PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUKAPITING
KECAMATAN ALOR TIMUR LAUT

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Umur / jenis kelamin :
Alamat :
Bukti diri (KTP) :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa (.................................................................)
Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / orang tua dengan
Nama :
Umur/ jenis kelamin :
Alamat :
Bukti diri (KTP) :
Nomor rekam medik
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan alternatif lain pengobatan telah cukup dijelaskan oleh dokter / para medis
dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kenarilang, ..........................................2017
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Perawat / Bidan Dokter Pasien / keluarga pasien
( ) ( ) ( )

( ) ( )