INVENTARISASI BARA

PEMERINTAH KO
Nomor : BA -

Pada hari ini ...... tanggal ............. Bulan ............. tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di
Milik Daerah Milik
Nilai Barang hasilDaerah
pengadaan
menurut danKIBpenerimaan
dan Hasilper ...........2017
Inventarisasi s/d ..................2017,
adalah : dengan cara m

PENGARUH TAMBAH/
NO URAIAN HASIL INVENTARISASI (KURANG)/TIDAK
BERPENGARUH

SALDO AWAL AUDITED

RINCIAN HASIL INVENTARISASI :

A BELANJA MODAL TAHUN BERJALAN (2017)
1 Penambahan Aset dari Belanja Modal Tahun Berjalan (+) Penambahan
2 Koreksi Tambah dari Belanja Pegawai/Barjas ke Aset (+) Koreksi penambahan
3 Koreksi Kurang dari Belanja Modal ke Beban (-) Koreksi pengurangan

B CATATAN ADA BARANG ADA

1 Baik Tidak berpengaruh
2 Rusak Ringan Tidak berpengaruh
3 Rusak Berat (-) Reklas ke Aset lainnya

C CATATAN ADA BARANG TIDAK ADA

1 Hilangdiketahui
Tidak (harus ada bukti Laporan
keberadaanya Polisi) sampai
(dibawah Tidak berpengaruh
2 Sudah
dengan
Aset dihapuskan
dengan (ada SKdengan
" ≤ " Rp5.000.000
nilai material Penghapusan)
yang umur
tidak teknis di atas
diketahui (-) Di delet
3 10 tahun)
keberadaanya lebih dari Rp1.000.000,00 dengan (-) Reklas ke Aset lainnya
4 umur teknis diatas 10 tahun Tidak berpengaruh
5 Sudah dihibahkan (ada SK Hibah, Donasi) (-) Di delet
6 Sudah dimutasikan ke SKPD lain (BAST Mutasi) (-) Koreksi mutasi
7 Double/salah pencatatan (-) Koreksi Pengurangan
8 Reklas ke Barang pakai habis/persediaan/BJ (-) Koreksi Pengurangan
9 Dikuasai oleh pihak lain Tidak berpengaruh
10 Penggabungan (+) Koreksi Pengurangan
11 Barang Sudah Di Hancurkan Masih Tercatat (-) Koreksi Pengurangan
12 Revaluasi Tambah (+) Koreksi Penambahan
13 Revaluasi Kurang (-) Koreksi Pengurangan

D CATATAN TIDAK ADA BARANG ADA

1 Aset dari dana BOS yang belum dicatat (+) Koreksi penambahan
2 Aset dari dana Block Grant yang belum dicatat (+) Koreksi penambahan
3 Aset dari CSR, Hibah, Donasi yang sudah ada BAST tet(+) Koreksi penambahan
4 Mutasi dari SKPD lain (BAST Mutasi) (+) Koreksi penambahan
5 Aset yang ditemukan yang tidak jelas asal usulnya (+) Koreksi penambahan

SALDO AKHIR UNAUDITED TAHUN 2017

Rincian hasil inventarisasi ada pada lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat, sebagai laporan pelaksanaan Inventarisasi Barang Milik Daerah. A
mestinya. MENGETAHUI
Kepala UPT

NIP.
 Contoh Berita Acara

INVENTARISASI BARANG MILIK DAERAH

PEMERINTAH KOTA BANDUNG
Nomor : BA - ………….

Belas, bertempat di PUSKESMAS RIUNG BANDUNG Jl. ....................................., kami telah melakukan inventar
............2017, dengan cara membandingkan Kartu Inventaris Barang/Lampiran temuan (KIB) A B, C, D, E, da

KIB D
KIB B KIB E (ASET
KIB C (GEDUNG (JALAN,
KIB A (TANAH) (PERALATAN & TETAP KIB F (KDP)
& BANGUNAN) IRIGASI DAN
MESIN) LAINNYA)
JARINGAN)

- - -

- - - - - -
- - - - -

- - - - - -
- - - - - -
- - - - -
- - - - - -

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - -

- - - - -
k terpisahkan.
arisasi Barang Milik Daerah. Apabila ditemukan kesalahan dikemudian hari, maka akan dilakukan perbaikan seba
Bandung, ………..2017 Bandung, ………
 Kasubag Umum dan (Tim Inventarisasi Kota)
Kepegawaian
1,____________________
NIP.__________________
2,____________________
Dra.Hj.Nendah Pudjisari, M.AP NIP.__________________
3,__________________
NIP. 196603071995032000
NIP.__________________
4,____________________
NIP.__________________

Pengurus Barang Pembantu Puskesmas (Tim Inventarisasi SKPD)

Pengurus Barang SKPD
1,Asep Rohmat Kurnia. SE
NIP.197003162007011009
Nama 2, Aulia Superma
NIP NIP.198409012009021004
Leni Nurlaeni,SKM
NIP.197803052000032003
4,Utang Sopanda
NIP.196808282007011019
5. ati Rohmawati
NIP. 198109182010012001
ah melakukan inventarisasi atas Barang
KIB) A B, C, D, E, dan F Barang Milik

Akumulasi
JUMLAH Aset Lainnya
Penyusutan

- -
-

- -
- -
-
- -

- -
- -
- -
- -
- -

kukan perbaikan sebagaimana