Format Lembar Pernyataan Orisinalitas

Karya Kertas HVS warna putih, ukuran A4

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Judul Karya Tulis :

Nama Penulis : 1.
2
3

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa benar karya tulis dengan
judul tersebut di atas merupakan karya orisinal kami dan belum pernah dipublikasikan
dan/atau memenangkan perlombaan sejenis di tempat lain.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila terbukti terdapat
pelanggaran di dalamnya, maka kami siap untuk didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai
bentuk tanggung jawab kami.

., . 2017
Yang membuat Pernyataan
Ketua Tim

Materai 6000

( )
Format Lembar Biodata Peserta
Kertas HVS warna putih, ukuran
A4

BIODATA PESERTA
LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL

Profil Peserta
Nama : .
Tempat, Tanggal Lahir : .
Jenis Kelamin : .
Jurusan / Semester : .
Alamat : .
No. Telepon / HP / Email : .
Riwayat Pendidikan (TK s.d Perguruan Tinggi):
..........................................................................................
......................................................................................................................................................
Karya ilmiah yang pernah dibuat:
..........................................................................................
......................................................................................................................................................
Penghargaan ilmiah yang pernah diraih:
..........................................................................................
......................................................................................................................................................
Profil Perguruan Tinggi
Asal Perguruan Tinggi : .
Alamat Perguruan Tinggi : .
No. Telepon : .
No. Fax : .

Pas Foto

3x4

*)Formulir ini dapat diperbanyak sesuai keperluan