STATUS PASIEN

UJIAN KOMPREHENSIF SENIOR

STASE INFEKSI

Diajukan oleh:
IRWANDI
Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak
NO BP: 1150304211

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RS Dr. M. DJAMIL PADANG
2017

0
 STATUS PASIEN UJIAN KOMPREHENSIF SENIOR INFEKSI
Senin, 27 November 2017
Nama Peserta Ujian : Irwandi

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. HD Nama Ayah : Tn. J
Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 30 tahun
Usia : 2 tahun 9 bulan Pendidikan : SMA
Tanggal lahir : 27 Februari 2015 Pekerjaan : Montir
Alamat : Pariaman Nama Ibu : Ny. H
No. Rekam Medis : 997918 Usia : 30 tahun
Tgl masuk RS : 16 November 2017 Pendidikan : S1
Lama rawat : 9 hari Pekerjaan : Ibu rumah
tangga

Pasien diperiksa oleh peserta sebagai pasien ujian tanggal 24 November 2017

ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien)

Keluhan Utama:
Kejang sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Batuk sejak 6 hari SMRS, berdahak disertai pilek. Telinga kanan mengeluarkan
cairan sejak 5 hari SMRS, bewarna kuning kehijauan, berbau busuk. Sukar
membuka mulut sejak 2 hari SMRS sehingga pasien tidak dapat makan hanya
dapat minum teh manis dan susu dengan sedotan. Kaku pada leher sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sukar membuka mulut sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit sehingga pasien tidak dapat makan hanya dapat minum teh manis dan
susu dengan sedotan. Kejang sejak 1 hari SMRS, frekuensi 8-12 kali/hari, lama
kejang 30-45 detik, kejang sering muncul bila terkena cahaya silau da nada
sentuhan, tangan dan kaki kaku, anak tetap sadar selama kejang, kejang berhenti
sendiri, ini merupakan episode kejang pertama. Tidak ada demam, batuk, pilek
dan sesak nafas. tidak ada muntah dan riwayat tersedak. Tidak ada perdarahan
pada kulit, gusi, hidung dan saluran cerna. Nafsu makan anak menurun selama
sakit, biasanya anak makan dengan makanan biasa 2 kali sehari, menghabiskan 1

1
porsi makanan, selama sakit anak hanya mau makan 1-2 kali/hari menghabiskan
- porsi makanan dan sejak 1 hari SMRS anak hanya bisa minum dengan
sedotan. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Riwayat tertusuk
paku, pecahan kaca, ataupun digigit binatang sebelumnya tidak ada.
Pasien sebelumnya dibawa ke RS Aisyiah Pariaman, telah dilakukan
pemeriksaan laboratorium dengan hasil hemoglobin (hb) 13.9 gr/dl, leukosit
18.000/mm3, hematocrit 41 vol %, trombosit 660.000/mm3, gula darah random
(GDR) 120 mg/dl dan telah mendapatkan terapi IVFD KaEN 1 B 25 tetes/menit
(mikro), stesolid suppositoria 5 mg kemudian dirujuk ke RS dr. M. Djamil Padang
dengan keterangan suspect tetanus dd/ abses peritonsil. Di IGD RS dr. M. Djamil
Padang, pasien dikonsultasikan ke bagian Telinga, Hidung dan Tenggorokan
(THT), dengan hasil otitis media suppuratif kronik auricular dekstra (OMSK AD)
tipe aman fase aktif dan tetanus

Riwayat Penyakit Dahulu

Anak telah dikenal menderita OMSD AD sejak usia 1 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara dari kehamilan yang
diinginkan. Selama hamil ibu sehat dan kontrol teratur ke bidan, tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan dan tidak pernah menderita demam
atau perdarahan. Ibu tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
Pasien lahir spontan, ditolong oleh bidan, cukup bulan, berat badan lahir
(BBL) 3500 gram dan panjang badan (PB) 48 cm, langsung menangis kuat. Saat
dan setelah lahir tidak tampak kebiruan, sesak nafas, kuning maupun kejang.
Kesan: riwayat kehamilan dan persalinan normal.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kondisi Lingkungan
a. Ekosistem mikro

2
 Ibu berusia 30 tahun, suku Minangkabau, pendidikan S1, bekerja sebagai
ibu rumah tangga. Interaksi ibu dan pasien cukup baik, berperan
memantau pertumbuhan dan perkembangan anaknya.
b. Ekosistem mini
Ayah berusia 30 tahun, pendidikan SMA, suku Minangkabau, bekerja
sebagai montir dengan penghasilan rata-rata Rp 3.000.000,00 per bulan.
Ayah bertanggung jawab terhadap biaya kehidupan keluarga.
c. Ekosistem meso
Pasien tinggal bersama orangtua, seorang adik perempuan berusia 32 hari
di rumah semi permanen milik orangtua. Pekarangan rumah sempit.
Sumber air minum berasal dari air galon, jamban berada di dalam rumah,
sampah dibakar di belakang rumah..
Kesan: Hygiene dan sanitasi lingkungan kurang.

Pemenuhan kebutuhan dasar

1. Kebutuhan fisik-biomedis (ASUH)

Pasien mendapat air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun dan tidak
ditambahkan susu formula. Bubur susu dan buah biskuit diberikan sejak
umur 6 bulan. Nasi tim mulai diberikan umur 9 bulan. Nasi biasa mulai
diberikan umur 13 bulan sampai sekarang. Imunisasi dasar pasien tidak
lengkap. Pasien cukup mendapatkan pakaian yang layak dan bersih,
tempat tinggal dan lingkungan rumah yang dirasakan keluarga cukup
nyaman serta hubungan bertetangga cukup harmonis.
2. Kebutuhan emosi/kasih sayang (ASIH)
Pasien mendapatkan kasih sayang yang cukup dari kedua orangtuanya.
Pasien mempunyai 1 orang saudara perempuan berusia 32 hari, ibu pasien
seorang ibu rumah tangga. Hubungan pasien dengan ayah, ibu serta kakak
dan adik cukup dekat.
3. Kebutuhan stimulasi mental (ASAH)
Stimulasi yang diberikan oleh ibu, ayah, dan kakak cukup baik. Pasien
belum bersekolah. Pasien tampak cukup mandiri dan aktif, sudah bisa
bermain bersama teman sebayanya di rumah.

Riwayat Imunisasi

3
Pasien hanya mendapatkan imunisasi BCG saat usia 1 bulan dengan skar (+).
Kesan: imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat Pemberian Nutrisi

Pasien mendapat air susu ibu (ASI) sampai berusia 24 bulan. Tidak pernah
mendapat susu formula. Jenis makanan tambahan berupa buah biskuit, bubur susu
saat usia 6 bulan. Nasi tim diberikan usia 9 bulan-12 bulan. Pasien sudah
mendapatkan makanan keluarga, 2 kali per hari, 1-3 sendok nasi dengan telur
butir, makan ikan 3 kali seminggu, daging 1 kali seminggu, anak kurang mau
makan sayur.
Kesan: riwayat asupan nutrisi kurang secara kualitas dan kuantitas.

Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien tengkurap usia 6 bulan, duduk usia 10 bulan, berdiri usia 12 bulan, berjalan
usia 16 bulan dan bicara usia 18 bulan. Kesan: pertumbuhan terganggu dan
perkembangan dalam batas normal.

Ringkasan catatan medis sebelum kasus diterima

(16-23 November 2017)
Pasien telah dirawat selama 7 hari dengan diagnosis tetanus, OMSD AD tipe
benigna fase aktif dan gizi kurang. Pemeriksaan fisik saat pertama dirawat (16
November 2017) keadaan umum pasien tampak sakit berat, sadar, tidak sianosis,
edema, anemis maupun ikterik. Laju nadi sama dengan laju jantung 106 kali per
menit, teratur, pengisian cukup. Laju nafas 24 kali per menit, teratur, kedalaman
cukup, suhu aksila 36,7C. Tekanan darah 100/60 mmHg. Berat badan (BB) 10
kg, panjang badan (PB) 92 cm dengan BB/U = -3 sd -2 SD kurva Z-scores, PB/U=
-2 sd +2 SD kurva Z-scores, BB/PB = -3 sd -2 SD kurva Z-scores dengan kesan
klinis gizi kurang. Kulit teraba hangat, tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening, kepala bulat, simetris. Wajah memperlihatkan risus sardonikus. Rambut
hitam tidak mudah rontok. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
bulat isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya normal. Telinga tidak ditemukan
kelainan. Pada hidung tidak didapatkan nafas cuping hidung. Tenggorokan, tonsil

4
dan faring belum dapat dinilai. Telinga kanan terdapat perforasi membran timpani
sentral, dan sekret mukopurulen, sedangkan telinga kiri tidak ditemukan kelainan.
Terdapat trismus pada mulut sekitar 1 cm, sianosis sirkum oral tidak ada, karies
gigi belum dapat dinilai. Pada leher kuduk kaku ada. Pada jantung didapatkan
irama teratur, bunyi jantung normal, tidak ada bising. Pemeriksaan paru suara
nafas vesikuler, ronki tidak ada, mengi tidak ada. Abdomen tampak tegang seperti
papan, hepar dan lien sukar dinilai, bising usus (+) normal. Pada punggung
didapatkan opistotonus. Ekstremitas didapatkan refleks fisiologis +/+ normal,
refleks patologis tidak ditemukan, tanda rangsang meningeal tidak ada, kekuatan
motorik belum dapat dinilai.
Pemeriksaan darah rutin, urinalisis dan feses dalam batas normal (Tabel.1).
Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium
15 November 2017 ( RS Pariaman)
Urinalisis
Darah
Protein : (-)
Hemoglobin :13,9gr% Reduksi : (-)
Bilirubin : (-)
Leukosit : 18.000/mm3
Urobilinogen : (+)
Hitung jenis* : - Sedimen :
Leukosit : 0-1/LPB
Trombosit : 660.000/mm3
Eritrosit : 0-1/LPB
GDR : 120 mg/dl Epitel : -
Natrium : 136 mmol/l
Feses
Kalium : 4,4 mmol/l Makroskopis : kuning,lembek
Mikroskopik :
Kalsium : 9 mmol/l
Leukosit : 0-1/LPB
Eritrosit : 0-1/LPB
Parasit :-

*basofil/eosinofil/netrofil batang/netrofil segmen/limfosit/monosit

Pemeriksaan kultur sekret telinga ditemukan pertumbuhan kuman
Staphylococcus aureus sensitive eritromisin, nitrofurontoin, gentamisin,
seftriakson, dan meropenem, resiten terhadap antibiotic ampisilin, amoksisilin,
tetrasiklin, kloramfenikol, siprofloksasin, fosfomisin, dan levofloksasin . Pasien
mendapat terapi Oksigen 1-2 liter per menit melalui nasal, sementara puasa yang
dilanjutkan dengan makanan cair 8x50 cc lewat sonde yang dinaikkan bertahap,
Human Tetanus Immunoglobulin (HTIG) 3.000 IU, metronidazol dosis inisial 150
mg selanjutnya 75 mg/6jam selama 10 hari, ampisilin 4x500 mg, kloramfenikol

5
4x200 mg, diazepam 3 mg/3 jam IV, H2O2 3% 2x3 tetes AD, ofloksasin 2x2 tetes
AD. Setelah hasil kultur keluar antibiotik ampisilin dan kloramfenikol diganti
menjadi seftriakson 2x500 mg dan gentamisin 2x25 mg

PEMERIKSAAN PASIEN SAAT MENERIMA KASUS

(24 November 2017)
Mulut masih belum dapat membuka sempurna, badan masih tampak kaku. Kejang
rangsang tidak ada lagi. Anak masi batuk berdahak. Tidak ada demam, sesak
nafas ataupun henti nafas. Intake makanan cair 8x150 cc lewat sonde,toleransi
minum baik, tidak ada muntah ataupun kembung. Buang air kecil ada, jumlah dan
warna biasa. Buang air besar ada, konsistensi lunak.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: tampak sakit sedang, sadar, tidak sesak, tidak sianosis, tidak
anemis dan tidak ditemukan edema.

Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Laju nadi : 118 x/menit, teratur, pengisian cukup, sama dengan laju
jantung
Laju nafas : 24 x/menit, teratur, kedalaman cukup
Suhu aksila : 370C

Status Gizi dan Antropometri

BB : 10 kg (<P3 kurva CDC-NCHS 2000)
TB : 92 cm (P25 kurva CDC-NCHS 2000)
BB/U = -3 sd -2 SD kurva Z-scores, PB/U= -2 sd +2 SD
kurva Z-scores, BB/PB = -3 sd -2 SD kurva Z-scores BB/U
Kesan : Gizi kurang

Pemeriksaan Fisik Lain

6
 Kulit : teraba hangat
Kelenjar getah : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Bening
Kepala : bentuk bulat, simetris
Wajah : risus sardonikus (-)
Rambut hitam, tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung baik. Gerak bola mata ke segala arah baik. Ptosis
tidak ada
Telinga : Telinga kanan terdapat perforasi membran timpani sentral,
dan sekret tidak ada, sedangkan telinga kiri tidak ditemukan
kelainan.
Hidung : nafas cuping hidung tidak ada, kedua kavum nasi lapang,
tidak ada deviasi septum, tidak ditemukan secret
Tenggorokan : belum dapat dinilai
Mulut : trismus (+) 1,5 cm, sianosis sirkum oral tidak ada
Leher : Kuduk kaku ada
Dada : bentuk normal dan simetris kiri dan kanan
Paru : suara nafas vesikuler, ronki tidak ada, mengi tidak ada
Jantung : iktus tidak terlihat, teraba 1 jari medial garis tengah
klavikula sinistra ruang interkostal V, irama jantung teratur,
bunyi jantung normal, tidak ditemukan bising.
Tidak
Abdomen
distensi, palpa: tidak tegang, hepar dan lien tidak teraba, bising usus positif
normal
Punggung : opistotonus (+)
Genitalia : tidak tampak kelainan, status pubertas A1P1G1
Ekstremitas : akral hangat, pengisian kapiler baik
refleks fisiologis +/+ normal
refleks patologis: babinski -/-, chaddock -/-, gordon -/-,
oppenheim -/-, schaefer -/-, tidak didapatkan tanda rangsang
meningeal, kekuatan motorik belum dapat dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium
23 November 2017

7
Darah
Hemoglobin :10,3 gr%
Leukosit : 12.770/mm3
Hitung jenis* : 0/2/0/46/48/4
Trombosit : 206.000/mm3

*basofil/eosinofil/netrofil batang/netrofil segmen/limfosit/monosit

DAFTAR MASALAH
Trismus 1,5 cm
Opistotonus
Batuk
Gizi kurang
Imunisasi dasar tidak lengkap
OMSK

DIAGNOSIS KERJA
Tetanus
Gizi kurang
OMSK

TATALAKSANA
pasien diisolasi di ruangan yang tenang
oksigen 1 liter per menit
makanan cair 8x150 cc per sonde
jaga jalan nafas, suction bila ada lendir
diazepam 3 mg/3 jam IV
Metronidazol 75 mg/6jam
Diazepam 3 mg/3 jam IV
Ceftriakson 2x500 mg (iv)
Gentamisin 2x25 mg (iv)
H2O2 3% 2x 3 tetes AD
Ofloksasin 2x 2 tetes AD.
kontrol vital sign
Edukasi
o anjuran pemberian imunisasi DPT dosis 0.5 ml IM diberikan setelah
pasien sembuh (saat pulang dari RS) dilanjutkan imunisasi ulangan
diberikan sesuai jadwal

8
 PEDIATRIC NUTRITIONAL CARE

1. Identitas
Nama : Hamdi
Umur : 2 tahun 9 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
No.MR : 997918
Alamat : Pariaman
Tgl Masuk :16 November 2017
Diagnosis : tetanus, AD dan gizi kurang
Masalah : trismus dan kejang serta proses pemberian tahapan
makanan sesuai kondisi klinis
2. Assessment :
BB : 10 kg
TB : 92 cm
BB Ideal :`14 kg
HA : 2 tahun 6 bulan
BB/U : 83,3%
TB/U : 97,87%
BB/TB : 71.4%
Kesan : Gizi Kurang
3. Requirement

9
 RDA : 102 kkal/kgbb/hari
RDA absolut : BB x RDA = 10 kg x 102 kkal/kgBB//hari
= 1020 kkal/hari
RDA ideal : BB ideal x RDA = 14 kg x 102 kkal/kgBB/hari = 1428
kkal
BMR : 59,48x10-30,33=564,5 kkal
Faktor stres : 1.5
BEE : BMR x Faktor stres = 846,75 kkal
4. Kebutuhan cairan : 1000 cc
5. Type of Food : makanan cair dan intravena
6. Route : per sonde
7. Sekarang mendapatkan:
Makanan cair ~ 1200 kkal
Memenuhi 141,7% dari BEE
Memenuhi 84% dari RDA ideal
8. Rencana : memenuhi RDA ideal
9. Evaluasi : toleransi makanan sesuai klinis baik

10