SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI DARI KEPESERTAAN PKH

Pada hari senin, tanggal dua puluh delapan bulan Januari tahun dua ribu Sembilan
belas (28/01/2019), yang bertanda tangan dibawah ini :

No Peserta :
Nama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri dari kepesertaan PKH Kab. Tegal
dengan alasan merasa sudah tidak layak dalam kategori PKH.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya
dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Slawi, 28 Januari 2019

Saksi Yang bersangkutan
Pendamping Kec…..

.------------------------ ---------------------------
Mengetahui,
Kepala Desa ….

....................................