SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. PKH :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri dari

kepersertaan Program Keluarga Harapan (PKH) Kota Tanjungpinang di mulai
dari saya menandatangani surat pernyataan ini. Adapun alasan saya
mengundurkan diri, karena sudah tidak masuk dalam kriteria PKH atau
bukan merupakan keluarga tidak sangat miskin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan tidak ada menuntut untuk kembali menjadi peserta penerima
bantuan PKH.
 Tanjungpinang, 2019
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Pendamping Kecamatan Peserta PKH Kecamatan
Tanjungpinang Barat Tanjungpinang Barat

(…………………………………) (…………………………………)