DAFTAR TILIK MONITORING KINERJA

PENYELENGGARAAN KEGIATAN
DI PUSKESMAS LEMAHABANG

NO Kegiatan Ya Tidak

A. Laporan pelaksanaan kegiatan:

1 Apakah petugas menyiapkan laporan kegiatan bulanan
2 Apakah petugas memeriksa laporan yang disusun oleh
pelaksana
3 Apakah petugas menandatangani laporan kegiatan bulanan
4 Apakah petugas menyampaikan laporan kepada Kepala
Puskesmas
5 Apakah Kepala Puskesmas mempelajari laporan yang
disampaikan oleh penanggung jawab
6 Apakah jika ada permasalahan atau capaian yang tidak
tercapai, Kepala Puskesmas memanggil penanggung jawab
untuk klarifikasi dan tindak lanjut.
7 Apakah Kepala Puskesmas menandatangani laporan bulanan
untuk dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kota
B. Lokakarya mini bulanan:
1 Apakah petugas menyiapkan bahan-bahan lokakarya mini
2 Apakah petugas mengundang seluruh karyawan untuk hadir
dalam rapat lokakarya mini bulanan
3 Apakah petugas mempersiapkan kegiatan rapat
4 Apakah Kepala Puskesmas memimpin jalannya lokakarya mini
5 Apakah Para penanggung jawab program menyampaikan
capaian kinerja bulanan
6 Apakah Kepala Puskesmas memimpin pembahasan
7 Apakah Kepala Puskesmas membahas rencana tindak lanjut
hasil capaian kinerja
8 Apakah Kepala Puskesmas menyimpulkan hasil rapat
lokakarya mini bulanan
 C. Supervisi:
1 Apakah Jika ada permasalahan dan/atau Kepala Puskesmas
ingin mengetahui pelaksanaan kegiatan di lapangan, Kepala
Puskesmas mempersiapkan supervise ke lapangan.
2 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan tujuan pelaksanaan
supervise
3 Apakah Kepala Puskesmas mempersiapkan bahan/instrument
untuk supervisi
4 Apakah Kepala Puskesmas melaksanakan supervise ke
lapangan
5 Apakah Kepala Puskesmas bersama yang disupervisi
membahas hasil-hasil dan rencan tindak lanjut
6 Apakah Kepala Puskesmas mencatat hasil supervise.

CR = .............

Mengetahui Bekasi,.....................20.......

Kepala Puskesmas Lemahabang Auditor / Pelaksana

NANI SUMARTINI, SKM, MKKK ..........................................

NIP. 19610828 198410 2 003