Kuesioner Survei PDF
Kuesioner Survei PDF
KELUARGA SEHAT
KS
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA
I. PENGENALAN TEMPAT
1. Provinsi :
2. Kabupaten/Kota*) :
3. Kecamatan :
4. Desa/Kelurahan*) :
5. RT / RW : RT RW
9. Alamat Rumah :
2. Nama Supervisor :
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1. tgl bln
bln th
th
2.
tgl bln
bln th
th
3.
tgl bln
bln th
th
4. tgl bln
bln th
th
5. tgl bln
bln th
th
Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
Hubungan dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
1 = Kepala Keluarga 6 = Orang Tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/Suami 7 = Famili lain 2 = Belum Kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = Tidak tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai Hidup 3 = Katolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Mati 4 = Tamat SLTP/MTS 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/Pedagang/Jasa
2.2
KELUARGA SEHAT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
6. tgl bln
bln th
th
7.
tgl bln
bln th
th
8.
tgl bln
bln th
th
9. tgl bln
bln th
th
Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
Hubungan dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
1 = Kepala Keluarga 6 = Orang Tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/Suami 7 = Famili lain 2 = Belum Kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = Tidak tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai Hidup 3 = Katolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Mati 4 = Tamat SLTP/MTS 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/Pedagang/Jasa
2.3
KELUARGA SEHAT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
11. tgl bln
bln th
th
12.
tgl bln
bln th
th
13.
tgl bln
bln th
th
Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
Hubungan dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
1 = Kepala Keluarga 6 = Orang Tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/Suami 7 = Famili lain 2 = Belum Kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = Tidak tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai Hidup 3 = Katolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Mati 4 = Tamat SLTP/MTS 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/Pedagang/Jasa
3.1
KELUARGA SEHAT
PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT KS KELUARGA)
Kode Nomor Urut Nomor Urut
Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan RW RT Bangunan/Rumah Keluarga
Puskesmas
V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
2. NIK :
B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
1. Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah Saudara merokok?
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)
b.1. Sistolik (mmHg)
KELUARGA SEHAT
Berlaku untuk Anggota Keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau
Anggota Keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
11. Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Ibu yang memiliki Anggota Keluarga berumur < 12 bulan
12. Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] ................................................................... bersalin di fasilitas pelayanan
kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
CATATAN