LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN

JIWA

Disusun oleh : Gusti beatrix simanjuntak

Nim : 14.011
 Halusinasi
1. Definisi
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara
sederhana sampai suara berbicara mengenai klien sehingga klien berespon terhadap suara
atau bunyi tersebut( kliat, 2006 )
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan, mesin, barang,
kejadian alamiah dan musik dalam keaadan sadar tanpa adanya rangsangan apapun (maramis,
2005).
Halusinasi pendengaran adalah persepsi sensorik yang keliru melibatkan panca indra
pendengaran (isaac,2002).
2. Etiologi
Menurut stuart ( 2007) faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:

a. faktor predisposisi

1) biologis
abnormalitas perkambangan syaraf berhubungan dengan respon neorologis yang maladaftif
baru mulai dipahami, ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian sebagai berikut:
a) penelitian pencitraan otak sudah menunjukan keterlibatan otak yang lebih luas dalam
perkembangan skizofren
b) beberapa zat kimia diotak seperti dopamin neorotransmiter yang berlebihan
c) pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukan terjadinya atropi yang
signifikan pada otak manusia.
2) Psikolagis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi
psikologis klien. Salah satu sikap atau keaadan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi
realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
3) sosial budaya
kondisi ini mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan, perang,
kerusuhan, bencana alam dan kehidupan yang terisolasi
 b. faktor presipitasi

secara fisik klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan
yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.
Penilaian induvidu terhadap stressor dan maslah koping dapat mengindikasi kemungkinnan
kekambuhan (kelliat,2006).
Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah :
1) biologis
ganngguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi
serta abnomalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak akibat ketidakmampuan untuk
secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2) Sterss lingkungan
Ambang toleransi terhadap sress yang berinteraksi terhadap stresor lingkungan untuk
menentukan terjadinya gangguan prilaku.
3) sumber koping.
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
3. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala yang ditimbulkan pada individu yang mengalami halusinasi dengar:
a. Bicara, senyum dan tertawa sendiri.
b. Mengatakan mendengar suara.
c. Merusak diri sendiri / orang lain / lingkungan.
d. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan hal yang tidak nyata.
e. Tidak dapat mremusatkan konsentrasi / perhatian.
f. Pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal.
g. Sikap curiga dan bermusuhan.
h. Menarik diri, menghindar dari orang lain.
i. Sulit membuat keputusan.
j. Ketakutan.
k. Mudah tersinggung, jengkel, mudah marah.
l. Menyalahkan diri sendiri / orang lain.
m. Tidak mampu melaksanakan asuhan mandiri : mandi, berpakaian.
n. Muka merah kadang pucat.
o. Ekspresi wajah tegang
p. Tekanan sdarah meningkat.
q. Nadi cepat.
r. Banyak keringat.

4. Jenis halusinasi
menurut stuart (2007) halusinasi terdiri dari dua jenis:
a. pendengaran
 mendengar suara atau kebisingan, paling sering mendengar suara orang. Suara berbentuk
kebinsingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan
sampai ada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang
terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu
kadang dapat membahayakan.
b. penglihatan
stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan
yang rumit atau kompleks. Bayangan biasa yang menyenangkan atau menakut ksn seperti
melihat monster.

c. penghidu

membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang
tidak menyenang kan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang , atau
dimensia.

d. Pengecapan

Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.

e. perabaan

mengalami nyeri atau ketidak nyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tesentrum listrik
yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

f. Cenestetik

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makanan atau
pembentukan urine.

g. Kinistetik

Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

5. Tahapan halusinasi
a. fase I : klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan
takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenang kan untuk meredakan
ansietas. Disini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakan lidah tanpa
suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.
b. fase II : pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan
mungkin mencoba untuk mengendalikan jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan.
Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti
peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah), asyik dengan
pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan
realita.
c. fase III : klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada
halusinasi tersebut. Disni klien sukar berhubungan orang lain, berkeringat, tremor, tidak
mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat
menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
d. fase IV : pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah
halusinasi. Disini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon
lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.
6. Rentang respon
Halusinasi merupakan salah satu respon maladatif individu yang berada dalam
rentang respon neurobiologi.
a. pikiran logis : yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.
b. Persepsi akurat : yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului
oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun
diluar dirinya.
c. Emosi konsisten : yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar di sertai
banyak banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.
d. Perilaku sesuai : perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah
masih dapat diterima oleh norma-norma sosial dan budaya umum yang belaku.
e. Hubungan sosial harmonis : yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar
individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerja sama.
f. Proses pikir kadang tergantung (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi implus eksternal
melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu diotak
kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.
g. Emosi berlebihan atau kurang : yaitu menisfatasi perasaan atau afek keluar berlebihan
atau kurang.
h. Perilaku atau tidak sesuai atau biasa : yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata
dalam penyesuaian masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sesial atau berbudaya
umum yang berlaku.
i. Perilaku aneh atau tidak biasa : perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang
berlaku.
j. Menarik diri : yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain,
menghindari hubungan dengan orang lain.
k. Isolasi sosial : menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.
Berdasarkan rentang diatas diketahui bahwa halusinasi merupakan respon persepsi paling
maladaptif. Jika klien sehat, persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan
menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra
(pendengaran, penglihatan,penghidu,pengecapan, dan perabaan), sedangkan klien dengan
halusinasi mempersepsikan suatu stimulul panca indra walaupun sebenarnya stimulas itu
tidak ada.

7. pohon masalah
Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi defisit perawatan diri

Isolasi sosial : menarik diri

kurang motivasi

Gangguan konsep diri : HDR

 a. faktor predisposisi
1) faktor perkembangan telambat
a). Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minuman dan rasa aman
b.) usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
c.) usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan.
2) faktor komunikasi dalam keluarga
a.) komunikasi peran ganda
b.) tidak ada komunikasi
c.) tidak ada kehangatan
d.) komunikasi dengan emosi berlebihan
e.) komunikasi tertutup
f.) orang tua yang membandingkan anak-anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik
orang tua.
3) Faktor sosialisasi budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu
tinggi.
a. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga
diri rendah, idintitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping deskruptif.
b. Faktor biologis
Adanya kegiatan terhadap fisik, berupa: atropi otak, pembesaran Vertikel, perubahan besar
dan bentuk sel bentuk sel korteks dan limbik.
c. Faktor Genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia di turunkan melalui kromosom tertentu. Namun
demikian kromosom yang berada yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang
masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizoprenia adalah kromosom nomor enam,
dan kontribusi genetik tambahan nomor 4, 8, 5, dan 22. anak kembar identik memiliki
kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia,
sementara jika dizyote peluangnya sebesar 15%, seorang anak yang salah satu orang tuanya
mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang
tuanya skizofrenia maka perluangnya menjadi 35% .

b. faktor presipitasi
 1) Kesehatan
Nutrisi dan tidur kurang, ketidakseimbangan irama sirkadian, kelelahan dan infeksi, obat-
obatan, system syaraf pusat,kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan
kesehatan.
2) Lingkungan
Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan kebebasan
hidup dalam melaksanakan pola aktifitas sehari-hari, sukar dalam berhubungan dengan orang
lain, isolasi sosial, kurangnya dukungan sosial, tekanan kerja ( kurang tampil dalam berkerja),
stigmasasi, kemiskinan, kurangnya alat tranportasi dan ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
3) Sikap
Merasa tidak mampu( harga diri rendah), putus asa ( tidak percaya diri), merasa gagal (
kehilangan motovasi menggunakan keterampilan diri ), kehilangan kendali diri (
demonstrasi), merasa punya kekuatan berkelebihan,, merasa malang ( tidak mampu
memenuhi kebutuhan spiritual ), bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun
kebudayaan, rendahnya kemampuan sosialisasi, prilaku asertif, prilaku kekerasan, ketidak
adekuatan pengobatan dan ketidakadekuatan penanganan gejala

c. prilaku
respon prilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak aman,
gelisah, bingung, prilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan,
bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak dapat membedakan yang nyata dengan yang tidak
nyata.Prilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya,
meliputi:
a. Isi halusinasi
Ini dapat ditanyakan , suara apa yang didengar, apa saja yang dikatakan suara itu, jjika
halusinasi auditorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau
apa yang tercium, jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecap,
dan apa yang diraskan dipermukaan tubuh jika halusinasii perabaan
b. Waktu dan frekuensi
Ini dapat ditanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari,
seminggu, sebulan pengalaman halusinasi itu muncul.
c. Pencetus halusinasi
 Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu
perawat perlu juga bisa mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya
halusinasi untuk memvalidasikan pernyataan klien.
d. Respon klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien, bisa dikaji dengan
apa yang dilakukan klien saat mengalami halusinasi.
d.Mekanisme koping
1) regresi: menjadi malas beraktivitas sehari-hari
2) proyeksi: menjelaskan perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan
tanggung jawab kepada orang lain
3) menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal
e.Masalah keperawatan
1). Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
2). Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3). isolasi sosial: menarik diri
4). Gangguan konsep diri: HDR
5). Intoleransi aktivitas
6). Difisit perawatan diri
f.Diagnosa Keperawatan
1). perubahan persepsi sensori: halusinasi
2). Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3). isolasi sosial: menarik diri
4). Gangguan konsep diri: HDR
5). Defisit perawatan diri

g.Intervensi Keperawatan
diagnosa: perubahan persepsi sensori halusinasi: pendengaran
Tujuan umum:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 minggu perubahan persepsi sensori:
halusinasi teratasi.
Tujuan khusus:
intervensi
1). Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan komunikasi teraupetik
yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verabal. Perkenalkan nama
perawat, tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disenangi klien, buat kontrak
dengan jelas tujukan sikap jujur dengan menepati janji setiap kali interaksi.
2). Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
3). Observasi tingkah laku klien dan halusinasinya( halusinasi pendengaran ),
4). Diskuaikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadinya halusinasi
5). Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut
6). Diskusikan tentang dampak yang akan dialami bila klien menikmati halusinasinya
7). Identifikas dengan klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi

- klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi

Intervensi
1). Diskusikan cara yang digunakan klien

-klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasinya:

1). Diskkusikan cara baru mengontrol halusinasi

-klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya

1). Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan dilatih untuk mencobanya

-klien mengikuti terapi aktivitas kelompok

1). Beri kesempatan klien untuk memilih cara mengontrol halusinasi
2). Pantau pelaksanaan cara yang dipilih jika berhasil beri pujian
3). Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas kelompok
4). Buat kontrak yang jelas untuk pertamuan( waktu, tempat, dan topik)

-Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda gejala, prosos terjadinya halusinasi dan
tindakan untuk mengendalikan halusinasi
1). Diskusikan dengan keluarga
2). Diskusikan klien tentang manfaat dan erugian jika tidak minum obat , nama, warna,
dosis, cara, efek, terapi dan efek samping pengobatan

-klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar

1). Pantau kllien saat minum obat
 -klien dapat menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan
dokter
1). Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar
2). Diskusikan akibat berhenti minum obot tanpa konsultasi
3). Anjurkan klien untuk konsultasi dengan dokter jika ingin berhenti minum obat