POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: /VRJ/FEBRUARI/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah

Sumatera Selatan Resort Kota Palembang dengan nomor polisi
B/VR-/186/III/2017/LL, penyidik Bambang Hariyanto, pangkat Ipda, NRP69010223,
maka dengan ini saya, dr. Indra Sakti Nasution spesialis forensik, staf Forensik
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin
Palembang, menerangkan bahwa pada tanggal empat bulan April tahun dua ribu
tujuh belas, jam sebelas belas lewat dua puluh lima menit Waktu Indonesia Barat, di
Kamar Jenazah Instalasi Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Palembang
telah menerima dan memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan
tersebut diatas bernama MR.X, jenis kelamin laki-laki, umur tidak diketahui, alamat
tidak diketahui. Jenazah ditemukan di pinggir kuburan keluarga milik raden akib di
jalan k.h dahlan, pada hari Senin tanggal tiga bulan April tahun dua ribu tujuh belas
sekira jam delapan Waktu Indonesia Barat. Penyebab kematian tidak diketahui.-------
HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta fakta sebagai
berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH -------------------------

1. Identitas umum jenazah.---------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : Laki-laki. -------------------------------------------------------
b. Umur : Tidak diketahui. ----------------------------------------------
c. Panjang badan : Seratus tujuh puluh sentimeter. --------------------------
d. Warna kulit : Tidak dapat dinilai.-------------------------------------------
e. Warna pelangi mata : Tidak dapat dinilai. ------------------------------------------
f. Rambut : Warna hitam, panjang rambut kepala sembilan
sentimeter, mudah dicabut. -------------------------------
g. Kesan gizi : Tidak dapat dinilai. ------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah: ------------------------------------------------------------------------

a. Tatoase : Ada. Terdapat dua buah tattoo. Pertama,
tattoo bergambar jangkar pada lengan kanan
atas sebelah luar dengan ukuran sebelas kali
lima sentimeter berjarak empat sentimeter
dari bahu. Kedua, tattoo bergambar love dan
panah bertuliskan love ukuran sentimeter ---
b. Jaringan parut : Ada. Pertama, luka lama pada tungkai kanan
bawah sebelah dalam ukuran berjarak
sentimeter. Kedua, luka lama pada tungkai kiri
bawah sebelah luar ukuran berjarak
sentimeter ----------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada. ----------------------------------------------
d. Pakaian : -------------------------------------------------------------
Penutup jenazah : Ada, kantung kuning bertuliskan Ditjen bina
pelayanan medik departemen kesehatan RI
dengan logo baktihusada ---------------------------
Pakaian : Ada, baju kemeja berwarna coklat kotak-
kotak, bermerek Larisso ukuran XXL, celana
 Kanan : ------------------------------------------------------------
- Paha : Kulit mudah mengelupas. Tidak terdapat
tanda-tanda kekerasan. ---------------------------
- Betis : Kulit mudah mengelupas. Tidak terdapat
tanda-tanda kekerasan. ---------------------------
- Kaki : Kulit mudah mengelupas. Tidak terdapat
tanda-tanda kekerasan. ---------------------------

2. Bagian tubuh tertentu ---------------------------------------------------------------------------

a. Mata : ----------------------------------------------------------
Kelopak mata : Kelopak mata tidak ada. -------------------------
Selaput bola mata : Tidak dapat dinilai. --------------------------------
Selaput pelangi : Tidak dapat dinilai . -------------------------------
b. Hidung : ----------------------------------------------------------
Batang hidung : lunak, tidak ada kelainan. -----------------------
Lubang hidung : Tidak ada kelainan. -------------------------------
c. Telinga : ----------------------------------------------------------
Daun telinga : Daun telinga Sebelah kiri tidak ada.
Sebelah kanan tidak ada kelainan . ----------
Lubang telinga : Tidak ada kelainan. -------------------------------

d. Mulut : ----------------------------------------------------------
Bibir atas : Tidak dapat dinilai. --------------------------------
Bibir bawah : Tidak dapat dinilai. --------------------------------
Gusi : Gusi tidak dapat dinilai.---------------------------
Gigi geligi : ----------------------------------------------------------
Rahang atas : Gigi satu delapan hilang, satu tujuh dan
satu tiga sisa akar, gigi dua satu dan tujuh
hilang, gigi dua dua sisa akar. -----------------

Rahang bawah : Gigi tiga tiga sampai tiga delapan hilang,

gigi empat lima hilang, gigi empat empat
sisa akar, gigi tiga satu, tiga dua, empat
satu, empat dua, dan empat tiga terkikis.----
e. Alat kelamin : Terdapat jaringan yang membusuk
berwarna hitam, panjang dua puluh
delapan sentimeter lebar dua puluh
sentimeter. ------------------------------------------

Pelir : Tidak dapat dinilai. -------------------------------

Kantung pelir : Tidak dapat dinilai. -------------------------------
Buah pelir : Tidak dapat dinilai. -------------------------------

f. Tulang-tulang : ----------------------------------------------------------
Tulang tengkorak : Tidak dapat dinilai. --------------------------------
Tulang belakang : Tidak dapat dinilai. --------------------------------
Tulang dada : Tidak dapat dinilai. --------------------------------
Tulang panggul : Tidak dapat dinilai. --------------------------------
Tulang anggota gerak : Tidak dapat dinilai. --------------------------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM:--------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam. ----------------------------------------------------------

C. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK: Tidak ada -----------------------------------------