PORTOFOLIO KASUS KEJIWAAN

PSIKOSA AKUT

Disusun oleh :
dr. Dian Ratna Hariani

Pendamping :
dr. Kurniati, SpKK

RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK

JANUARI 2014
PORTOFOLIO Psikosa Akut

No. ID dan Nama Peserta : dr. Dian Ratna Hariani

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Ibnu Sina Gresik
Topik :Jiwa (Psikiatri)
Tanggal Kasus :
Nama Pasien :Tn. AS No. RM : 225xxx
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Kurniati, Sp.KK
Tempat presentasi :
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Pasien dengan rasa gelisah dan halusinasi auditorik dalam kurun waktu 1 bulan
Tujuan : Mengetahui tatalaksana penanganan psikosa akut
Bahan bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara membahas Diskusi Presentasi & E-mail Pos
diskusi

Data Pasien Nama : Tn. AS Umur : 27 tahun No. Registrasi : 225xxx

Alamat: Manyar
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Keluhan Utama: Gelisah
Anamnesis (Autoanamnesis):
Pasien laki-laki, wajah sesuai usia, mengenakan kaos berwarna biru tua dan celana panjang
berwarna hitam, tampak tidak tenang, gelisah dan beberapa kali melihat ke sekeliling,
dengan sesekali menunduk. Saat dipanggil namanya pasien terdiam sejenak kemudian
pasien mau menjawab namanya “Amin”. Saat pemeriksa menanyakan apa pekerjaan
pasien, pasien terdiam sebentar kemudian menjawab bahwa ada orang yang sedang
berbicara dengan pasien. Pasien merasa tidak senang saat bekerja karena sering
mendengar bos dan teman – temannya sering membicarakan dirinya. Saat pemeriksa
menanyakan mereka membicarakan apa, pasien menjawab sering dipanggil – panggil dan
dibicarakan jelek oleh bos dan teman – teman di tempat kerja. Saat pemeriksa menanyakan
bagaimana perasaan pasien saat ini pasien menjawab tidak ada yang istimewa, lalu pasien
tertawa sendiri. Kemudian pasien diam dan percakapan dihentikan.
 Heteroanamnesa (Kakak sepupu pasien):
Dari kakak pasien, Tn. K didapatkan informasi bahwa Tn. AS mulai menunjukkan perubahan
sikap sejak 1 bulan yang lalu. Hal ini diawali dengan tingkah laku pasien yang tiba-tiba
terlihat murung, sering menyendiri di kamar. Saat ditanya, pasien mengatakan tidak ada
masalah apa-apa namun beberapa hari kemudian pasien keluar dari pekerjaannya di pom
bensin, kabarnya karena ada masalah dengan bos dan teman - temannya. Sejak kira-kira 2
minggu ini pasien mulai sering bicara sendiri, tersenyum sendiri, seperti mendengar suara
orang yang memanggil - memanggil, dan membicarakan dirinya, menjadi pemarah terlebih
jika keinginannya tidak dituruti, sering curiga dengan orang sekitarnya, tidak bisa tidur
nyenyak pada malam hari, sering melamun, terlihat selalu mondar mandir gelisah serta
bingung, jika ditanya tidak mau menjawab bahkan pasien menjadi emosi dan marah-marah.
Nafsu makan pasien juga berkurang, terkadang bisa 1 hari pasien tidak makan sama sekali.

2. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelulmnya.
- Organik : Tidak ada
- Non Organik : Tidak ada

3. Riwayat Pengobatan: Tidak ada

4.Riwayat keluarga : Tidak ada keluarga penderita yang menderita keluhan yang sama
– Kepala keluarga : Tn. AS/27 tahun/wiraswasta (pasien sendiri)
– Istri : Ny. A/25 tahun/tenaga kesehatan
– Anak I : An A/2th
–
5. Riwayat Sosial :
– Pasien tinggal bersama istri dan 1 orang anak perempuan. Pasien bekerja serabutan,
terakhir bekerja di pom bensin, tetapi pasien berhenti 1 bulan yang lalu dengan alasan
ingin mencari pekerjaan yang lain dan tidak cocok dengan lingkungannya. Hubaungan
pasien dengan keluarga, tetangga sekitar dan teman-teman pasien, sebelum sakit cukup
baik. Pasien tergolong orang yang supel, ramah, sering membantu sesama, punya
banyak teman dan menurut keluarga pasien tidak memiliki masalah dengan lingkungan
pekerjaannya maupun teman-teman satu kerjanya.

6.Riwayat Pekerjaan :
– Pasien bekerja di pom bensin namun 1 bulan ini pasien berhenti dengan alasan ingin
mencari pekerjaan yang lain dan tidak cocok dengan lingkungannya.
7. Faktor-faktor :
 • Faktor premorbid
• Pasien termasuk orang yang supel, ramah, suka berbincang dengan orang lain
• Faktor organik
• Pasien tidak menderita sakit lainnya
• Faktor keturunan
• Keluarga tidak ada yang menderita penyakit sama seperti pasien
• Faktor pencetus
• -
8. Pemeriksaan Fisik:
STATUS GENERALIS
Vital Sign :
TD : 110/80 N : 84x/menit T : 370C RR : 20x/menit
KU : cukup Kesadaran : kompos mentis
Kepala : anemia -/-, ikterus -/-, cyanosis -/-, edema-/-
Leher : kaku kuduk -, PKL -
Thorax : Simetris , Retraksi –
 Jantung
 Tekanan vena sentral
Tidak didapatkan distensi vena jugular ekterna
 Inspeksi
 Ictus cordis tampak pada ICS V anterior axillary line sinistra
 Pulsasi jantung tak tampak
 Palpasi
 Iktus cordis teraba di ICS V anterior axillary line sinistra, kuat angkat
 Pulsasi teraba di apeks.
 Perkusi
 Batas kanan jantung di ICS IV parasternal line dextra
 Batas kiri jantung di ICS Vanterior axillary line sinistra
 Auskultasi
 S1 normal; S2 normal
 Murmur (–) Gallop (-)
 Paru : ves/ves, wh -/-, rh -/-
Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk rata
Umbillicus masuk ke dalam, Turgor kulit dalam batas normal
 Auskultasi : Bising usus normal
  Perkusi : Timpani di semua regio abdomen, shifting dullness (-)
 Palpasi : Turgor normal, tonus normal, nyeri (-),hepar/lien tak teraba,
ginjal tak teraba; Nyeri ketok ginjal(-)
Extrimitas :Hangat, Kering, Merah. CRT < 2”Edema -/-

STATUS NEUROLOGIS
GCS: 456, berubah
Fungsi luhur: dalam batas normal
Nn. cranialis: Pupil bulat Isokor, 3mm/3mm, Refleks Cahaya : +/+
Nn. cranialis lain dalam batas normal
Meningal sign
- Kaku kuduk : (-)
- Budzinski : (-)
Pemeriksaan motorik : 5/5
Pemeriksaan sensorik: dalam batas normal
Refleks Fisiologis
- BPR : +2 / +2
- TPR : +2 / +2
- KPR : +2 / +2
- APR : +2 / +2
Refleks Patologis
- Babinski : - / -
- Chaddock : - / -
- Gonda: - / -
- Gordon: - / -
- Openheim: - / -

STATUS PSIKIATRI :
 Kesan umum : Tampak gelisah, tidak bisa tenang.
 Kesadaran : Berubah
 Kontak : Verbal (+) relevan kadang-kadang irelevan
Non verbal (+)
 Proses berpikir : Bentuk : non realistis
Arus : koheren
Isi : kemiskinan isi pikiran
 Orientasi tempat : Baik
  Orientasi waktu : Baik
 Orientasi orang : Baik
 Daya ingat : Normal
 Persepsi : Halusinasi (+) auditorik
 Afek / Emosi: labil
 Intelegensi : Sulit dievaluasi
 Psikomotor : Meningkat
 Kemauan : Menurun

8. Diagnosa Multiaxial :
• AXIS I : Psikotik Akut (F23)
• AXIS II : Supel, ramah, senang bercengkrama, kepribadian skizoid
• AXIS III :-
• AXIS IV : Masalah lingkungan social & pekerjaan
• AXIS V : GAF scale 70-61

9. Terapi :
• Farmakoterapi :
– Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
– Halloperidol 5 mg 2x1
• Psikoterapi :
Psikoventilasi
– Pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya, apa yang
menjadi beban, sehingga dapat memberikan pemecahan yang baik dan
mengetahui antisipasi pasien dari faktor-faktor pencetus.
Sugesti
– Membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat sembuh (penyakit
terkontrol) dan dapat membantu mengatasi bebannya.
Desensitisasi
– Pasien dilatih bekerja dan menerima kenyataan agar terbiasa di dalam
lingkungan kerja untuk meningkatkan kepercayaan diri dalam hubungan kerja
dan sosial dengan masyarakat.

10. Edukasi keluarga

 – Keluarga pasien diinformasikan cara merawat dan memperlakukan pasien dengan
benar, karena pasien gangguan jiwa memerlukan perhatian khusus. Keluarga
dianjurkan mengawasi pasien saat minum obat dan memastikan pasien minum obat
dengan rutin dan bila pasien menolak minum obat, pasien harus masuk RS lagi.
Keluarga harus menghargai pasien dan menjaga perasaannya. Mengajarkan
bagaimana agar tidak bergantung.
11. Prognosis
Dubia ad bonam
 Onset muda : baik
 Riwayat pengobatan baru kali ini : baik
 Onset akut (jelas) : baik
 Status perkawinan menikah : baik
 Riwayat keluarga tidak didapatkan : baik
 Faktor pencetus : (+) masalah pekerjaan  baik

Daftar Pustaka
1. Buku Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa WF Maramis, Airlangga University Press
2. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, PPDGJ III, dr. Rusdi Maslim
3. Buku Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat psikotropik edisi ketiga
Hasil Pembelajaran
1. ManifestasiPsikotik akut
2. Diagnosa Psikotik akut
3. Penatalaksanaan psikotik akut
- Farmakologis
- Non Farmakologis
4. Edukasi (KIE) keluarga
5. Prognosa psikotik akut
SUBYEKTIF :
Keluhan Utama: Gelisah
Anamnesis (Autoanamnesis):
Pasien laki-laki, wajah sesuai usia, mengenakan kaos berwarna biru tua dan celana panjang
berwarna hitam, tampak tidak tenang, gelisah dan beberapa kali melihat ke sekeliling,
dengan sesekali menunduk. Saat dipanggil namanya pasien terdiam sejenak kemudian
pasien mau menjawab namanya “Amin”. Saat pemeriksa menanyakan apa pekerjaan pasien,
pasien terdiam sebentar kemudian menjawab bahwa ada orang yang sedang berbicara
dengan pasien. Pasien merasa tidak senang saat bekerja karena sering mendengar bos dan
teman – temannya sering membicarakan dirinya. Saat pemeriksa menanyakan mereka
membicarakan apa, pasien menjawab sering dipanggil – panggil dan dibicarakan jelek oleh
bos dan teman – teman di tempat kerja. Saat pemeriksa menanyakan bagaimana perasaan
pasien saat ini pasien menjawab tidak ada yang istimewa, lalu pasien tertawa sendiri.
Kemudian pasien diam dan percakapan dihentikan.
Heteroanamnesa :
Dari kakak pasien, Tn. K didapatkan informasi bahwa Tn. AS mulai menunjukkan perubahan
sikap sejak 1 bulan yang lalu. Hal ini diawali dengan tingkah laku pasien yang tiba-tiba
terlihat murung, sering menyendiri di kamar. Saat ditanya, pasien mengatakan tidak ada
masalah apa-apa namun beberapa hari kemudian pasien keluar dari pekerjaannya di pom
bensin, kabarnya karena ada masalah dengan bos dan teman - temannya. Sejak kira-kira 2
minggu ini pasien mulai sering bicara sendiri, tersenyum sendiri, seperti mendengar suara
orang yang memanggil - memanggil, dan membicarakan dirinya, menjadi pemarah terlebih
jika keinginannya tidak dituruti, sering curiga dengan orang sekitarnya, tidak bisa tidur
nyenyak pada malam hari, sering melamun, terlihat selalu mondar mandir gelisah serta
bingung, jika ditanya tidak mau menjawab bahkan pasien menjadi emosi dan marah-marah.
Nafsu makan pasien juga berkurang, terkadang bisa 1 hari pasien tidak makan sama sekali.
OBYEKTIF
STATUS GENERALIS
Vital Sign :
TD : 110/80 N : 84x/menit T : 370C RR : 20x/menit
KU : cukup Kesadaran : kompos mentis
Kepala : anemia -/-, ikterus -/-, cyanosis -/-, edema-/-
Leher : kaku kuduk -, PKL -
Thorax : Simetris , Retraksi –
 Jantung
 Tekanan vena sentral
 Tidak didapatkan distensi vena jugular ekterna
 Inspeksi
 Ictus cordis tampak pada ICS V anterior axillary line sinistra
 Pulsasi jantung tak tampak
 Palpasi
 Iktus cordis teraba di ICS V anterior axillary line sinistra, kuat angkat
 Pulsasi teraba di apeks.
 Perkusi
 Batas kanan jantung di ICS IV parasternal line dextra
 Batas kiri jantung di ICS Vanterior axillary line sinistra
 Auskultasi
 S1 normal; S2 normal
 Murmur (–) Gallop (-)
 Paru : ves/ves, wh -/-, rh -/-
Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk rata
Umbillicus masuk ke dalam, Turgor kulit dalam batas normal
 Auskultasi : Bising usus normal
 Perkusi : Timpani di semua regio abdomen, shifting dullness (-)
 Palpasi : Turgor normal, tonus normal, nyeri (-),hepar/lien tak teraba,
ginjal tak teraba; Nyeri ketok ginjal(-)
Extrimitas : Hangat, Kering, Merah. CRT < 2”Edema -/-

STATUS NEUROLOGIS
GCS: 456, berubah
Fungsi luhur: dalam batas normal
Nn. cranialis: Pupil bulat Isokor, 3mm/3mm, Refleks Cahaya : +/+
Nn. cranialis lain dalam batas normal
Meningal sign
- Kaku kuduk : (-)
- Budzinski : (-)
Pemeriksaan motorik : 5/5
Pemeriksaan sensorik: dalam batas normal
Refleks Fisiologis
- BPR : +2 / +2
- TPR : +2 / +2
 - KPR : +2 / +2
- APR : +2 / +2
Refleks Patologis
- Babinski : - / -
- Chaddock : - / -
- Gonda: - / -
- Gordon: - / -
- Openheim: - / -

STATUS PSIKIATRI :
 Kesan umum : Tampak gelisah, tidak bisa tenang.
 Kesadaran : Berubah
 Kontak : Verbal (+) relevan kadang-kadang irelevan
Non verbal (+)
 Proses berpikir : Bentuk : non realistis
Arus : koheren
Isi : kemiskinan isi pikiran
 Orientasi tempat : Baik
 Orientasi waktu : Baik
 Orientasi orang : Baik
 Daya ingat : Normal
 Persepsi : Halusinasi (+) auditorik
 Afek / Emosi: labil
 Intelegensi : Sulit dievaluasi
 Psikomotor : Meningkat
 Kemauan : Menurun
ASESSMENT
Berdasarkan DSM – IV disebut psikosa akut apabila didapatkannya gangguan yang
berlangsung secara singkat, dengan kurun waktu kurang dari satu bulan tetapi sekurangnya
satu hari disertai gejala yang memiliki kemungkinan memenuhi atau tidak memenuhi kriteria
diagnosis skizofrenia. Dimana gangguan mungkin berkembang sebagai respon terhadap stresor
psikososial yang parah atau timbul dari kelompok stressor. Adapun keriteria diagnosisnya
antara lain seperti adanya waham, halusinasi, bicara terdisorganisasi (sering menyimpang atau
inkoherensi) .pada teori yang lain, disebutkan bahwa gangguan psikosa akut merupakan suatu
gangguan mood dengan ciri gangguan psikotik, gangguan skizoafektif atau skizofrenia dan
bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan,
suatu medikasi) atau kondisi medis umum. Terkadang dapat dijumpai dengan atau tanpa
adanya stresor nyata. Pada kasus diatas didapatkan pada autoanamnesa bahwa pasientampak
tidak tenang, gelisah dan beberapa kali melihat ke sekeliling, dengan sesekali menunduk. Hal
ini dapat diterangkan sebagai suatu gangguan mood dengan ciri gangguan psikotik. Pasien
juga sering mendengar dan melihat beberapa orang yang memanggil-manggil dirinya yang
sebenarnya orang-orang tersebut tidak nyata, hal ini sudah dialami pasien kurang lebih selama
2 minggu. Hal ini sesuai dengan panduan bahwa telah didapatkannya halusinasi yang terjadi
dengan kurun waktu kurang dari satu bulan. Adanya keterangan dari istri pasien dari
heteroanamnesa juga mendukung beberapa kriteria diagnosis psikosa seperti tingkah laku
pasien yang tiba-tiba terlihat murung, sering menyendiri di kamar. Saat ditanya, pasien
mengatakan tidak ada masalah apa-apa namun beberapa hari kemudian pasien keluar dari
pekerjaannya menjadi guru, sering bicara sendiri, tersenyum sendiri, seperti mendengar suara
orang yang memanggil-memanggil, menjadi pemarah terlebih jika keinginannya tidak dituruti
menunjukan sikap yang raptus. sering curiga dengan orang sekitarnya menunjukan adanya
waham curiga, tidak bisa tidur nyenyak pada malam hari (adanya insomnia) sering melamun,
terlihat selalu mondar mandir gelisah serta bingung menunjukan bahwa psikomotor meningkat,
jika ditanya tidak mau menjawab bahkan pasien menjadi emosi dan marah-marah. Hal ini
sesuai dengan PPDGJ-III dimana hal tersebut termasuk dalam adanya sindrom yang khas
(berupa ”polimorfik” = beraneka ragam dan berubah cepat, atau ”schizophrenia-like” = gejala
skizofrenik yang khas.Menurut Buku Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat psikotropik edisi
ketiga dikatakan bahwa ada dua golongan obat psikotik yaitu obat antipsikotik tipikal dan
atipikal. Pengguanaan obat tersebut terbukti memberikan gejala dan mencegah terjadinya
serangan ulangan. Pada kasus diatas pasien diberikan obat haloperidol 5mg diman obat
tersebut merupakan obat gol antipsikotik tipikal. Pasien juga diberikan obat alprazolam yang
merupak obat tambahan dari golongan anti axietas hal ini dikarenakan pada heteroanamnesa
dikatakan bahwa pasien sering tampak gelisah, emosi dan marah-marah. Pengguanaan obat-
obat diatas akan dapat membantu pasien bila ditambahkan dengan adanya psikoterapi
sehingga pasien dapat termotivasi untuk menjalani aktifitas sehari-hari seperti sebelumnya.
Pada keluarga pasien juga diberikan informasi bahwa penyakit ini memiliki prognosa yang baik,
dapat sembuh, dan pasien dapat kembali beraktifitas biasa.

Diagnosis multiaxial
• AXIS I : Psikotik Akut (F23)
• AXIS II : Supel, ramah, senang bercengkrama, kepribadian skizoid
• AXIS III :-
• AXIS IV : Masalah lingkungan social & pekerjaan
• AXIS V : GAF scale 70-61

PLANNING
• Somatoterapi :
– Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
– Halloperidol 5 mg 2x1
• Psikoterapi :
– Dilakukan psikoventilasi, persuasi, sugesti, desensitisasi, latihan kerja hingga
edukasi keluarga sangat dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi sosial pasien.
 Edukasi:
– Memberikan edukasi kepada keluarga pasien bahwa penyakit ini dapat
disembuhkan dan memiliki prognosa yang baik.