DAFTAR TILIK REVISI PERENCANAAN OPERASIONAL

DI PUSKESMAS LEMAHABANG

NO Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas menerima informasi atau / menganggap

perlu adanya kegiatan baru yaitu kegiatan dari dinas
kesehatan dan kegiatan yang merupakan usulan dari
masyarakat / pihak terkait
2 Apakah petugas mengadakan pertemuan untuk membahas
kegiatan baru tersebut dengan pelaksana progam
3 Apakah petugas menyepakati untuk melaksanakan kegiatan
tersebut dan memasukanya kedalam rencana opersional
progam
4 Apakah petugas melakukan konsultasi kepada kepala
puskesmas
5 Apakah kepala puskesmas memberikan masukan / saran
6 Apakah Kepala puskesmas menyetujui untuk memasukan
kegiatan baru ke dalam rencana operasional program
7 Apakah petugas memasukkan kegiatan baru ke dalam
rencana oprasional program
8 Apakah petugas meminta tanda tangan kepala puskesmas.

CR = .............

Mengetahui Bekasi,.....................20.......

Kepala Puskesmas Lemahabang Auditor / Pelaksana

NANI SUMARTINI, SKM, MKKK ..........................................

NIP. 19610828 198410 2 003