PETUNJUK PENILAIAN

*)
Rincian Pekerjaan diisi sesuai dengan detail tugas dan pekerjaan yang harus diselesaikan.
PENILAIAN RINCIAN PEKERJAAN
KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK
0-55 56-70 71-90 90-100

tidak tepat waktu dan kurang tidak tepat waktu, namun sesuai lebih cepat dari target wak
tepat waktu sesuai capaian
sesuai dengan capaian capaian dan melebihi capaian

*)
Penilaian Tugas Tambahan

1-2 kegiatan, dinilai 1 poin

3-4 kegiatan, dinilai 2 poin
≥ 5 kegiatan, dinilai 3 poin

INTEGRITAS
1 (Kemampuan bertindak secara konsisten, transparant serta jujur dalam segala situasi dan kondisi sesuai dengan norma dan eti
yang berlaku di lingkungan kerja)
KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK
0-55 56-70 71-90 90-100

mampu menerapkan norma bertindak berdasarkan nila

Seringkali tidak peduli dengan walaupun sebatas pada dirinya bertindak sesuai dengan norma meskipun sulit untuk dilaku
kondisi sekitar sendiri akan tetapi masih perlu dan etika yang berlaku dan mampu memberikan
ada bimbingan etika teladan bagi orang lain

KEDISIPLINAN
2 (Kemampuan untuk mematuhi peraturan yang berlaku dikantor)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

keterlambatan lebih dari 15 x keterlambatan lebih dari 5x keterlambatan dibawah 5x / tidak pernah datang terlam
dalam sebulan /bulan dan dibawah 15 x / bulan bulan

selalu ada di tempat pada s

jam kerja dan selalu
Pernah tidak masuk kerja tanpa tidak masuk tanpa keterangan selalu ada di tempat pada saat
keterangan maksimal 1 kali dalam satu bulan jam kerja menyampaikan ijin jika aka
meninggalkan tempat pada
jam kerja

seringkali tidak ada di tempat selalu ada di tempat pada saat tidak pernah tidak masuk tanpa tidak pernah tidak masuk ta
pada saat jam kerja jam kerja keterangan keterangan

ORIENTASI PELAYANAN
3 (Kemampuan untuk peduli, memahami, mengantisipasi kebutuhan pelanggan baik eksternal maupun internal dalam memberik
layanan agar tercapai kepuasan pelanggan sehingga mampu membangun dan menjaga loyalitas pelanggan)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

Tidak memahami kebutuhan
eksternal dan internal pelanggan
dalam pelayanan
Mengidentifikasi kebutuhan
baik internal maupun Mengembangkan pelayan
pelanggan
Memberikan pelayanan sesuai terhadap pelanggan denga
eksternal, mengatasi
dengan ketentuan dan lingkup menggunakan perpektif
permasalahan pelanggan dan
pekerjaannya didalam pelanggan baik melalui
mengambil langkah-langkah
menangani keluhan pelanggan perbaikan proses pelayana
untuk memenuhi kebutuhan
baik eksternal maupun internal maupun tindakan lainnya un
pelanggan sesuai dengan

Tidak memahami kebutuhan
eksternal dan internal pelanggan
dalam pelayanan
Mengidentifikasi kebutuhan
baik internal maupun Mengembangkan pelayan
pelanggan
Memberikan pelayanan sesuai terhadap pelanggan denga
eksternal, mengatasi
dengan ketentuan dan lingkup menggunakan perpektif
permasalahan pelanggan dan
pekerjaannya didalam pelanggan baik melalui
mengambil langkah-langkah
menangani keluhan pelanggan perbaikan proses pelayana
untuk memenuhi kebutuhan
baik eksternal maupun internal maupun tindakan lainnya un
pelanggan sesuai dengan tercapainya kepuasan pelang
kebutuhan organisasi

KERJASAMA DAN KOORDINASI

4 (kemampuan untuk melibatkan diri bekerja dalam kelompok baik di dalam unit kerja maupun diluar unit kerja)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

dapat bekerja secara aktif

dapat bekerja dalam tim didalam dengan tim dalam unit kerjanya, dapat bekerja secara aktif p
bekerja secara individu unit kerjanya saja meskipun tidak tetapi jika bekerja dalam tim tim baik didalam unit kerjan
berperan secara aktif diluar unit kerjanya tidak dapat maupun di luar unit kerjan
berperan secara aktif

PEMANFAATAN ALAT KERJA DAN MEDIA KERJA

5 ( Kemampuan untuk menggunakan alat dan media sebagai penunjang pekerjaan)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

mampu menggunakan peralatan Mampu menggunakan peralatan Mampu menggunakan peral

dan media disekitar sebagai dan media disekitar sebag
dan media disekitar sebagai penunjang pekerjaan dengan penunjang pekerjaan seca
penunjang pekerjaan baik mandiri

tidak mampu menggunakan

peralatan dan media disekitar
untuk menunjang pekerjaan
memiliki pengetahuan tentang memiliki pengetahuan tentang memiliki pengetahuan tenta
media dan alat kerja yang media dan alat kerja yang cukup media dan alat kerja yang cu
terbatas namun masih baik dan mampu mengata
membutuhkan bantuan dari baik yang dapat diterapkan pada masalah yang terjadi pada a
dirinya saja
rekan kerja yang lainnya kerja di unit kerjanya

CATATAN ATASAN LANGSUNG

diisi oleh atasan langsung PTT-PK yang dinilai minimal eselon IV, mengenai :
- prestasi yang pernah diraih pada saat bekerja
- catatan permasalahan yang pernah ditimbulkan
 BAIK
00

target waktu,
hi capaian

ma dan etika

BAIK
00

asarkan nilai
ntuk dilakukan
memberikan
orang lain

BAIK
00

ang terlambat

pat pada saat

an selalu
ijin jika akan
mpat pada saat
erja

k masuk tanpa
gan

memberikan
n)

BAIK
00

an pelayanan
ggan dengan
n perpektif
aik melalui
es pelayanan
lainnya untuk
erja)

BAIK
00

cara aktif pada

unit kerjanya
unit kerjanya

BAIK
00

akan peralatan
kitar sebagai
erjaan secara
diri

ahuan tentang
rja yang cukup
u mengatasi
jadi pada alat
kerjanya
 PTT-PK
FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2017 PEGAWAI TIDAK TETAP DEN
PERJANJIAN KERJA

UNIT KERJA : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA : EKO BUDI PRASETYO, SE
NI PTT-PK : 212-20091986-012011-3734 Masa Kerja : 7 Tahun
JABATAN : OPERATOR KOMPUTER Periode Penilaian : Tahun 2017

CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN*
Kuantitas Satuan
1. mengelola, mengupdate dan mengevaluasi data kepegawaian 4,250 data
2. update data pegawai dalam aplikasi e-Master 6,500 data
3. koordinasi dengan pengolah data perangkat daerah 4 kantor
4. menyimpan, memelihara barang elektronik dan IT inventaris kantor 20 barang
5. memproses usulan data Kenaikan Pangkat ke SAPK BKN 700 data
6. updating berita website BKD 24 kegiatan
7. membuat dan menyusun laporan-laporan rekapitulasi data pegawai 2 laporan
Nilai Rincian Pekerjaan
No. TUGAS TAMBAHAN *

1. develop program aplikasi SI-ASN

2. koreksi LJK tes Pegawai BLUD Non PNS
3. dokumentasi kegiatan rapat
4. membantu SPJ keuangan
5. caraka persuratan
6. dst
TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA
SKOR
NO. PERILAKU KERJA PENILAIAN BOBOT PENILAIAN

ASPEK TEKNIS PEKERJAAN

1 Integritas(1) 80 25%
2 Kedisiplinan (2)
85 25%
3 Orientasi Pelayanan (3)
75 20%
4 Kerjasama dan koordinasi (4) 77 20%
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja (5)
80 10%
TOTAL NILAI 100%

CATATAN ATASAN LANGSUNG

DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN

REKOMENDASI
coret salah satu

................................ , 2017
Jika total nilai capaian kinerja < 70% KEPALA PERANGKAT DAERAH
NB: dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70
rekomendasi : tidak dilanjutkan
....................................................
NIP..............................................
....................................................
NIP..............................................
 PTT-PK
PEGAWAI TIDAK TETAP DENGAN
PERJANJIAN KERJA

PENILAIAN

60
70
77
78
79
89
60
73.29
UGAS TAMBAHAN *

1
76.29
NILAI AKHIR

20
21.25
15
15.4
8
79.65

ATASAN LANGSUNG

................................ , 2017
KEPALA PERANGKAT DAERAH

....................................................
NIP..............................................
....................................................
NIP..............................................
 PTT-PK
FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2017 PEGAWAI TIDAK TETAP DEN
PERJANJIAN KERJA

UNIT KERJA RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

NAMA
NI PTT-PK Masa Kerja :
JABATAN Periode Penilaian :

CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN*
Kuantitas Satuan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nilai Rincian Pekerjaan
No. TUGAS TAMBAHAN *

1.
2.
3.
4.
5.
6.
TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA
SKOR
NO. PERILAKU KERJA PENILAIAN BOBOT PENILAIAN

ASPEK TEKNIS PEKERJAAN

1 Integritas(1) 25%
2 Kedisiplinan (2)
25%
3 Orientasi Pelayanan (3)
20%
4 Kerjasama dan koordinasi (4) 20%
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja (5)
10%
TOTAL NILAI 100%

CATATAN ATASAN LANGSUNG

DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN

REKOMENDASI
coret salah satu

SURABAYA , NOPEMBER 2017

Jika total nilai capaian kinerja < 70%
NB: dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70
rekomendasi : tidak dilanjutkan
KEPALA SUB BAGIAN/SEKSI/KEPALA INSTALASI
....................................................
NIP..............................................
....................................................
NIP..............................................
 PTT-PK
PEGAWAI TIDAK TETAP DENGAN
PERJANJIAN KERJA

:
:

PENILAIAN

UGAS TAMBAHAN*

0.00
NILAI AKHIR

0
0
0
0
0
0

ATASAN LANGSUNG

SURABAYA , NOPEMBER 2017

KEPALA SUB BAGIAN/SEKSI/KEPALA INSTALASI

....................................................
NIP..............................................
....................................................
NIP..............................................
 FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2017

UNIT KERJA RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

NAMA RITA KURNIA SARI, AmdKep
NI PTT-PK 304 16091982 052006 7 052 Masa Kerja
JABATAN PERAWAT Periode Penilaian

No. RINCIAN PEKERJAAN*

1. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan oleh ketua tim atau perawat primer
2. Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
3. Melaksanakan tugas observasi pada pasien
4. Membantu pendidikan pasien dan keluarga (PPK) katim atau PP pada pasien atau keluarga
5. Membina hubungan terapeutik dengan pasien dan keluarga, sebagai lanjutan kontrak yang dilakukan PP
6. Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi pasien dan keluarga jika PP/katim ti
7. Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada format yang tersedia
Nilai Rincian Pe
No. TUGAS TAMBAHAN *

1. Membuat indikator ruangan kehadiran visite dokter

2.
3.
4.
5.
6.

SKOR
NO. PERILAKU KERJA PENILAIA
N
ASPEK TEKNIS PEKERJAAN
1 Integritas(1) 73
2 Kedisiplinan(2) 73
3 Orientasi Pelayanan (3)
73
4 Kerjasama dan koordinasi (4)
73
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja(5) 73
TOTAL NILAI

CATATAN ATASAN LANGSUNG

 DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN
REKOMENDASI
coret salah satu

Jika total nilai capaian kinerja < 70%

NB: dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70 SURABAYA , NOP
rekomendasi : tidak dilanjutkan KEPALA SUB BAGIAN/SEK

.............................
NIP.......................
 PTT-PK
SI KINERJA TAHUN 2017 PEGAWAI TIDAK TETAP DENGAN
PERJANJIAN KERJA

Masa Kerja :
Periode Penilaian :Januari-Desember 2017

CAPAIAN
PENILAIA
NCIAN PEKERJAAN *
Kuantitas Satuan N

oleh ketua tim atau perawat primer 1,320 MR 73

kan 792 MR 72
1,056 MR 73
P pada pasien atau keluarga 792 MR 73
ebagai lanjutan kontrak yang dilakukan PP 792 MR 73
n format orientasi pasien dan keluarga jika PP/katim tidak ada ditempat 144 MR 73
n mendokumentasikannya pada format yang tersedia 792 MR 73
Nilai Rincian Pekerjaan 73.00
TUGAS TAMBAHAN *

TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA 74.00

NILAI
BOBOT PENILAIAN AKHIR

25% 18.25
25% 18.25
20% 14.6
20% 14.6
10% 7.3
100% 73

CATATAN ATASAN LANGSUNG

 SURABAYA , NOPEMBER 2017
KEPALA SUB BAGIAN/SEKSI/KEPALA INSTALASI

....................................................
NIP..............................................
 FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2017

UNIT KERJA RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

NAMA IKA NOVIYANTI, AmdKep
NI PTT-PK 304 01111980 052006 7 054 Masa Kerja
JABATAN PERAWAT Periode Penilaian

No. RINCIAN PEKERJAAN*

1. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan oleh ketua tim atau perawat primer
2. Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
3. Melaksanakan tugas observasi pada pasien
4. Membantu pendidikan pasien dan keluarga (PPK) katim atau PP pada pasien atau keluarga
5. Membina hubungan terapeutik dengan pasien dan keluarga, sebagai lanjutan kontrak yang dilakukan PP
6. Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi pasien dan keluarga jika PP/kat
7. Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada format yang ter
Nilai Rincian Pekerjaan
No. TUGAS TAMBAHAN *

1. IPCLN
2.
3.
4.
5.
6.
TOTAL NILAI CA
SKOR
NO. PERILAKU KERJA PENILAIA
N
ASPEK TEKNIS PEKERJAAN
1 Integritas(1) 75
2 Kedisiplinan(2) 74
3 Orientasi Pelayanan (3)
73
4 Kerjasama dan koordinasi (4)
73
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja(5) 73
TOTAL NILAI

CATATAN ATASAN LANGSUNG

 DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN
REKOMENDASI
coret salah satu

Jika total nilai capaian kinerja < 70%

NB: dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70 SURABAYA , NOPEMBER 201
rekomendasi : tidak dilanjutkan KEPALA SUB BAGIAN/SEKSI/KEPALA INST

....................................................
NIP..............................................
 PTT-PK
TAHUN 2017 PEGAWAI TIDAK TETAP DENGAN
PERJANJIAN KERJA

Masa Kerja :
Periode Penilaian :Januari-Desember 2017

CAPAIAN
PENILAIA
AN *
Kuantitas Satuan N

oleh ketua tim atau perawat primer 1,370 MR 74

kan 800 MR 73
1,100 MR 73
P pada pasien atau keluarga 792 MR 74
ebagai lanjutan kontrak yang dilakukan PP 792 MR 73
n format orientasi pasien dan keluarga jika PP/kat 165 MR 74
n mendokumentasikannya pada format yang ter 800 MR 73
Nilai Rincian Pekerjaan 73.00
UGAS TAMBAHAN *

TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA 74.00

NILAI
BOBOT PENILAIAN AKHIR

25% 18.75
25% 18.5
20% 14.6
20% 14.6
10% 7.3
100% 73.75

TASAN LANGSUNG
 SURABAYA , NOPEMBER 2017
KEPALA SUB BAGIAN/SEKSI/KEPALA INSTALASI

....................................................
NIP..............................................
 FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2017

UNIT KERJA RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

NAMA BOGI TRI WAHYUNI,AmdKep
NI PTT-PK 304 14051988 072010 7 081 Masa Kerja
JABATAN PERAWAT Periode Penilaian

No. RINCIAN PEKERJAAN*

1. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan oleh ketua tim atau perawat primer
2. Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
3. Melaksanakan tugas observasi pada pasien
4. Membantu pendidikan pasien dan keluarga (PPK) katim atau PP pada pasien atau keluarga
5. Membina hubungan terapeutik dengan pasien dan keluarga, sebagai lanjutan kontrak yang dilakukan PP
6. Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi pasien dan keluarga jika PP/k
7. Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada format yang t
Nilai Rincian Pekerjaan
No. TUGAS TAMBAHAN *

1. Champion Patient Safety

2.
3.
4.
5.
6.
TOTAL NILAI C
SKOR
NO. PERILAKU KERJA PENILAIA
N
ASPEK TEKNIS PEKERJAAN
1 Integritas(1) 73
2 Kedisiplinan(2) 73
3 Orientasi Pelayanan (3)
72
4 Kerjasama dan koordinasi (4)
73
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja(5) 73
TOTAL NILAI

CATATAN ATASAN LANGSUNG

DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN

REKOMENDASI
coret salah satu
 Jika total nilai capaian kinerja < 70%
NB: dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70 SURABAYA , NOPEMBER 2
rekomendasi : tidak dilanjutkan KEPALA SUB BAGIAN/SEKSI/KEPALA I

................................................
NIP..........................................
 PTT-PK
TAHUN 2017 PEGAWAI TIDAK TETAP DENGAN
PERJANJIAN KERJA

Masa Kerja :
Periode Penilaian :Januari-Desember 2017

CAPAIAN
PENILAIA
AN *
Kuantitas Satuan N

oleh ketua tim atau perawat primer 1,320 MR 72

kan 792 MR 72
1,056 MR 73
P pada pasien atau keluarga 792 MR 73
ebagai lanjutan kontrak yang dilakukan PP 792 MR 73
n format orientasi pasien dan keluarga jika PP/k 144 MR 72
n mendokumentasikannya pada format yang t 792 MR 73
Nilai Rincian Pekerjaan 73.00

TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA 74.00

NILAI
BOBOT PENILAIAN AKHIR

25% 18.25
25% 18.25
20% 14.4
20% 14.6
10% 7.3
100% 72.8

ASAN LANGSUNG
 SURABAYA , NOPEMBER 2017
KEPALA SUB BAGIAN/SEKSI/KEPALA INSTALASI

....................................................
NIP..............................................