No.

Dokumen FO/CT/TGm/S2/001
FORMULIR
Berlaku Sejak 1 Agustus 2012
Revisi 0
PERMOHONAN CUTI
Halaman 1

Kepada Yth.
Dekan Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada
Jl. Grafika No. 2 Yogyakarta

Melalui surat ini saya mahasiswa Program Studi Magister Teknik Geomatika FT-UGM :
Nama Lengkap : ........................................................................................
No. Mhs. : ........................................................................................
Instansi Asal : ........................................................................................
Program Studi : ........................................................................................
Minat : ........................................................................................
Biatya Studi : BPPS/Sendiri/Instansi*), sebutkan :
.......................................................................................
Alamat Lengkap : .......................................................................................
No. Telepon/HP : .......................................................................................
Alasan Cuti : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

Bermaksud mengajukan ijin cuti/tidak aktif mengikuti kegiatan akademik Program S2

Teknik Geomatika FT-UGM selama :

Semester : .............(........) semester

Mulai Tahun Akademik :..........s/d.............

Berikut saya lampirkan :

1. Lunas SPP Semester terakhir.

2. Kartu Hasil Studi (KHS) semester terakhir.

Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta,

Nama :

Menyetujui,

Ketua Program Studi Magister Dosen Pembimbing Tesis

Teknik Geomatika

____________________________ __________________________
NIP. .............................................. NIP.
 No. Dokumen FO/CT/TGm/S2/001
FORMULIR
Berlaku Sejak 1 Agustus 2012
Revisi 0
PERMOHONAN CUTI
Halaman 2

Rekomendasi Ketua Program Studi Magister Teknik Geomatika :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………............
Catatan : Syarat mengajukan cuti : sudah lolos evaluasi studi 2 semester.