BAB IV

TINJAUAN KASUS

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY R

GIIIPIAI UK 40 MINGGU 1 HARI DENGAN PRE EKLAMSIA DI RUANG
KEBIDANAN RSU DEWI SARTIKA

No. Register :

Masuk RS tanggal/jam : 27 09 2016, JAM 11.00 WITA

Dirawat di ruang : Kebidanan

Diagnose : Pre Eklamsia Ringan

Nama Pengkaji : Rahniyati

A. PENGKAJIAN DATA
1. Identitas Ibu/Suami

Nama : Ny R / Tn R

Umur : 40 tahun/ 39 tahun

Agama : Islam / Islam

Suku/Bangsa : Bugis/Ambon

Pendidikan : SMP/SMA

Pekerjaan : IRT/Wiraswasta

Alamat : BTN Griya Sarinda

Lama Menikah : 5 tahun

2. Data Subyektif
2.1. Alasan datang/dirawat
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2.2. Keluhan Utama
Ibu mengeluh merasa pusing, bengkak pada tangan dan wajah dan kaki
2.3. Riwayat Menstruasi

41
 Menarce : 14 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 5-6 hari Keluhan : Tidak ada

2.4. Riwayat Obstetrik :

Hamil Persalinan Nifas

Ke- Thn UK Jenis Peno Kom JK BB Lak Kompli
persali long plikasi La ta kasi
nan hir si
1 2012 28 Abortus Bidan Pre- - - - -
Ming Eklamsi
gu a
2 2013 38 Aterm Bidan - P 2800 + -
ming gra
gu m
3 Kehamilan sekarang

2.5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Ibu mengatakan tiddak pernah ber - KB
2.6. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 15 12 2015 TP : 22 09 2016
Imunisasi TT : Lengkap
2.7. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari) :
Ibu mengatakan merasakan gerakan janin 11 kali dalam sehari
2.8. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan

menahun) :
Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular

(Hepatitis, TBC, HIV/AIDS), menurun (DM, Asma, Hipertensi),

menahun (Jantung, Ginjal)

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan

menahun) :
Ibu mengatakan keluarga tidak penah/sedang menderita menular

(Hepatitis, TBC, HIV/AIDS), menurun (DM, Asma, Hipertensi),

menahun (Jantung, Ginjal)

2.9. Riwayat keturunan kembar :
Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturuan kembar
2.10.Riwayat operasi :
Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi apapun
2.11. Riwayat alergi obat :

42
 Ibu mengatakan tidak ada alergi obat apapun
2.12.Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

No Sebelum Hamil Saat hamil

1 Nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : 3 x/hari 4 kali
b. Jenis : nasi, sayur, lauk Nasi, sayur lauk
c. Porsi : 1 piring 1 piring
d. Pantangan : tidak ada Tidak ada
e. Keluhan : tidak ada Tidak ada
1.2. Minum
a. Frekuensi : 8 x/hari 9 x/hari
b. Jenis : air putih, teh Air putih, teh
c. Porsi : 1 gelas 1 gelas
d. Pantangan : tidak ada Tidak ada
e. Keluhan : tidak ada Tidak ada

2 Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : 1 x/hari 1 x/hari
b. warna : kuning kecoklatan Kunig kecoklatan
c. konsistensi : lembek Lembek
d. Keluhan : tidak ada Tidak ada
2.2. BAK
a. Frekuensi : 6 x/hari 7 x/hari
b. Warna : kuning jernih Kunig jernih
c. konsistensi : cair Cair
d. Keluhan : tidak ada Tidak ada

3 Istirahat
3.1. Tidur siang
a. Lama : 2 jam /hari 2 jam/hari
b. Keluhan : tidak ada Tidak ada
3.2. Tidur malam
a. Lama : 8 jam /hari 2 jam/hari
b. Keluhan : tidak ada Tidak ada

4 Personal hygiene
a. Mandi : 3x/hari 3x/hari
b. Ganti pakaian : 3x/hari 3x/hari
c. Gosok gigi : 4x/hari 4x/hari
d. Keramas : 3x/minggu 3x/minggu

5 Pola seksualitas
a. Frekuensi : 2x/minggu 1x/minggu
b. Keluhan : tidak ada

43
 Tidak ada

2.13.Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olahraga)

Ibu mengatakan aktivitas sehari-harinya melakukan pekerjaan rumah

tangga seperti memasak, menyapu, mengepel dan mencuci.

2.14.Kebiasaan yang menganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman

beralkohol) :
Ibu mengatakan dirinya tiada kebiasaan yang mengganggu kesehatan

seperti merokok, minum jamu, dan minum beralkohol.

3. Data Obyektif
3.1. Pemeriksaan Umum
3.1.1. Keadaan umum : Kurang baik
3.1.2. Kesadaran : Composmentis
3.1.3. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 140/100 mmHg Nadi : 82x/menit

Pernapasan : 20x/menit Suhu : 370 C

3.1.4. BB sebelum : 55 KB
3.1.5. BB sekarang : 59 KB
3.1.6. TB : 160 kg
3.2. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
3.2.1. Kepala : Mesochepal, tidak nyeri tekan, tidak ada benjolan/masa, kulit

kepala bersih.
3.2.2. Wajah : Simetris, ada cloasma gravidarum, ada oedema, tiada ada

bekas luka.
3.2.3. Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih
3.2.4. Hidung : Simetris, tiada ada polip
3.2.5. Mulut : Bibir tampak, lembab, tidak ada karies pada gigi
3.2.6. Telinga : Simetris, bersih, ada gendang telinga, pendengaran baik
3.2.7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran

tidak ada pemebesaran kelenjar vena jugularis.

3.2.8. Payudara : Simetris, putting susu menonjol, areola hiperpigmentasi,

kolostrum belum keluar.

44
 3.2.9. Abdomen : Ada pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan,

ada linea alba, ada oedema, tidak ada luka bekas operasi.
3.2.9.1. Palpasi

a. Leopold I : Pada fundus ibu teraba bulat, lunak, tidak melenting

(bokong)

b. Leopold II : Pada sisi kanan perut ibu teraba bagian memanjang, ada

tahanan, keras (punggung), sisi perut ibu teraba bagian kecil-kecil

(ekstremitas).

c. Leopold III : Pada atas sismpisis ibu teraba bagian bulat, keras,

melenting (kepala)

d. Leopold IV : Pada atas simpisis ibu teraba kedua tangan tidak bertemu

(divergen) kepala sudah masuk panggul.

3.2.9.2. Auskultasi Djj : 135x/menit

3.2.10. Ekstremitas
3.2.10.1. Ekstremitas Atas : Simetris, ada oedema
3.2.10.2. Ekstremitas bawah : Simetris, ada oedema, reflek patella++
3.2.11. Genetalia luar : Bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak oedema,

tidak varises.
3.2.12. Anus : Tidak hemoroid
3.2.13. Pemeriksaan panggul : tidak dilakukan
3.3. Pemeriksaan protein urin +1

B. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa
DX: Ny R GIIIPIAI, UK 40 minggu 6 hari, janin tunggal, janin hidup, intra

uteri, presentasi kepala, puka, kepala sudah masuk pintu atas panggul, keadaan

ibu dan janin baik, dengan pre-eklamsia ringan.

1. GIIIPIAI
Dasar :
DS :
1. Ibu memberitahukan kahamilan yang ke 3 kalinya

45
 2. Ibu pernah melahirkan 1 kali
3. Ibu pernah keguguran 1 kali
DO :
1. Tonus otot perut tidak tegang
2. Tampak striae albicans
3. Tampak linea alba
Analisa dan interpretasi
a. Ibu memberitahukan kehamilannya yang ke 3 kalinya dan pada

pemeriksaaan terlihat tonus otot perut tidak tegang.

b. Adanya striae albicans dan linea alba sebagai akibat tingginya MSH

(melanophore stimulating hormon) yang dihasilkan oleh kelenjar

hipofisis lobus anterior dengan adanya peregangan/pembesaran pada

jaringan yang menimbulkan perdarahan kapiler halus di bawah kulit

yang menyebabkan warna biru, peregangan ini dapat sembuh dan

meninggalkan bekas seperti parut yang warnanya putih di sebut striae

albicans (Winkjosastro, 2010).

2. Umur kehamilan 40 Minggu 6 Hari
Dasar :
DS : HPHT : 15 12 2015
DO : Tanggal kunjungan : 27 09 - 2016
Analisis dan interpretasi
Dari HPHT tanggal 15 12 2015 sampai dengan tangal 27 09 2016

menunjukkan umum kehamilan 40 minggu 6 hari

3. Kehamilan Intra Uteri
Dasar :
DS :
1. Sejak amenorea ibu tidak merasakan nyeri tekanan pada abdomen
2. Ibu merasa pergerakan janin sejak usia kehamilan 20 minggu sampai

sekarang.
DO : tidak ada nyeri tekan pada pemeriksaan abdomen
Analisis dan interpretasi
Ibu memberitahukan tidak pernah merasa nyeri hebat selama

kehamilannya dan pada saat palpasi abdomen ibu tidak merasa nyeri, ini

menandakan bahwa kehamilan ibu merupakan kehamilan intra uteri.

4. Janin tunggal

46
 Dasar :
DS : Ibu merasakan pergerakan janin pada satu sisi
DO :
1. DJJ terdengar di sekitar pusat 135x/menit,kuat dan teratur.
2. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisis dan interpretasi
Pada saat palpasi hanya teraba satu sisi bagian keras, bulat, meeting satu

punggung dan bagian-bagian kecil menandakan janin tunggal. Djj hanya

terdengar satu arah. (Winkjosastro, 2010)

5. Janin hidup
Dasar :
DS : Ibu merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu

sampai sekarang.
DO : Auskultasi DJJ (+) 135x/menit,kuat dan teratur.
Analisa dan interpretasi
Ibu merasakan pergerakan janinnya dan Djj terdengar dan teratur sebanyak

135x/menit disekitar pusat, dengan ibu menandakan bahwa janin hidup

(Winkjosastro, 2010)
6. Punggung Kanan
Dasar :
DS : Ibu mengataan janinnya bergerak kuat terutama pada daerah perut

bagian kiri
DO : Pada palpasi abdomen Leopold II, punggung janin teraba disebelah

kanan perut ibu dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri ibu.
Analisis dan Interpretasi
Pada Leopold II, teraba bagian yang datar, keras, seperti papan disebelah

kanan abdomen ibu yang menandakan punggung kanan dan sebelah kiri

abdomen ibu teraba bagian-bagian kecil janin.

7. Presentase Kepala
Dasar :
DS : -
DO : Pada Leopold III terdapat presentase kepala
Analisis dan interpretasi
Pada Leopold III, teraba bagian yang keras, bundar, melenting yaitu

kepala. Hal ini menunjukkan presentase kepala (Ilmu Kebidanan, 2010)

8. Bagian terendah janin sudah masuk PAP (divergen)

47
 Dasar :
DS : -
DO : Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP
Analisa dan interpretasi
Pada Leopold IV bagian terendah janin sudah masuk PAP, karena kedua

tangan tidak bertemu (divergen), itu menandakan bagian janin sudah

masuk dalam pintu atas panggul. (Obstetri, 2013)

9. Keadaan umum ibu
Dasar

DS : Ibu megatakan sering pusing, susah tidur dan keluhan ini dirasakan

sejak 1 minggu yang lalu

DO :
a. Tekanan Darah : 140/100 mmHg
b. Nadi : 80 x/m
c. Suhu : 370 C
d. Pernafasan : 20 x/m
e. Kesadaran composmentis
f. Keadaan umum lemah
g. Ekstremitas bawah tampak aadanya oedema
Aanalisis dan interpretasi
Tanda-tanda vital dan keadaan umum dapat menunjukkan kondisi pasien

apakah baik atau tidak (Prawirohardjo, 2010).

10. Keadaan janin baik
Dasar

DS : Ibu merasakan pergerakan janin sebelah kiri perut ibu

DO : DJJ terdengar jelass dan teratur dengan frekuensi 135 x/menit, kuat

dan teratur.
Analisis dan interpretasi
DJJ (+) dan ibu merasakan pergerkan janin yang menandakan bahwa janin

dalam keadaan baik (Prawirohardjo, 2010)

11. Masalah Pre-Eklamsia Ringan
Data Dasar
DS :
1. Ibu merasa bengkak pada wajah, tangan dan kaki sejak 1 minggu yang

lalu
2. Ibu merasa sering pusing
DO :

48
 1. Pada pemeriksaan fisik terdapat oedema pada wajah, tangan, dan kaki.
2. TD : 140/100 mmHg
3. Nadi : 80x/menit
4. Suhu : 370 C
5. RR : 20x/menit
6. Lab : protein urine (+), HB 11,8%
Analisa dan interpretasi
Kenaikan tekanan darah sistolik pada angka 30 mmHg atau lebih.

Kenaikan tekanan darah sistolik pada angka 15 mmHg atau hasil

pemeriksaan sebesar 140/100 mmHg dua kali dengan jarak 6 jam

(Prawiroharjo, 2010).
C. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Potensial akan terjadi pre eklamsia berat dan eklampsia
Data dasar :
DS :
1. Ibu merasakan bengkak pada wajah, tangan dan kaki sejak 1 minggu yang

lalu
2. Ibu merasa sering pusing
DO :
1. Pada pemeriksaan fisik terdapat oedema pada wajah, tangan, dan kaki.
2. TD : 140/100 mmHg
3. Nadi : 80x/menit
4. Suhu : 370 C
5. RR : 20x/menit
6. Lab : protein urine (+), HB 11,8%
Analisa dan interpretasi
Kenaikan tekanan darah sistolik pada angka 30 mmHg atau lebih. Kenaikan

tekanan darah sistolik pada angka 15 mmHg atau hasil pemeriksaan sebesar

140/100 mmHg dua kali dengan jarak 6 jam (Prawiroharjo, 2010)

D. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi vitamin C 1 x 1, tablet Fe

1 x 1, Kalk 1 x1.
E. PERENCANAAN TINDAKAN
1. Tujuan : Keadaan ibu dan janin sehat tanpa adanya komplikasi lanjut

hingga persalinan nanti.

2. Kriteria keberhasilan :
4. KU : Baik
5. TD : (100/60 130/90) mmHg

49
 6. Suhu : (36,5 37,5)0 C
7. Nadi : (80 -90)x/menit
8. RR : (16-20)x/menit
9. DJJ : (120-160)x/menit
3. Intervensi :
Tanggal : 27 09 2016 Jam 11.00 WITA
3.1. Jalin komunikasi terapeutik
Rasional : Komunikasi terapeutik dapat membuat klien menjadi nyaman

dengan tindakan yang akan diberikan

3.2. Jelaskan kondisi saat ini yang dialami klien
Rasional : Penjelasan yang tepat akan membuat klien dan kluarganya

menjadi lebih tenang.

3.3. Beritahu ibu tentang diet makanan yang baik
Rasional : Dengan diet makanan yang baik bisa meningkatkan stamina

tubuh juga dapat mengurangi tekanan darah yang tinggi.

3.4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
Rasional : Dengan pemberian terapi yang tepat dapat menjaga

kesehatan kehamilan ibu juga janin

3.5. Ingatkan ibu untuk meminum vitamin yang telah di berikan secara

teratur
Rasional : Ibu akan selalu ingat untuk selalu meminum terapi yang di

berikan secara teratur sesuai aturan.

3.6. Beritahu ibu untuk tidur dengan posisi kaki lebih tinggi dari pada kepala
Rasional : Selain dapat mengurangi bengkak pada kaki juga dapat

memperlancar peredaran darah dalam tubuh.

3.7. Dokumentasikan setiap asuhan yang di berikan
Rasional : Dokumentasi sangat penting dalam asuhan kebidanan guna

sebagai bukti fisik bahwa telah di berikan asuhan kebidanan.

F. IMPLEMENTASI
Tanggal 27-09-2016 Jam 11.30 WITA
10. Menjalin komonikasi terapeutik dengan klien dengan berbicara

menggunakan bahasa yang di mengerti oleh ibu, menggunakan

pertanyaan terbuka sehingga apa yang di alami oleh ibu dapat di ketahui

oleh petugas.

50
 11. Menjelaskan kondisi saat ini yang di alami klien bahwa ibu saat ini

mendapatkan pengawasan yang intensif karena kehamilanya saat ini

termasuk kehamilan yang beresiko karena usia ibu yang sudah melewati

batas kategori usia yang aman untuk kehamilan yaitu >35 tahun, pernah

gagal hamil atau keguguran pada kehamilan terdahulu, juga ibu

mengalami PER yaitu adanya tekanan darah tinggi, bekak pada kaki juga

terdapat protein pada air kencing ibu. Namun ibu tidak khawatir dengan

pemeriksaan kehamilannya secara teratur dapat menghindarkan dari

keadaan yang tidak diinginkan seperti berlanjut pada pre eklamsia berat

atau eklamsia.
12. Memberitahu ibu untuk diet makanan rendah garam, hindari makanan

yang berlemak, sayuran yang dapat meningkatkan tekanan seperti bayam,

daun singkong dan daun pepaya. Lebih baik perbanyak sayuran lainya

yang berserat dan bervitamin tinggi seperti wortel, kacang-kacangan, dll.

Juga buah-buahan dan perbanyak minum air putih.

13. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi berupa vitamin C

11, tablet Fe 11, Kalk 11.

14. Mengingatkan ibu untuk teratur mengkonsumsi multi vitamin yang telah

di berikan oleh dokter.

15. Memberitahu ibu untuk tidur dengan posisi kaki lebih tinggi dari pada

kepala agar selain dapat mengurangi bengkak pada kaki juga dapat

memperlanscar peredaran darah dalam tubuh.

16. Mendokumentasikan setiap asuhan yang di berikan.
G. EVALUASI
Tanggal: 27-09-2016 Jam 12.00 wita
1. Ibu bersedia di lakukan pemeriksaan
2. Ibu mengerti tentang kondisi kehamilan saat ini dan berkata akan menjaga

kehamilanya agar ibu dan janin sehat hingga persalinan nanti

51
3. Ibu bersedia melakukan anjuran yang di berikan
4. Ibu diberi vitamin C 11, tablet Fe 11, Kalk 11.
5. Ibu bersedia meminum obat yang diberikan
6. Ibu mau dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan
7. Semua asuhan yang diberikan telah di dokumentasikan dalam rekam

medik pasien.

52
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL
PADA IBU HAMIL NY R GIIIPIAI UK 40 MINGGU 1 HARI DENGAN
PRE EKLAMSIA DI RUANG KEBIDANAN
RSU DEWI SARTIKA
( S OAP)

Tanggal 27-09-2016
DATA PERKEMBANGAN SOAP
Tanggal 27-09-2016 , jam : 12. 36 wita
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu memberitahukan kehamilan yang ke-3 kalinya
2. Ibu pernah melahirkan 1 kali
3. Ibu pernah keguguran 1 kali
4. Ibu mengatakan HPHT tanggal: 15-12-2016
5. Sejak amenorea ibu tidak merasakan nyeri tekanan pada abdomen
6. Ibu mersa pergerakan janin sejak kehamilan 20 minggu sampai sekarang
7. Ibu merasakan pergerakan janin pada satu sisi
8. Ibu merasa bengkak pada kaki sejak satu minggu yang lalu
9. Ibu merasa sering pusing
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum : Kurang baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda vital
TD : 140/100 mmHg Nadi : 82 /menit
RR : 20 /menit suhu : 370C
4. BB : 59 kg
5. TB : 160 cm
6. TP : 22-09-2016
7. Pada pemeriksaan fisik terdapat oedema pada wajah, tangan, dan kaki.
8. Pemeriksaan lab : Protein urine (-), Hb 11,8%
9. Abdomen : Ada pembesaran, ada linea alba, ada oedema, tidak ada luka

bekas operasi
10. Palpasi
a. Leopold I : Pada fundus ibu teraba bagian bulat,lunak, tidak melenting

(bokong)
b. Leopold II : Pada sisi kanan perut ibu teraba bagian memanjang, ada

tahanan, keras (punggung), sisi kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil

(ekstremitas)
c. Leopold III : Pada atas simpisis ibu teraba bagian bulat, keras,

melenting (kepala)

53
 d. Leopold IV : Pada atas simpisis ibu kedua tidak bertemu (divergen),

kepala sudah masuk panggul

11. Auskultasi : Djj : 145 /menit
C. ASSESMENT (A)
Ny R GIII P1 A1, UK 40 minggu 6 hari, janin tunggal, janin hidup, intra uteri,

presentasi kepala, puka, kepala sudah masuk pintu atas panggul, keadan ibu

dan janin baik, dengan pre-eklampsia ringan.

D. PLANNING (P)
1. Menjalin komunikasi terapiutik dengan klien dengan berbicara

menggunakan bahasa yang di mengerti oleh ibu, menggunakan pertanyaan

terbuka sehingga apa yang dialami oleh ibu dapat diketahui oleh petugas.
2. Menjelaskan kondisi saat ini yang dialami klien bahwa ibu saat ini perlu

mendapatkan pengawasan yang intensif karena kehamilannya saat ini

termasuk kehamilan yang beresiko karena usia ibu yang sudah melewati

batas kategori usia yang aman untuk yaitu >35 tahun, pernah gagal hamil

atau ke guguran pada kehamilan terdahulu,juga ibu mengalami PER yaitu

adanya tekanan darah tinggi, bengkak pada kaki juga terdapat protein pada

air kencing ibu. Namun ibu tidak perlu khawatir karena dengan

memeriksakan kehamilannya secara teratur dapat menghindarkan dari

kaeadaan yang tidak diinginkan seperti berlanjut pada pre eklampsia berat

atau eklampsia.
3. Memberitahu ibu untuk diet makanan rendah garam, hindari makanan

yang berlemak, sayuran yang dapat meningkatkan tekenan darah seperti

bayam, daun singkong, daun papaya,. Lebih baik perbanyak sayuran

lainya yang berserat dan bervitamin tinggi seperti wortel, kacang-

kacangan, dll. Juga buah-buahan dan perbanyak minum air putih.

54
 4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi berupa vitamin C

11,tablet fe 11, kalk 11

5. Mengingatkan ibu untuk teratur mengkonsumsi multivitamin yang telah

diberikan oleh dokter.

6. Membertahu ibu untuk tidur dengan posisi kaki lebih tinggi dari pada

kepala agar selain dapat mengurangi bengkak pada kaki juga dapat

memperlancar peredaran darah dalam tubuh

7. Mendokumentasikan setiap asuhan yang di berikan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL

PADA IBU HAMIL NY R GIIIPIAI UK 40 MINGGU 6 HARI DENGAN
PRE EKLAMSIA DI RUANG KEBIDANAN
RSU DEWI SARTIKA
( S OAP)

Tanggal 28-09-2016
DATA PERKEMBANGAN HARI KE-2
Tanggal 28-09-2016 jam : 11.50 wita
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu masih merasakan pergerakan janin dengan baik
2. Ibu merasa masih bengkak pada kaki namun sudah mulai berkurang.
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis

55
 Tanda vital
TD : 130/90 mmHg Nadi : 86 /menit
RR : 22 /menit suhu : 36,70C
3. BB : 59 kg
4. TB :160 cm
5. TP: 22-09-2016
6. Pada pemeriksaan fisik terdapat oedema pada wajah, tangan, dan kaki.
7. Pemeriksaan lab : Protein urine (-), Hb 11,8%.
8. Abdomen : Ada pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan,ada

linea alba, ada oedema, tidak ada luka bekas operasi

9. Palpasi
a. Leopold I : Pada fundus ibu teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting

(bokong).
b. Leopold II : Pada sisi kanan perut ibu teraba bagian memanjang, ada

tahanan, keras (punggung), sisi kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil

(ekstremitas)
c. Leopold III : Pada simpisis ibu teraba bagian bulat, keras, melenting

(kepala)
d. Leopold IV : Pada atas simpisis ibu kedua tangan bertemu (divergen),

kepala sudah masuk pintu atas panggul.

10. Auskultasi : Djj: 150/menit,kuat dan teratur
C. ASSESMENT (A)
Ny R GIII P1 A1, UK 40 minggu 6 hari, janin tunggal, janin hidup, intra uteri,

presentasi kepala, puka, kepala sudah masuk pintu atas panggul, keadan ibu

dan janin baik, dengan pre-eklampsia ringan.

D. PLANNING (P)
1. Menjelaskan pada ibu tentang pemeriksaan yang dilakukan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital, dengan hasil :
TD : 130/90 mmHg Nadi : 86/menit
RR : 22/menit Suhu : 36,7 0C
3. Memeriksa protein urine ibu dengan hasil : (-)
4. Memberitahu ibu kembali untuk tetap diet makanan rendah garam, hindari

makanan yang berlemak, sayuran yang dapat meningkatkan takanan darah

seperti bayam, daun singkong, daun pepaya. Lebih baik perbanyak sayuran

56
 lainnya yang berserat dan bervitamin tinggi seperti wortel, kacang-

kacangan, dll. Juga buah-buahan dan perbanyak minum air putih.

5. Mengingatkan kembali pada ibu untuk teratur mengkonsumsi multivitamin

yang telah diberikan oleh dokter.

6. Memberitahu ibu untuk tetap sering tidur dengan posisi kaki lebih tinggi

dari pada kepala agar selain dapat mengurangi bengkak pada kaki juga

dapat memperlancar peredaran darah dalam tubuh.

7. Mendokumentasikan setiap asuhan yang diberikan.

57