soepel
Palpasi : Hepar dan Lien teraba
Perkusi :-
Auskultasi :-
 \

Extremitas Atas dan bawah : Akral hangat, t/v

cukup, CRT < 3 detik

Genitalia O.S seorang laki laki , kelainan pada

genitalia (-)

Pemeriksaan Penunjang Total bilirubin : 12,38 mg/dl

Direct bilirubin : 0,37 mg/dl

Diagnosis Hyperbilirubinemia + sangkaan sepsis +

Bayi dengan ibu hepatitis B

Terapi - Ampicilin 170 mg/12 jam/iv

- Gentamisin 17 mg/36 jam/iv
- ASI Adlibitum
Rencana -
 FOLLOW UP

Tanggal 20, 21 Oktober 2016 (Rawatan VII & VIII)

Keluhan Kuning
KU/KP/KG Sedang/Sedang/Baik
Sensorium Compos mentis
Tekanan darah -
Frekuensi Nadi 140 x/i
Frekuensi Nafas 60 x/i
Temperatur 36,9oc
BB masuk 3600 gr
BB sekarang 3500 gr
Status Lokalisata Kepala : UUB terbuka rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor, conj.
palpebra inf. pucat (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : oral truhs (+)
Leher : Pembesaran KGB ( - )

Thorax Inspeksi : Simetris fusiformis,

retraksi( - ).
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : SP : Vesikuler, ST: ( - )

Abdomen Abdomen
Inspeksi : Soepel
Palpasi : Hepar dan Lien teraba
Perkusi :-
 Auskultasi :-

Extremitas Atas dan bawah : Akral hangat, t/v

cukup, CRT < 3 detik

Genitalia O.S seorang laki laki , kelainan pada

genitalia (-)

Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap

- WBC : 13,94 [103/uL]
- RBC : 4,09 [106/uL]
- HGB : 12 [g/dl]
- HCT : 34,7 %
- PLT : 502 [103/Ul]

Kesan : dalam batas normal

Diagnosis Hyperbilirubinemia + sangkaan sepsis +

ibu hepatitis B

Terapi - inj.Ampicilin 170 mg/12 jam/iv

-inj.Gentamisin 17 mg/36 jam/iv
- Nystatin 4 x 1 ml
Rencana -
 FOLLOW UP

Tanggal 22 Oktober 2016 (Rawatan IX)

Keluhan Sesak Nafas ( - ), kuning ( - )

KU/KP/KG Sedang/Sedang/Baik
Sensorium Compos mentis
Tekanan darah -
Frekuensi Nadi 136 x/i
Frekuensi Nafas 48 x/i
Temperatur 36,9oc
BB masuk 3600 gr
BB sekarang 3500 gr
Status Lokalisata Kepala : UUB terbuka rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor, conj.
palpebra inf. pucat (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB ( - )

Thorax Inspeksi : Simetris fusiformis.

Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : SP : Vesikuler, ST: ( - )

Abdomen Abdomen
Inspeksi : Soepel
Palpasi : Hepar dan Lien teraba
Perkusi :-
Auskultasi :-
 Extremitas Atas dan bawah : Akral hangat, t/v
cukup, CRT < 3 detik

Genitalia O.S seorang laki laki , kelainan pada

genitalia (-)

Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap

- WBC : 13,94 [103/uL]
- RBC : 4,09 [106/uL]
- HGB : 12 [g/dl]
- HCT : 34,7 %
- PLT : 502 [103/Ul]
-
Diagnosis NCB SMK + Bayi dengan Ibu hepatitis B

Terapi Diet ASI

Rencana PBJ