59

Lampiran 1

LAMPIRAN

PENJELASAN PENELITIAN

Judul Penelitian : Hubungan Indeks Massa Tubuh Lebih Dari Normal

Dengan Gangguan Siklus Menstruasi pada Remaja Putri

di Kota Kupang Tahun 2014

Peneliti : Fransischa Angelina Wea Dake

NIM : 1008012035

Nomor HP : 085239053466

Sehat jiwa dan raga merupakan harapan semua orang. Pencegahan dini
terhadap berbagai penyakit ialah langkah awal untuk memperoleh hidup yang
sehat. Untuk itu, melalui penelitian yang berjudul Hubungan Indeks Massa
Tubuh Lebih dari Normal dengan Gangguan Siklus Menstruasi pada
Remaja Putri di Kota Kupang Tahun 2014 ini, peneliti sebagai mahasiswa
kedokteran berharap dapat mengetahui adanya hubungan indeks massa tubuh
lebih dari normal dengan resiko terjadinya gangguan siklus menstruasi baik itu
pemanjangan siklus ataupun pemendekan siklus pada remaja putri di Kota
Kupang yang mana penelitian ini dapat menambah pengetahuan peneliti dan
membantu peneliti dalam menyelesaikan tugas akhir.

Manfaat menjadi subyek dari penelitian ini adalah teman-teman membantu

peneliti untuk memperoleh tujuan dari penelitian ini yang nantinya dapat berguna
bagi masyarakat umum khususnya bagi seluruh remaja putri untuk lebih menjaga
berat badannya berdasarkan tinggi badan sebagai salah satu langkah awal untuk
mencegah terjadinya gangguan ginekologi dalam hal ini gangguan siklus
menstruasi, dan tentunya dengan penelitian ini teman-teman dapat menambah
 60

wawasan dan pengetahuan yang dapat teman-teman jadikan sebagai salah satu
parameter untuk menjaga kesehatan teman-teman sendiri.

Berikut ini akan saya jelaskan mengenai langkah-langkah penelitian ini :

1. Teman-teman diminta untuk mengisi biodata atau data umum

2. Setelah itu, teman-teman akan diukur indeks massa tubuhnya yang mana akan
dilakukan pengukuran berat badan dan juga pengukuran tinggi badan.
3. Dan yang terakhir, teman-teman mengisi kuesioner yang berhubungan dengan
gangguan siklus menstruasi teman-teman. Peneliti mengharapkan pengisian
biodata dilakukan dengan benar dan teman-teman menjawab semua
pertanyaan penelitian yang diberikan pada kuesioner. Jawaban haruslah
berupa jawaban yang paling benar menurut pengalaman teman-teman.
Segala data yang nantinya peneliti peroleh dari teman-teman akan
dirahasiakan dan tidak dipublikasikan. Dengan partisipasi teman-
teman menjadi subyek penelitian, peneliti mengucapkan limpah terima kasih.
Semoga kerja sama teman-teman memberi manfaat bagi banyak orang.

Hormat saya,

Fransiska A. W. Dake

1008012035
 61

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa saya

bersedia menjadi responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh
Fransischa A.W. Dake. Penelitian ini berjudul “Hubungan Indeks Massa
Tubuh Lebih Dari Normal Dengan Gangguan Siklus Mestruasi pada Remaja
Putri di Kota Kupang Tahun 2014.”

Setelah saya mendapatkan penjelasan dari peneliti, maka saya memahami

prosedur penelitian yang akan dilakukan, tujuan, dan manfaat dari penelitian
ini. Saya menyadari bahwa penelitian yang akan dilakukan tidak akan
menimbulkan dampak negatif bagi saya. Saya juga menyadari bahwa
keikutsertaan saya dalam penelitian dapat memberikan manfaat bagi
pengembangan pengetahuan saya.

Berdasarkan pertimbangan di atas, dengan ini saya memutuskan

tanpa paksaan dari pihak manapun juga bahwa saya bersedia berpartisipasi
menjadi responden dalam penelitian ini. Demikian pernyataan persetujuan yang
telah saya tanda tangani untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kupang, Mei 2014

Responden
 62

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Kelebihan Berat Badan dengan Kejadian Gangguan Siklus Menstruasi

pada Remaja Putri di Kota Kupang

Tanggal Pengambilan data : ________________________________

A. IDENTITAS SAMPEL
1. Nama lengkap : ________________________________
2. Tanggal lahir / usia : ________________________________
3. Alamat : ________________________________

:_________________________________

4. No. Telp / HP : ________________________________

5. Pekerjaan : ________________________________
B. DATA ANTROPOMETRI

Berat Badan : __________________________kg

Tinggi Badan : __________________________ cm

IMT : __________________________kg/m2
 63

Silahkan baca pertanyaan di bawah ini dan pilih jawaban yang menurut

Anda sesuai dengan diri Anda.

C. MENSTRUASI
1) Apakah anda sudah mengalami menstruasi?
a. Ya b. Tidak
2) Apakah siklus menstruasi anda teratur?
a. Ya b. Tidak

D. Gangguan menstruasi
1. Dismenore Primer
a. Apakah saat menstruasi terjadi, anda merasakan keluhan berupa
rasa sakit/nyeri pada perut bagian bawah sampai ke paha dan
pinggul belakang?
b. Bagaimana anda mengatasi keluhan di atas?
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….

E. Gangguan siklus menstruasi

Polimenore

1 Apakah siklus menstruasi anda rata-rata < 21 hari (siklus pendek), atau
dengan kata lain jangka waktu anda mendapat haid lebih cepat?
a. Ya.
b. Tidak.
2 Jika Ya, apakah anda sudah memeriksakan diri ke dokter?
a. Ya
b. Tidak
 64

3 Jika Ya, apakah anda mengalami gangguan hormonal?

a. Ya.
b. Tidak.
4 Dari keadaan di atas, apakah anda juga mengalami anemia?
a. Ya.
b. Tidak.

Oligomenore

1 Apakah siklus menstruasi anda rata-rata > 35 hari (siklus panjang), atau
dengan kata lain jangka waktu anda mendapat haid lebih lama dari
keadaan normal (normalnya 21-35 hari)?
a. Ya.
b. Tidak.
2 Jika siklus menstruasi anda panjang (> 35 hari), apakah anda sudah
memeriksakan diri ke dokter?
a. Ya
b. Tidak
3 Jika sudah, apakah anda mengalami gangguan hormonal?
a. Ya.
b. Tidak.

Amenore

1 Apakah anda pernah mengalami mati haid (menstrusi berhenti), ≤ 3 bulan

berturut-turut?
a. Ya.
b. Tidak.
2 Jika Ya, apakah saat itu terjadi anda dalam keadaan hamil?
a. Ya.
b. Tidak
 65

3 Jika tidak, apakah anda sudah memeriksakan diri ke dokter?

a. Ya
b. Tidak
4 Jika Ya, apakah anda mengalami gangguan seperti adanya gangguan
hormonal atau gangguan gizi/metabolisme?
a. Ya.
b. Tidak.
5 Apakah anda memiliki riwayat penyakit menahun?
a. Ya.
b. Tidak.

6 Jika Ya, sebutkan!

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………....

F. Kelainan Jumlah Darah Haid

Hipomenore

1 Apakah saat menstruasi anda mengalami perdarahan dengan jumlah darah

yang sedikit?
a. Ya (Ganti pembalut 1-2x/hari dengan lama perdarahan 1-3 hari)
b. Tidak (Ganti pembalut > 2-3x/hari dengan lama perdarahan 3-6
hari)
2 Jika perdarahan pada menstruasi anda sedikit (mengalami kelainan),
apakah anda sudah memeriksakan diri ke dokter?
a. Ya
b. Tidak
 66

3 Jika Ya, apakah anda mengalami gangguan seperti di bawah ini?

(Lingkari setiap pilihan yang anda alami)
a. Gangguan hormonal (misalnya kekurangan hormon estrogen
maupun progesteron).
b. Riwayat penyakit tertentu (Sebutkan!)……………………………..

Hipermenore

1 Apakah saat menstruasi anda mengalami perdarahan dengan jumlah darah

yang banyak?
(Dilihat dari frekuensi mengganti pembalut dan lama perdarahan)
a. Ya (Ganti pembalut 5-6x/hari dengan lama perdarahan > 6 hari).
b. Tidak (Ganti pembalut > 2-3x/hari dengan lama perdarahan 2-6
hari).
2 Jika perdarahan menstruasi anda banyak (mengalami kelainan), apakah
anda sudah memerisakan diri ke dokter?
a. Ya
b. Tidak
3 Jika Ya, apakah anda mengalami gangguan seperti di bawah ini?
(Lingkari setiap pilihan yang anda alami)
a. Kelainan darah
b. Kelainan pada uterus (adanya pembesaran rahim)
c. Kanker pada dinding rahim
d. Penebalan dinding rahim
 67

G. STRES (dikutip dari DASS 42 oleh Lovibond dan telah dialih bahasakan

oleh Dominik kemudian dimodifikasi menjadi 14 poin)

Centang salah satu kolom yang menurut anda sesuai dengan apa yang

selama ini anda rasakan

No Pernyataan Tidak Kadang- Sering Selalu

pernah kadang
Saya menemukan diri
1 saya mudah marah karena
hal yang sepele
Saya cenderung bereaksi
2 secara berlebihan dalam
menanggapi sebuah
situasi
Saya merasa sulit untuk
3 relax atau bersantai
Saya menemukan diri
4 saya mudah kesal
Saya merasa
5 menghabiskan banyak
energi saat merasa cemas
Saya menemukan diri
6 saya menjadi tidak
sabaran saat mengalami
penundaan dalam segala
situasi (seperti saat
sedang menunggu
angkutan atau menunggu
sesuatu)
Saya merasa menjadi
7 agak sensitif/mudah
tersinggung
saya merasa sulit untuk
8 menghembuskan
napas/beristirahat
Saya merasa sangat
9 mudah marah
Saya sulit menenangkan
10 diri setelah mengalami
kejadian yang membuat
saya marah /kecewa
 68

Saya merasa sulit untuk

11 menoleris segala macam
iterupsi/gangguan pada
setiap pekerjaan yang
sedang saya lakukan
Saya merasa gelisah
12
Saya tidak dapat
13 mentolerir apapunyang
dapat menghalangi saya
untuk menyelesaikan
pekerjaan saya
saya menemukan diri saya
14 mudah gelisah
 69

Lampiran 4

Jadwal Kegiatan Penelitian

No Bulan
Kegiatan Okt Nov Des Jan Juli Agustus
1 Penyusunan
Proposal
2 Seminar
Proposal
3 Persiapan
Penelitian
4 Pengumpulan
Data
5 Analisis Data
6 Seminar Hasil
7 Skripsi
 70

Lampiran 5

Daftar Instrumen

No. Alat & Bahan Satuan Sumber

1. Alat ukur berat badan 1 Buah Milik pribadi
2. Alat ukur tinggi badan 1 Buah Milik pribadi
3. Lembar Kuesioner 1600 lembar Foto copy milik pribadi
4. Lembar Informed Consent 600 lembar Foto copy milik pribadi
5. Alat Tulis 1 Paket Beli

Lampiran 6

Rencana Anggaran Penelitian

No Perihal Jumlah Harga satuan Total Sumber

(Rp) (Rp) dana
1 Transportasi 3 Orang 100.000 300.000 Pribadi
2 Fotocopy 2200 Lembar 200 440.000 Pribadi
3 Alat Tulis 1 Paket 20.000 20.000 Pribadi
4 Internet 1 Bulan 100.000 100.000 Pribadi
5 Kaji etik 1 rangkap 150.000 150.000 Pribadi
6 Cendra mata 200 buah 5.000 1.000.000 Pribadi

jumlah 2.010.000