Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 7.10.3.2 Form Bukti Penyampaian Informasi Tentang Pilihan Tempat Rijukan Informed Choice

    Diunggah oleh

    Ana Auli Ilmi
    84 tayangan1 halaman
    penyampaan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    penyampaan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    84 tayangan1 halaman

    7.10.3.2 Form Bukti Penyampaian Informasi Tentang Pilihan Tempat Rijukan Informed Choice

    Diunggah oleh

    Ana Auli Ilmi
    penyampaan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS LALOLAE
    Jln. Lalosee, Kel.Lalolae, Kec. Lalolae, Kode Pos 93572
    Email puskesmaslalolae@gmail.com

    FORMAT BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG PILIHAN TEMPAT


    RUJUKAN (INFORMETD CHOICE)

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama :
    Umur :
    Jenis Kelamin :
    Alamat :
    Hubungan dengan pasien :

    Dengan ini menyatakan setuju terhadap :


    Nama :
    Nomor RM :
    Umur :
    Jenis Kelamin :
    Alamat :
    Diagnosa :

    Dirujuk Kerumah sakit:


    1. RSUD Bahtramas
    2. RSUD Benyamin Guluh
    3. …………………………..

    Lalolae, 2017
    Saksi-saksi
    Petugas
    Dokter/Bidan/Perawat Yang Membuat Persetujuan

    ………………………… ………………………………..

    Anda mungkin juga menyukai