CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( APV S 1009 WP )

BULAN : AGUSTUS 2017

N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O
1 KONDISI FISIK
2 OIL MESIN
3 AIR RADIATOR
4 AIR ACCU
5 KONDISI BBM
6 KONDISI MESIN
7 KONDISI BAN
8 KONDISI REM
9 KLAKSON/SIRINE
10 LAMPU/ROTATOR
11 KONDISI
BRANKART
12 OKSIGEN+KANUL
13 CAIRAN
RESUSITASI
14 EMERGENCY KIT
15 APAR
KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui
Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab Ambulance

Drg. Muhamad Arif Setijadi Sudarmianto

Pembina Utama Muda
NIP. 19621015 198901 1 002
 CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( HILUX 8076 WP )
BULAN : AGUSTUS 2017
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O
1 KONDISI FISIK
2 OIL MESIN
3 AIR RADIATOR
4 AIR ACCU
5 KONDISI BBM
6 KONDISI MESIN
7 KONDISI BAN
8 KONDISI REM
9 KLAKSON/SIRINE
10 LAMPU/ROTATOR
11 KONDISI
BRANKART
12 OKSIGEN+KANUL
13 CAIRAN
RESUSITASI
14 EMERGENCY KIT
15 APAR
KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui
Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab Ambulance

Drg. Muhamad Arif Setijadi Sudarmianto

Pembina Utama Muda
NIP. 19621015 198901 1 002
 CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( KIJANG 8002 WP )
BULAN : AGUSTUS 2017
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O
1 KONDISI FISIK
2 OIL MESIN
3 AIR RADIATOR
4 AIR ACCU
5 KONDISI BBM
6 KONDISI MESIN
7 KONDISI BAN
8 KONDISI REM
9 KLAKSON/SIRINE
10 LAMPU/ROTATOR
11 KONDISI
BRANKART
12 OKSIGEN+KANUL
13 CAIRAN
RESUSITASI
14 EMERGENCY KIT
15 APAR
KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui
Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab Ambulance

Drg. Muhamad Arif Setijadi Sudarmianto

Pembina Utama Muda
NIP. 19621015 198901 1 002