Demensia dan gangguan kognitif pada ESRD: strategi diagnostik dan

terapeutik
Manjula Kurella Tamura 1,2 dan Kristine Yaffe 3,4
1 Divisi Nefrologi, Departemen Kedokteran, Stanford University School of Medicine, Palo
Alto, California, USA; 2 VA Palo Alto

Kerusakan kognitif, termasuk demensia, merupakan masalah yang umum namun kurang
dikenal di kalangan pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal (ESRD), mempengaruhi 16-
38% pasien. Demensia dikaitkan dengan risiko kematian yang tinggi, dialisis withdrawal,
rawat inap, dan kecacatan di antara pasien dengan ESRD; Dengan demikian, mengenali dan
mengelola gangguan kognitif secara efektif dapat memperbaiki perawatan klinis. Strategi
skrining demensia harus memperhitungkan faktor pasien, waktu yang tersedia, waktu
penilaian relatif terhadap perawatan dialisis, dan dampak positif untuk manajemen
selanjutnya (misalnya, transplantasi). Uji diagnostik tambahan pada pasien dengan kerusakan
kognitif, termasuk neuroimaging, sebagian besar didasarkan pada evaluasi klinis. Ada
keterbatasan data tentang khasiat dan keamanan farmakoterapi untuk demensia dalam setting
ESRD; Oleh karena itu, keputusan tentang penggunaan obat harus dilakukan secara
individual. Pengelolaan gejala perilaku, evaluasi keselamatan pasien, dan perencanaan
perawatan dini merupakan komponen penting dari strategi manajemen demensia. Strategi
pencegahan menargetkan modifikasi faktor risiko vaskular, dan aktivitas fisik dan kognitif
yang telah menunjukkan harapan pada masyarakat umum dan mungkin cukup
diekstrapolasikan ke populasi ESRD. Modifikasi faktor terkait ESRD seperti anemia dan
dosis dialisis atau frekuensi memerlukan penelitian lebih lanjut sebelumnya mereka dapat
direkomendasikan untuk perawatan atau pencegahan gangguan kognitif.

KATA KUNCI: penuaan; gangguan kognitif; demensia; ESRD

Gangguan kognitif telah lama dikenal sebagai komplikasi penyakit ginjal stadium akhir
(ESRD) dan penyakit ginjal stadium akhir pengobatan; namun pedoman untuk deteksi,
pencegahan, dan pengelolaan gangguan ini kurang. Bukti mendukung bahwa penurunan
kognitif umum terjadi di antara pasien yang cukup dialisis, dan hal itu pada gilirannya akan
mempengaruhi manajemen ESRD dan hasilnya dalam beberapa hal yang merugikan.
Tinjauan ini menguraikan alasan dan alat untuk penilaian fungsi kognitif dan memberikan
rekomendasi untuk pengelolaan gangguan kognitif dan demensia di antara orang dewasa
dengan ESRD.

DEFINISI ISTILAH

Demensia adalah keadaan kognitif yang terus-menerus dan disfungsi progresif yang
ditandai dengan gangguan pada memori dan pada paling tidak satu aspek lain, atau domain,
dari fungsi kognitif, seperti bahasa, orientasi, penalaran, perhatian, atau fungsi eksekutif,
keterampilan kognitif yang diperlukan untuk perencanaan dan tugas sekuensing. Penurunan
fungsi kognitif harus menunjukkan penurunan dari tingkat dasar fungsi kognitif pasien dan
harus cukup parah untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan kemandirian. Penyakit
Alzheimer adalah bentuk demensia yang paling umum pada populasi umum, sedangkan
demensia vaskular, baik sendiri atau dikombinasi dengan penyakit Alzheimer, adalah bentuk
demensia kedua yang umum terjadi di Amerika Serikat. Demensia terkait dengan penyakit
Parkinson dan gejala sisa demensia lainnya 10-20% dari kasus demensia. Demensia dialisis
adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan dengan cepat bentuk progresif
demensia, sekarang dianggap langka, hubungan dengan toksisitas aluminium pada pasien
ESRD.
Kerusakan kognitif ringan adalah terminologi yang digunakan untuk menggambarkan
gangguan kognitif terkait dengan penuaan normal, tapi tidak melewati ambang batas untuk
demensia. Di antara pasien lansia dengan gangguan kognitif ringan pada populasi umum
(seperti yang didefinisikan secara beragam), tingkat konversi tahunan demensia berkisar
antara 5 sampai 20%; Oleh karena itu, pasien ini patut mendapatkan follow up yang ketat.
Delirium adalah sindrom penurunan kognitif ditandai dengan kurangnya perhatian
dan kesadaran yang berubah disebabkan oleh kondisi medis, efek samping obat, atau
keracunan. Berbeda dengan demensia, delirium berkembang dalam waktu singkat dan tentu
saja sering berfluktuasi (Tabel 1). Delirium dan demensia sering terjadi bersamaan, meski
sifat hubungan mereka rumit, dan ini mungkin berkontribusi pada kesulitan dalam
membedakan gangguan keduanya. Deskripsi klasik tentang ensefalopati uremik dan
disekuilibrium dialisis adalah sindrom delirium dikaitkan dengan retensi obat-obatan uremik
yang belum diketahui dan edema otak selama dialisis. Inisiasi dialisis awal dan penggunaan
tindakan pencegahan untuk disekuilibrium dialisis tampaknya telah mengurangi kejadian
sindrom ini, atau paling tidak menunjukkan kondisi paling parah. Dalam penelitian kecil,
fluktuasi temporal dalam fungsi kognitif telah diidentifikasi di antara pasien hemodialisis,
menunjukkan bahwa gejala subakut dari sindrom ini mungkin ada. Apakah pasien dengan
fluktuasi temporal dalam kognisi berisiko tinggi mengalami kerusakan kognitif kronis atau
progresif yang tidak jelas. Namun demikian, perkembangan delirium, terlepas dari
penyebabnya, pada pasien dengan ESRD harus meningkatkan kecurigaan adanya demensia
yang mendasari.

Tabel 1 | Membedakan fitur demensia, delirium, dan depresi

Gejala Demensia Delirium Depresi
Onset Berbahaya Akut Akut atau berbahaya
Perjalanan Penyakit Progresif Berfluktuasi Stabil atau berfluktuasi
Lamanya Bulan ke tahun Hari sampai bulan Bulan ke tahun
Kesadaran Intak kecuali di demensia lanjut Berubah Penuh
Keluhan kehilangan ingatanVariabel Tidak hadir Biasanya hadir
Perubahan psikomotor Biasanya normal sampai lanjut Meningkat atau menurun
Normal atau menurun
Reversibilitas Jarang Biasanya Biasanya

PENTINGNYA PENILAIAN FUNGSI KOGNITIF PADA PASIEN DENGAN ESRD

Demensia umum terjadi namun kurang dikenali

Prevalensi gangguan kognitif, seperti yang dinilai dengan menggunakan tes
neuropsikologis di antara pasien dengan ESRD, berkisar dari 16 menjadi 38% tergantung
sampel dan definisi penurunan nilai. Angka ini sekitar tiga kali lipat lebih tinggi dari populasi
umum yang cocok untuk usia dan jauh lebih tinggi dari tingkat prevalensi demensia yang
dilaporkan berdasarkan klaim data Medicare, yang menunjukkan bahwa nefrologis, mirip
dengan dokter primer, lemah dalam mengenali dan mendokumentasikan demensia. Misalnya,
pada dua penelitian, <15% pasien ESRD dengan gangguan kognitif memiliki dokumentasi
bagan. Selanjutnya, keluhan subjektif dari kebingungan dan ukuran kinerja klinis ESRD tidak
berkorelasi tinggi dengan adanya penurunan kognitif pada pasien ESRD. Dengan demikian,
skrining periodik diperlukan secara akurat untuk mengidentifikasi pasien dengan gangguan
kognitif dalam rangka memperbaiki perawatan klinis mereka.

Kerusakan kognitif mempersulit manajemen ESRD dan berkontribusi pada hasil yang
buruk
Mengapa nefrologis yang sibuk harus menghabiskan waktu untuk menilai fungsi
kognitif, terutama saat perawatan yang tersedia untuk demensia dan gangguan kognitif yang
lebih ringan miliki efikasi sederhana? Pertama, jika gangguan kognitif tidak diakui, kemudian
gangguan yang berpotensi reversibel, seperti delirium atau depresi, tidak dapat diidentifikasi
dan diobati. Kedua, gangguan kognitif dapat mengganggu kapasitas untuk perawatan diri dan
informasi pengambilan keputusan. Misalnya, gangguan kognitif dapat menghambat
kepatuhan dengan kompleks rejimen yang sering diresepkan untuk pasien ESRD,
meningkatkan risiko kejadian merugikan akibat penggunaan obat, dan mengganggu informasi
tentang pembuatan keputusan seputar isu-isu seperti penempatan akses vaskular preemptif
dan pilihan pengobatan ESRD. Memang, beban tinggi kerusakan kognitif mungkin bisa
menjelaskan, sebagian, mengapa kinerja klinis target ESRD sulit dicapai. Ketiga, demensia
meningkatkan risiko hasil yang buruk, termasuk kecacatan, rawat inap, dialisis withdrawal,
dan kematian, dan meningkatkan biaya perawatan. Signifikansi klinis gangguan kognitif yang
tidak memenuhi kriteria demensia tidak sepenuhnya dijelaskan, meskipun beberapa bukti
menunjukkan bahwa hal itu mungkin juga terkait dengan hasil yang buruk. Keempat,
diagnosis definitif demensia dapat memberikan kesempatan untuk menentukan tujuan
perawatan dan memfasilitasi perencanaan perawatan akhir hayat sebelum penyakit menjadi
lanjut. Kelima, meski sudah tersedia terapi farmakologis untuk demensia yang mungkin
memiliki manfaat sederhana, perawatan baru saat ini di bawah perkembangan mungkin
terbukti lebih berhasil dalam melambat perkembangan penyakit. Jadi, identifikasi demensia
atau gangguan kognitif parah dapat menyebabkan institusi langkah-langkah perawatan
suportif yang memperbaiki hasil dan mengurangi beban penyakit.

SIAPA YANG BERISIKO MENGALAMI KERUSAKAN KOGNITIF DAN DEMENSIA?

Mirip dengan populasi umum, diagnosis demensia lebih umum pada orang tua,
wanita, dan pasien non-kulit putih dengan ESRD, dan kurang umum di antara pasien yang
menerima dialisis peritoneal dan penerima transplantasi, mungkin mencerminkan pemilihan
pasien dan pemastian bias. Usia lanjut merupakan faktor risiko utama untuk demensia dan
gangguan kognitif, 30-55% pasien ESRD di atas umur 75 tahun memiliki gangguan kognitif
berdasarkan tes neuropsikologis (Gambar 1). Pengakuan beban penurunan nilai pada
kelompok usia ini sangat penting untuk pengelolaan komorbiditas ESRD yang
efektif. Prevalensi dari gangguan kognitif berkisar antara 10 sampai 30% di antaranya pasien
muda atau setengah baya dengan ESRD (Gambar 1) ; Oleh karena itu, strategi skrining hanya
berdasarkan usia mungkin kehilangan sebagian besar pasien ESRD. Secara klinis gangguan
kognitif penting. Penurunan kognitif dimulai jauh sebelum perkembangan ESRD, begitulah
tingkat prevalensi demensia dan gangguan kognitif di antara individu yang lebih tua dengan
penyakit ginjal kronis lanjut (CKD) seperti yang diperkirakan dan terlihat pada pasien dengan
ESRD (Gambar 2) .
Neuropatologi gangguan kognitif dan demensia di ESRD tidak diketahui, meski
beberapa baris bukti menunjukkan bahwa penyakit serebrovaskular mungkin memiliki peran
yang menonjol.Vaskular otak dan ginjal memiliki kesamaan fitur anatomi dan
hemodinamik; pengamatan ini telah menyebabkan spekulasi bahwa gangguan kognitif dan
CKD (termasuk mikroalbuminuria) adalah refleksi cedera vascular pada organ akhir yang
berbeda (Gambar 3). Pencitraan resonansi magnetik otak di antara pasien yang tidak terpilih
dengan CKD dan ESRD menunjukkan beban stroke pembuluh darah besar, stroke pembuluh
darah kecil (lacunes), dan lesi white matter (akibat iskemia pembuluh darah kecil). Dalam
penelitian prospektif, CKD secara independen memprediksi stroke dan penurunan
kognitif, dan penyakit pembuluh kecil otak secara independen memprediksi risiko ESRD di
antara pasien dengan diabetes, menunjukkan bahwa CKD dan penurunan nilai kognitif
memiliki kesamaan patogenesis. Di antara pasien dengan CKD dan ESRD, stroke merupakan
faktor risiko utama penurunan kognitif dan demensia, dan berbeda dengan populasi umum,
kejadian demensia vaskular dapat mendekati atau melampaui kejadian penyakit Alzheimer.
Namun, ini mungkin penyederhanaan yang berlebihan, seperti adanya tumpang tindih
dengan faktor risiko, gambaran klinis, dan temuan radiografi dan neuropatologis antara
penyakit Alzheimer dan demensia vaskular, dan sekarang diakui bahwa lesi vaskular dapat
mengubah jalannya penyakit Alzheimer dan penyakit Alzheimer dapat mengubah jalannya
demensia vaskular. Memang, lesi penyakit serebrovaskular yang diidentifikasi dengan
pencitraan resonansi magnetik secara struktural tidak konsisten berkorelasi dengan fungsi
kognitif pada pasien dengan ESRD. Selanjutnya, di beberapa penelitian, CKD dikaitkan
dengan penurunan kognitif dan demensia, terlepas dari faktor risiko vaskular tradisional
seperti hipertensi dan diabetes, menunjukkan faktor itu terkait dengan CKD dan
perawatannya yang mungkin terlibat dalam patogenesis gangguan kognitif. Faktor risiko
Nontradinasional atau 'nefrogenik' seperti anemia dan albuminuria berhubungan dengan
gangguan kognitif dan demensia dalam beberapa penelitian. Peran faktor nefrogenik lainnya
seperti retensi zat kimia uremik, peradangan, stres oksidatif, dan kalsifikasi vaskular; faktor
terkait pengobatan seperti hipotensi intradialitik dan hiperviskositas; dan faktor genetik
seperti status apolipoprotein E atau cystatin-c belum dipelajari secara memadai pada populasi
ESRD (Gambar 3) , tapi banyak dari faktor-faktor ini telah dikaitkan dengan gangguan
kognitif di antara lansia tanpa penyakit ginjal.
SKRINING KERUSAKAN KOGNITIF

Waktu yang optimal, frekuensi, dan instrumen untuk penilaian fungsi kognitif pada
pasien ESRD akan tergantung pada setting klinis. Misalnya, penilaian terhadap fungsi
kognitif selama sesi hemodialisis mungkin berguna saat mencoba untuk menentukan apakah
informasi yang dikomunikasikan selama perputaran dipahami, tapi kebanyakan dalam
lingkungan lain, penilaian sebelum atau sehari setelah dialisis lebih diutamakan. Mengingat
tingginya prevalensi gangguan antara pasien dengan CKD dan implikasi diagnosis demensia
pada pengambilan keputusan, skrining untuk gangguan kognitif harus dimulai sebelum onset
ESRD.
Sejumlah besar tes skrining tersedia dengan rentang waktu administrasi dan akurasi
diagnostik. Tabel 2 menunjukkan karakteristik kinerja beberapa alat skrining kognitif yang
biasanya digunakan dan bisa diberikan dalam ≤10 menit. Skor pada banyak pemutaran
instrumen dipengaruhi oleh umur, tingkat pendidikan, dan kefasihan bahasa
Inggris. Beberapa tes juga memiliki 'efek langit-langit' (ceiling effect), menghasilkan
sensitivitas yang lebih rendah untuk mendeteksi demensia di antara pasien berpendidikan
tinggi dan untuk mendeteksi kognitif ringan penurunan nilai. Sepengetahuan kami, tidak ada
penelitian yang memvalidasi berbagai instrumen skrining kognitif dengan diagnosis klinis
demensia di antara pasien dengan ESRD.
MMSE mungkin meupakan tes kognitif paling terkenal dan paling banyak dipelajari
untuk skrining demensia. Skor <24 (dari skor maksimum 30) memiliki sensitivitas >80% dan
spesifisitas untuk deteksi demensia dalam beberapa penelitian pada populasi umum. Skor
normatif untuk usia dan tingkat pendidikan telah dipublikasikan. MMSE juga memiliki
beberapa kekurangan, termasuk hak cipta perlindungan dan kurangnya penilaian fungsi
eksekutif. Sebagai defisit dalam fungsi eksekutif yang merupakan ciri menonjol demensia
dari penyebab vaskular dan tampaknya umum terjadi antara pasien dengan ESRD, hal ini
dapat membatasi sensitivitas untuk deteksi demensia pada populasi ESRD. Instrumen baru
telah dikembangkan (misalnya, Modified MMSE (3MS), Universitas St. Louis Mental Test
(SLUMS), Montreal Cognitive Assessment (MoCA)) yang menangani beberapa keterbatasan
MMSE (Tabel 2).
Tes skrining lainnya yang dapat diberikan dalam ≤5 menit, seperti Six-item Screener,
Clock drawing test (tes menggambar jam), dan Mini-cog (gambar jam ditambah recall tanpa
tiga kata) adalah pilihan yang masuk akal bila waktu terbatas. Subskala fungsi kognitif
Kualitas Hidup Penderita Penyakit Ginjal (KDQOL) memiliki keuntungan menggunakan
self-report dan telah divalidasi melawan 3MS, tetapi sensitivitas lebih rendah dari instrumen
skrining singkat lainnya. Salah satu strategi penyaringan yang disarankan mungkin skrining
tahunan menggunakan alat singkat (misalnya Mini-cog), dimulai sebelum onset ESRD untuk
membangun tingkat dasar fungsi dan evaluasi pasien apakah gangguan kognitif mungkin
menyulitkan pengelolaan CKD. Alat penilaian yang lebih panjang (misalnya MMSE, MoCA)
dapat digunakan pada pasien berpendidikan tinggi atau kapan spesifisitas lebih besar
dibutuhkan dan lebih banyak waktu tersedia. Meski tes ini (kecuali KDQOL) umumnya
memiliki sensitivitas tinggi, spesifisitasnya bervariasi. Karena itu, rujukan untuk pengujian
neuropsikologis harus dipertimbangkan untuk evaluasi lebih luas dalam kasus yang rumit,
seperti menentukan kapasitas pengambilan keputusan dan penetapan diagnosis pada pasien
dengan kemampuan bahasa Inggris terbatas atau calon transplantasi. Evaluasi ini, biasanya
berlangsung beberapa jam, menilai berbagai domain kognitif lebih teliti dari pada alat
skrining. Tes neuropsikologi, bila dipertimbangkan bersamaan dengan riwayat dan
pemeriksaan fisik, bisa memastikan diagnosis demensia dan memberikan petunjuk tentang
etiologi yang mendasarinya Penyebab demensia yang berbeda mungkin memiliki defisit
dalam satu domain kognitif lebih menonjol. Menurut pendapat kami, tes neuropsikologis juga
berharga sebelum inisiasi dari farmakoterapi untuk mendokumentasikan keparahan demensia
dan mengikuti respon terhadap pengobatan.
EVALUASI KERUSAKAN KOGNITIF

Idealnya dari pasien dan pelaku rawat, harus fokus pada onset, durasi, dan tingkat
keparahan kognitif dan defisit perilaku, adanya fungsi yang terkait gangguan (misalnya,
kesulitan dalam menangani keuangan), dan gejala depresi atau gangguan tidur. Pengasuh
sering melihat defisit kognitif sebelum mereka menunjukkan kepada dokter, dan pengamatan
mereka atau ketersediaan pra penilaian kognitif ESRD berguna untuk membantu membangun
jalannya gangguan dan untuk membedakan delirium dari demensia. Pemeriksa harus mencari
defisit neurologis fokal yang menandakan stroke dan tanda parkinsonisme sebelumnya
(misalnya tremor, bradikinesia, atau rigiditas).
Penting untuk mencoba menyingkirkan delirium atau depresi satu-satunya penyebab
gangguan kognitif sebelum membangun diagnosis demensia, karena kondisi ini reversibel,
meskipun, dalam prakteknya, ini mungkin sulit. Penyebab umum delirium meliputi gangguan
elektrolit (misalnya, hipoglikemia, hiponatremia, dan hiperkalsemia), efek samping
pengobatan (opioid, benzodiazepin, antihistamin, antipsikotik, dan antikolinergik), infeksi
(bakteremia terkait kateter atau infeksi sistem saraf pusat), ensefalopati hipertensi,
intoksikasi, alkohol withdrawal, dan keadaan kegagalan organ lainnya (penyakit jantung atau
hati). Penderita gejala gangguan tidur seharusnya dirujuk untuk konfirmasi pengujian dan
diobati, jika diindikasikan. Obat yang tidak perlu atau tidak efektif dengan aktivitas sistem
saraf pusat harus dihentikan. Pengujian laboratorium untuk defisiensi B12 dan hipotiroid
dianjurkan semua pasien yang dicurigai dengan demensia. Pada pasien ESRD, dialisis yang
tidak adekuat, anemia berat, dan toksisitas aluminium juga harus dikesampingkan. Kompleks
demensia AIDS seharusnya dipertimbangkan pada pasien dengan faktor risiko human
immunodeficiency virus. Menguji marker genetik risiko demensia (untuk contoh, varian
apolipoprotein E) masih merupakan hal yang penting dalam setting penelitian. Demikian
pula, sampai signifikansi kelainan neuroimaging lebih jelas, pencitraan neuro rutin mungkin
tidak diperlukan tetapi harus didasarkan pada hasil temuan klinis.

MANAJEMEN STRATEGI

Dua kelas obat sekarang tersedia untuk perawatan penyakit Alzheimer, inhibitor
kolinesterase (tacrine, donepezil, rivastigmine, dan galantamine) dan N-methyl D antagonis
reseptor-aspartate (memantine). Rivastigmin, galantamine, dan memantine juga memiliki
khasiat pada pasien dengan demensia vaskular dan/atau demensia dengan gejala campuran
(yaitu, ciri penyakit Alzheimer dan demensia vaskular), tapi tidak memiliki persetujuan
administrasi makanan dan obat-obatan untuk indikasi ini (Tabel 3). Manfaat klinis kedua
kelas agen tampaknya sederhana (kira-kira setara dengan penundaan penurunan kognitif 4- 6
bulan), dan efek pengobatan terhadap hasil jangka panjang tetap ada tidak jelas. Tidak ada
data tentang keselamatan atau keampuhan agen ini pada pasien ESRD; Dengan demikian,
keputusan terapi harusnya menjadi individual.
Gejala perilaku berhubungan dengan demensia, seperti agitasi atau halusinasi adalah
gejala yang menonjol dengan lebih banyak kerusakan parah dan sangat menyusahkan pasien
dan pelaku rawat. Gejala ini harus diobati dengan langkah-langkah pendekatan, dimulai
dengan pemindahan faktor presipitasi (misalnya rasa sakit dan kebisingan yang berlebihan),
diikuti oleh intervensi psikososial, dan terapi farmakologis sebagai langkah terakhir, karena
banyak obat belum terbukti berkhasiat atau memiliki efek samping yang
signifikan. Misalnya, beberapa antipsikotik atipikal telah dikaitkan dengan peningkatan risiko
stroke dan kematian di kalangan pasien lanjut usia dengan demensia. Perawat harus didorong
untuk menyertai pasien untuk perawatan mereka, jika mungkin, seperti ini dapat meringankan
kecemasan pasien dan mengurangi kebutuhan akan terapi farmakologis. Aspek penting dari
pengelolaan demensia adalah penilaian keselamatan dan kemampuan pasien untuk
melakukan fungsi perawatan diri, mematuhi rejimen medis, berpartisipasi dalam pembuatan
keputusan medis, dan merencanakan masa depan kebutuhan perawatan. Pendekatan
multidisiplin melibatkan perawatan primer, geriatri, keperawatan, dan pekerja sosial sangat
berguna menangani kompleksitas masalah medis dan sosial pada pasien ini.
Pengelolaan pasien ESRD dengan kerusakan kognitif ringan tidak ada bukti pasti
yang saling bertentangan tentang peran modifikasi faktor risiko vaskular untuk pencegahan
demensia pada populasi umum. Misalnya, dalam meta-analisis uji coba hipertensi,
pengobatan hipertensi dikaitkan dengan pengurangan risiko 13% untuk
demensia. Sebaliknya, tinjauan sistematis uji coba hipertensi yang mengecualikan peserta
dengan penyakit serebrovaskular tidak menyarankan adanya manfaat pengobatan hipertensi
untuk mencegah penurunan kognitif, tapi juga tidak ada salahnya, seperti yang telah
disarankan dalam beberapa studi yang lebih kecil. Uji coba klinis yang menargetkan kontrol
glikemik dan lipid sedang berlangsung. Penurunan homosistein dengan suplementasi vitamin
B telah terjadi gagal menunjukkan manfaat untuk mengurangi risiko kognitif penurunan, baik
pada populasi umum maupun pada populasi CKD / ESRD. Aktivitas fisik dan kognitif telah
menunjukkan janji sebagai intervensi yang efektif. Penurunan kognitif lambat pada populasi
umum. Mengingat manfaat lain dari aktivitas fisik, khususnya, dan risiko bahaya yang relatif
rendah, intervensi ini mungkin terjadi pilihan menarik untuk pasien dengan ESRD dan layak
untuk dipelajari lebih lanjut.
Pengobatan anemia berat dengan rekombinan eritropoietin telah dikaitkan dengan
perbaikan kinerja uji neuropsikologis dan electroencephalography Langkah-langkah dalam
studi pasien ESRD yang tidak terkontrol dilakukan di awal tahun 1990an. Kurangnya
pengawasan pada penelitian ini mengganggu interpretasi hasil ini, seperti efek belajar dapat
mempengaruhi kinerja kognitif. Perlu dicatat bahwa hematokrit pretreatment dalam studi ini
jauh lebih rendah daripada praktik saat ini (rata-rata B23%), dan itu mencapai hematokrit
posttreatment konsisten dengan pedoman praktik klinis saat ini (30-36%). Satu studi
menunjukkan bahwa normalisasi hematokrit dengan eritropoietin dikaitkan dengan perbaikan
lebih lanjut fungsi kognitif, dan lain-lain telah menyarankan bahwa erithropoietin mungkin
memiliki efek neuroprotektif yang independen meningkatkan konsentrasi
hemoglobin. Percobaan random koreksi anemia menggunakan eritropoietin pada CKD atau
ESRD tidak mengevaluasi fungsi kognitif, dan satu menyarankan agar pengobatan aktif
dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk stroke, yang pada gilirannya merupakan faktor
risiko utama demensia. Jadi, saat ini belum cukup bukti untuk membenarkan perubahan arus
target hemoglobin untuk tujuan mencegah demensia pada pasien dengan CKD atau ESRD.
Demikian pula, meski diterima inisiasi dialisis membalikkan ensefalopati uremik,
tidak diketahui apakah dosis dialisis genap yang lebih tinggi dapat memperbaiki fungsi
kognitif. Dalam dua studi observasional pasien hemodialisis, Kt/V yang lebih tinggi dikaitkan
dengan fungsi kognitif yang lebih buruk. Apakah penemuan ini disebabkan oleh efek buruk
lebih banyak dialisis intensif tiga kali seminggu atau untuk membingungkan indikasi dan
kekurangan gizi tidak jelas. Lebih sering hemodialisis mungkin merupakan strategi
manajemen potensial pada pasien terpilih berdasarkan studi kecil yang tidak terkontrol pasien
yang beralih dari tiga minggu hemodialisisis konvensional ke hemodialisis nokturnal; hasil
yang lebih definitif mungkin segera tersedia dari uji klinis acak. Pada studi observasional
jangka pendek, transplantasi ginjal terkait dengan peningkatan fungsi kognitif; penelitian lain
menunjukkan bahwa kerusakan residual terjadi pada beberapa penerima transplantasi.

IMPLIKASI KEBIJAKAN ETIS DAN KESEHATAN

Panduan dari Asosiasi Dokter Ginjal menyarankan bahwa tepat untuk melepaskan
atau menarik dialisis dari pasien dengan demensia lanjut, terutama jika ada gejala perilaku
yang menghalangi penyediaan dialisis yang aman. Survei menunjukkan bahwa ada variasi
praktek substansial seputar masalah ini, menyoroti impor diskusi prognostik sebelum
penyakit ini berkembang. Diskusi ini penting untuk menentukan tujuan perawatan, dan juga
untuk membantu pasien dan perawat mengerti apa yang diharapkan, termasuk mengantisipasi
kebutuhan untuk eskalasi kebutuhan perawatan. Dalam kasus di mana tidak jelas apakah
pasien dengan gangguan kognitif parah menderita ensefalopati uremik atau demensia, waktu
terbatas percobaan dialisis mungkin diperlukan. Hal ini berguna dalam kondisi yang se
eksplisit mungkin tentang harapan sebelumnya, sehingga anggota keluarga tidak terkejut
dengan indikasi penarikan dialisis. Sebagai contoh, anggota keluarga harus diberitahu bahwa
hal yang tidak beralasan untuk secara paksa melakukan dialisis pada pasien demensia yang
tidak kooperatif dengan pengobatan. Layanan Hospice digunakan di antara pasien ESRD,
namun mungkin mengurangi yang tidak perlu intervensi dan meningkatkan kualitas kematian
ESRD pasien dengan demensia lanjut.
Meski melakukan penelitian pada individu dengan kerusakan kognitif sangat penting
untuk memperbaiki perawatan, juga penting untuk melindungi peserta yang rentan. Penelitian
ESRD harus terbiasa dengan metode untuk menilai kapasitas pengambilan keputusan dan
penggunaan pengambil keputusan pengganti untuk mendapatkan penjelasan dan persetujuan.
Akhirnya, diusulkan pengukuran perbaikan kualitas ESRD, membayar untuk skema kinerja,
dan rencana baru penggantian layanan ESRD umumnya gagal untuk mengakui sejauh mana
faktor-faktor seperti gangguan kognitif mungkin mempengaruhi perawatan diri dan hasil, atau
waktu dan biaya tambahan yang dibutuhkan untuk diberikan perawatan optimal untuk pasien
ini.

RINGKASAN
Gangguan kognitif termasuk demensia umum terjadi di antara pasien dengan ESRD dan
cenderung berkontribusi untuk hasil yang merugikan. Meski tersedia farmakoterapi untuk
demensia, mungkin memiliki peran terbatas pada pasien dengan ESRD, komponen perawatan
demensia lainnya, seperti manajemen gejala perilaku, penilaian keselamatan pasien, dan
perencanaan untuk kebutuhan perawatan masa depan, dapat mengurangi beban penyakit dan
meningkatkan kualitas hidup. Modifikasi dari faktor risiko vaskular adalah strategi
pencegahan yang masuk akal, meski tidak secara khusus diuji pada penderita ESRD, padahal
peran intervensi yang menargetkan ESRD yang terkait faktor risiko seperti anemia dan dosis
dialisis menunggu klarifikasi dari uji klinis. Mengingat penuaan populasi ESRD dan beban
gangguan kognitif, tambahan investigasi hal ini sangat dibutuhkan untuk menginformasikan
praktek klinis.