A. DATA DIRI
Pash foto
Nama
:
Tempat, Tgl Lahir :
Status
:
Perkawinan
Suku
:
Alamat
:
RT.
Desa/Kel :
Provinsi :
Email
:
RW.
Kec :
Kab/Kota :
Kode Pos :
Contac Person :
B. RIWATA PENDIDIKAN
a) Pendidikan Formal
N
o
Tahun
Intansi Pendidikan
Masuk
Program Studi
Keluar
Fakultas
Berijazah
/Tidak)*
Jurusan
1
2
3
4
5
6
b) Pendidkan Non Formal
N
o
Tahun
Intansi Pendidikan
Masuk
Program Studi
Keluar
Fakultas
Berijazah
/Tidak)*
Jurusan
1
2
3
4
5
6
c) Diklat/Pelatihan/Seminar Yang Pernah Diikuti
Tingkat
N
o
Nama Pelatihan/Dikalt/Seminar
(Local,
Nasional,
Internasiona
l)
Tahun
Intansi Pelaksana
Berssertifika
t /Tidak)*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
C. RIWAYAT PEKERJAAN
N
o
1
2
Perusahaan
Jabatan
Tahun
Keterang
an
3
4
5
6
7
8
9
1
0
D. RIWAYAT ORGANISASI
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
Nama Organisasi
Jabatan
Tahun
Keterang
an
Nama Penghargaan
Tingkat
Intansi Pemberi
Penghargaan
Tahun
______________________________
2015
Hormat Saya,
___________________________