Tempat Foto,

belakang Foto beri

nama, alamat.
(foto di streples)

Nama (PLD/PD/TAPMD/TAPP/sesuai kode jabatan)

1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.

Nama Lengkap

2.

Tempat/Tgllahir

3.

a. Alamat sesuai KTP

b. Alamat Tinggal

c. Nomor Tlp Rumah

d. Nomor Tlp HP

e. Alamat Email

4.

Keanggotaan dalam
Bidang Profesi

5.

Pendidikan
SLTA/S1/D3
a. SLTA (diisi bila PLD)

b. Perguruan Tinggi

c. Lulus dengan
Strata
d. Jurusan

e. Tahun Lulus

Pelatihan

a. Sebagai Pelatih

6.

(diisi beserta gelar)

(diisi jika domisili berbeda dengan alamt KTP)

(Jika ada maka copy kartu anggota agar dilampirkan)

Strata-1 (S-1) atau Diploma-3 (D-3)

a. (sebutkan

jenis

pelatihan,

waktu

pelaksanaan,

jenis

pelatihan,

waktu

pelaksanaan,

penyelenggara)

b. ..
c. .
b. Sebagai Peserta

a. (sebutkan
penyelenggara)

b. ..
c. .
7.

Pengalaman Kerja*)

(ditulis secara urut dari pengalaman kerja terakhir)

7.1

a. Periode Tahun

(bulan th.... s/d bulan th ..)

b. Nama Perusahaan

Dapat diisi nama lembaga/ instansi/ pengontrak

c. Nama
Proyek/Kegiatan
d. Jabatan

Dapat diisi bidang pekerjaan

Nama (PLD/PD/TAPMD/TAPP/sesuai kode jabatan)

2

e. Lokasi/ alamat
Proyek / tugas
f. Uraian Tugas &
Tanggung jawab

:
:

1) ..(diurai secara jelas dan rinci)

2) ..
3) .
4)

7.2

a. Periode Tahun

(bulan th.... s/d bulan th ..)

b. Nama Perusahaan

Dapat diisi nama lembaga/ instansi/ pengontrak

c. Nama
Proyek/Kegiatan

Dapat diisi bidang pekerjaan

d. Jabatan

e. Lokasi/ alamat
Proyek / tugas
f. Uraian Tugas &
Tanggung jawab

:
:

1) ..(diurai secara jelas dan rinci)

2) ..
3) .
4)

7.3

a. Periode Tahun

(bulan th.... s/d bulan th ..)

b. Nama Perusahaan

Dapat diisi nama lembaga/ instansi/ pengontrak

c. Nama
Proyek/Kegiatan
d. Jabatan

Dapat diisi bidang pekerjaan

e. Lokasi/ alamat
Proyek / tugas
f. Uraian Tugas &
Tanggung jawab

1) ..(diurai secara jelas dan rinci)

2) ..
3) .
4)
Dst

VIII

Kemampuan
Berbahasa

Bahasa

Berbicar Memba
a
ca

Menulis

Indonesia
Inggris
Daerah/Jawa
(diisi dengan baik, cukup, kurang)

Nama (PLD/PD/TAPMD/TAPP/sesuai kode jabatan)

3

IX

Pernyataan
Kebenaran

Saya menyatakan, bahwa pernyataan di

atas adalah benar sesuai kondisi saya yang
sebenarnya. Jika di kemudian hari diketahui
ada data yang tidak sesuai maka saya siap
menanggung segala akibatnya.
...................., tgl/bulan/tahun

Nama Terang
*) Pengalaman dituliskan yang sesuai atau relevan