Asuhan keperawatan pada klien

dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

BAB I
KONSEP DASAR MEDIS

A. Pengertian
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi
(Moenajat, 2001).

B. Etiologi
Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melalui
konduksi atau radiasi elektromagnitik.
Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu :
1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena
adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan
keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.
2. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan
jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan
penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.
Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut
hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

C. Patofisologi
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga
air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema
yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock
(shock Hipovolemik) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi
sistemik tubuh terhadap kondisi ini adalah :

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 1
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

1. Respon kardiovaskuiler
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran
kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan
yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah,
penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.
2. Respon Renalis
Dengan menurunnya volume intravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR
menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal
3. Respon Gastro Intestinal
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas
gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan
neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT
mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.
4. Respon Imonologi
Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme
yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan
mikroorganisme masuk kedalam luka.

D. Klasifikasi luka bakar

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan
perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan
keseriusan luka, yakni :
1. Berdasarkan penyebab
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Laka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 2
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

2. Berdasarkan kedalaman luka bakar

a. Luka bakar derajat I
Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
Kulit kering, hiperemi berupa eritema
Tidak dijumpai bulae
Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
b. Luka bakar derajat II
Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi disertai proses eksudasi.
Dijumpai bulae.
Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas
kulit normal.
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
c. Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea mengalami kerusakan.
Tidak dijumpai bullae.

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 3
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya
lebih rendah dibanding kulit sekitar.
Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai
eskar.
Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung
saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan
dari dasar luka.

Klasifikasi luka bakar menurut kedalaman

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga
kategori, yaitu:
a. Luka bakar mayor
Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari
20% pada anak-anak.
Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan
derajat dan luasnya luka.
Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 4
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

b. Luka bakar moderat

Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada
anak-anak.
Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan
perineum.
c. Luka bakar minor
Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan
Griglak (1992) adalah :
Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang
dari 10 % pada anak-anak.
Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
Luka tidak sirkumfer.
Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

E. Ukuran luas luka bakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa
metode yaitu :
1. Rule of nine
Kepala dan leher : 9%
Dada depan dan belakang : 18%
Abdomen depan dan belakang : 18%
Tangan kanan dan kiri : 18%
Paha kanan dan kiri : 18%
Kaki kanan dan kiri : 18%
Genital : 1%
2. Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram
Lund dan Browder sebagai berikut :

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 5
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

Usia (Tahun)
Lokasi
0-1 1-4 4-9 10-15 Dewasa
Kepala 19 17 13 10 7
Leher 2 2 2 2 2
Dada & Perut 13 13 13 13 13
Punggung 13 13 13 13 13
Pantat kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Pantat kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genetalia 1 1 1 1 1
Lengan atas kanan 4 4 4 4 4
Lengan atas kiri 4 4 4 4 4
Lengan Bawah kanan 3 3 3 3 3
Lengan Bawah kiri 3 3 3 3 3
Tangan kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Tangan kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Paha kanan 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Paha kiri 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Tungkai bawah kanan 5 5 5,5 6 7
Tungkai bawah kiri 5 5 5,5 6 7
Kaki kanan 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Kaki kiri 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

F. Komplikasi Lanjut Luka Bakar

Hypertropi jaringan.
Kontraktur.

G. Penatalaksanaan
1. Penanggulangan terhadap shock
2. mengatasi gangguan keseimbangan cairan
Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah
dimodifikasi yaitu :
24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 4 cc/kg BB/% LB.
a. bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam
kecelakaan).
b. bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.
24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 6
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 0,5 cc/kg/%).

3. Mengatasi gangguan pernafasan
4. Mengataasi infeksi
5. Eksisi eskhar dan skin graft.
6. Pemberian nutrisi
7. Rahabilitasi
8. Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Diagnosa medis
2. pemeriksaan dignostik
laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum,
Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah
(bila diperlukan), dan lain lain.
Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.

EKG
CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar
lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.
Dan lain-lain.

BAB II

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 7
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Adapun pengkajian data dasar pada kasus ini adalah :
1. Aktivitas/istirahat
Tanda : Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
2. Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), Penurunan nadi perifer, pembentukan edema jaringan
3. Integritas Ego
Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah
4. Eliminasi
Tanda : Urine menurun/tidak ada selama darurat, penurunan bising usus/tidak ada
5. Makanan/cairan
Tanda : Edema jaringan umum, Anoreksia, mual/muntah
6. Nerosensori
Gejala : Area bebas, kesemutan
Tanda : Perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang (syok listrik),
Paralisis (cedera listrik pada aliran syaraf)
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Berbagai nyeri
8. Pernafasan
Tanda : Serak, batuk mengi, jalan nafas stidor/mengi, bunyi nafas stidor (edema
lari ngeal), sekret jalan nafas dalam
9. Keamanan
Tanda : Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat dengan pengisian
kepiler lambat

B. Diagnosa Keperawatan

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 8
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

Pada kasus ini ada beberapa kemungkinan diagnosa yang akan muncul
diantaranya adalah :
1. Gangguan pertukaran gas b/d kerusakan jalan nafas
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d pengeluaran cairan yang
berlebihan
3. Nyeri b/d kerusakan kulit
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan metabolik (BMR)
5. Gangguan mobilisasi b/d kerusakan jaringa dan kontraktur
6. Ansietas b/d Hospitalisasi
7. Gangguan body image b/d perubahan penampilan fisik
8. Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka
bakar b/d kurang terpajannya informasi
9. Resti infeksi b/d kerusakan integritas kulit

C. Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi
1 Gangguan pertukaran gas Oksigenasi jaringan kaji tanda-tanda
b/d kerusakan jalan nafas adekuat dengan KH : distress nafas, bunyi,
Tidak ada tanda-tanda frekuensi, irama,
sianosis kedalaman nafas.
Frekuensi nafas 12 - 24 monitor tanda-tanda
x/mnt hypoxia(agitsi,takhip
SP O2 > 95 nea, stupor,sianosis)
monitor hasil
laboratorium, AGD,
kadar
oksihemoglobin, hasil
oximetri nadi,
Kolaborasi dengan
tim medis untuk
pemasangan

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 9
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

endotracheal tube
atau tracheostomi
tube bila diperlukan.
kola bolarasi dengan
tim medis untuk
pemasangan
ventilator bila
diperlukan.
kolaborasi dengan tim
medis untuik
pemberian inhalasi
terapi bila diperlukan
2 Gangguan keseimbangan Pemulihan cairan optimal Berikan banyak
cairan dan elektrolit b/d dan keseimbangan minum kalau kondisi
pengeluaran cairan yang elektrolit serta perfusi lambung
berlebihan organ vital tercapai dengan memungkinkan baik
KH : secara langsung
BP 100-140/60 90 maupun melalui NGT
mmHg Monitor dan catat
Produksi urine >30 intake, output (urine
ml/jam (minimal 1 0,5 1 cc/kg.bb/jam)
ml/kg BB/jam) Beri cairan infus yang
Ht 37-43 % mengandung
Turgor elastis elektrolit (pada 24
Mucosa lembab jam ke I), sesuai
Akral hangat dengan rumus
Rasa haus tidak ada formula yang dipakai
Monitor vital sign
Monitor kadar Hb,
Ht, elektrolit, minimal
setiap 12 jam.

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 10
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

3 Nyeri b/d kerusakan kulit Nyeri berkurang dengan Kaji rasa nyeri
KH : Atur posisi tidur
Skala 1-2 senyaman mungkin
Expresi wajah tenang Anjurkan klien untuk
Nadi 60-100 x/mnt teknik rileksasi
Klien tidak gelisah Lakukan prosedur
pencucian luka
dengan hati-hati
Anjurkan klien untuk
mengekspresikan rasa
nyeri yang dirasakan
Beri tahu klien
tentang penyebab rasa
sakit pada luka bakar
Kolaborasi dengan
tinm medis untuik
pemberian analgetik
4 Nutrisi kurang dari Intake nutrisi adekuat kaji sejauh mana
kebutuhan tubuh b/d dengan mempertahankan kurangnya nutrisi
peningkatan metabolik 85-90% BB lakukan penimbangan
(BMR) Dengan KH : berat badan klien
Intake kalori 1600 setiap hari (bila
-2000 kkal mungkin)
Intake protein +- 40 gr pertahankan
/hari keseimbangan intake
Makanan yang dan output
disajikan habis jelaskan kepada klien
dimakan tentang pentingnya
nutrisi sebagai
penghasil kalori yang
sangat dibutuhkan

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 11
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

tubuh dalam kondisi

luka bakar.
Kolaborasi dengan
tim medis untuk
pemberian nutrisi
parenteral
Kolaborsi dengan tim
ahli gizi untuk
pemberian nutrisi
yang adekuat
5 Gangguan mobilisasi b/d Mobilitas fisik optimal Kaji kemampuan
keruskan jaringan dan dengan KH: ROM (Range Of
kontraktur Pasien mampu Motion)
melakukan ROM aktif Ajarkan dan anjurkan
Tidak ada tanda-tanda klien untuk berlatih
kontraktur daerah menggerakan
luka bakar persendian pada
Kebutuhan sehari-hari eksteremitas secara
terpenuhi bertahap.
Beri support mental
Kolaborasi dengan
tim fisioterapi
6 Ansietas b/d hospitalisasi Rasa cemas/takut hilang Kaji sejauh mana
dan klien dapat beradaptasi rasa/takut klien
dengan KH : Beri kesempatan klien
Klien terlihat tenang untuk
Pasien mengerti mengungkapkan
tentang prosedur perasaannya
perawatan luka bakar Beri tahu klien
tentang prosedur
perawatan luka bakar

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 12
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

Jelaskan pada klien

mengapa perlu
dilakukan perawatan
dengan prosedur
isolasi
Beritahu keadaan
lokasi tempat klien
rawat
7 Gangguan body image b/d Gangguan body image Kaji sejauh mana ras
perubahan penampilan fisik teratasi dengan KH : khawatir klien tentang
Daerah luka bakar akibat luka bakar
dalam perbaikan Beri kesempatan klien
Pasien dapat untuk
menerima kondisinya mengungkapkan
Pasien tenang perasaannya
Lakukan prosedur
perawatan yang tepat
sehingga tidak terjadi
komlikasi berupa
cacat fisik
Beri support mental
dan ajak keluarga
dalam memberikan
support
8 Kurang pengetahuan Klien mengetahui tentang Kaji sejauh mana
tentang kondisi luka bakar, kondisi luka bakar, pengetahuan klien
prognosis dan perawatan prognosis dan perawatan tentang kondisi,
luka bakar b/d kurang luka bakar dengan KH : prognosis dan
terpajannya informasi Klien terlihat tenang harapan masa depan
Klien mengerti tentang Diskusikan harapan
kondisinya klien untuk kembali
kerumah, bekerja dan

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 13
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

kembali melakukan
aktifitras secara
normal
Anjurkan klien untuk
menentukan program
latihan dan waktu
untuk istirahat
Beri kesempatan pada
klien untuk bertanya
mengenai hal-hal
yang tidak
diketahuinya.
9 Resti infeksi b/d kerusakan Infeksi tidak terjadi Kaji sejauh mana
integritas kulit dengan KH : pengetahuan klien
Suhu 36 37 C tentang kondisi,
TD 100-140/60 90 prognosis dan
mmHg harapan masa depan
Leukosit 5000 Diskusikan harapan
-10.000.ul klien untuk kembali
Tidak ada kemerahan, kerumah, bekerja dan
pembengkakan, dan kembali melakukan
kelainan fungsi aktifitras secara
normal
Anjurkan klien untuk
menentukan program
latihan dan waktu
untuk istirahat
Beri kesempatan pada
klien untuk bertanya
mengenai hal-hal
yang tidak

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 14
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

diketahuinya.

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 15
 Asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan muskuluskeletal (luka bakar)

Klp 8: Abd Wahab, Sukmayani watari, Heribertus wansi

yanifi, Ermelinda no purnama 16