Anda di halaman 1dari 2

PELAYANAN MEDIS

No dokumen
No revisi :
SOP Tanggal terbit:
Halaman :
UPT MARIA R WAIN
PUSKESMAS 19840506 200604 2 008
BUKAPITING

1. Pengertian Pelayanan Medis adalah Prosedur yang mengatur standar


Pelayanan medis di Puskesmas Bukapiting yang dilakukan oleh
tenaga kompeten dan sesuai dengan standar profesi.
2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien,sehingga dapat memberikan pelayanan
yang sesuai standar profesi.
3. Kebijakan SK kepala puskesmas tentang kewajiban klinis dalam
meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien.
4. Referensi
5. Alat dan bahan Sop standar profesi

6. Langkah - 1. Petugas dari masing masing unit pelayanan


langkah mengidentifikasi kebutuhan pasien .
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi
yang telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam
medis sesuai dengan standar profesi yang meliputi:
Data sosial yang meliputi, nama pasien,nama
kepala keluarga, pekerjaan pasien, alamat,jenis
kelamin dan tanggal lahir,agama,no rekam
medis,dan no.kartu jaminan jika ada.
Data anamnesis( Data subyektif) yang
mencangkup keluhan pasien,riwayat pengobatan
sebelumnya,riwayat penyakit,keluarga,riwayat
alergi dan atau alergi obat.
Data pemeriksaan fisik ( Data Obyektif) yang
meliputi hasil pemeriksaan Vital Sign (Tekanan
Darah,Nadi,Respirasi,Suhu,Tinggi Badan,dan
berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang
mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta
hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien.
Data diagnosisi yang berupa diagnosis klinis
pasien beserta kode ICD X pada kasus 10 besar
penyakit.
Data terapi yang berupa jenis obat,jumlah
obat,yang diberikan,dan cara pemakaian obat.
Data penunjang lainnya seperti rujukan ke unit
lain,dan edukasi yang diberikan kepada pasien.
Paraf dan nama petugas.
7. Unit terkait Semua unit
8. Dokumen terkait Rekam Medis