BORANG : PSI

PERMOHONAN PERTUKARAN ALIRAN BAHASA PENGANTAR MURID-MURID SEKOLAH RENDAH

Nota: Setiap permohonan hendaklah disertakan dengan salinan dokumen yang disahkan oleh Guru Besar seperti
Rekod Persekolahan, Surat Beranak, Keputusan Peperiksaan dan lain-lain yang menyokong permohonan.
Permohonan yang tidak lengkap tidak diluluskan.

A. (DIISI OLEH PEMOHON)

1. Nama Penuh Murid :

2. No. Surat Beranak : No. Siri Surat Beranak :

3. Tarikh Lahir :

4. Nama Ibu/Bapa/Penjaga :

5. Warganegara Ibu/Bapa/Penjaga :

6. Kelas / Tahun : Bahasa Pengantar :

7. Nama / Alamat Sekolah Asal :

8. Sekolah Tempat Berpindah :

9. Alamat Surat Menyurat :

10. No. Telefon : (Rumah) (Pejabat)

11. Sebab-sebab memohon pertukaran aliran Bahasa Pengantar :

Tandatangan Pemohon

Tarikh :

B. (DIISI OLEH GURU BESAR YANG DIPOHON)

Ulasan / Sokongan :

Tarikh :
Tandatangan Guru Besar dan Cop Sekolah

Sila sediakan 2 salinan Sijil Perkahwinan dan Kad Pengenalan Ibubapa