KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya
panduan Manajemen nyeri di Rumah Sakit Islam Garam Kalianget dapat dibuat.
Panduan ini akan dijadikan panduan dalam segenap Struktural maupun
pegawai RS Islam Garam Kalianget dalam memberikan pelayanan yang aman
dan bermutu pada pasien.
Pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak
yang terlibat dalam penyusunan Panduan Manajemen nyeri di Rumah Sakit
Islam Garam Kalianget, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Sakit Islam Garam Kalianget.
Panduan ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan
peningkatan pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga
kedepan masih perlu adanya perbaikan.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan
Panduan ini, kami sampaikan terima kasih dan penghargaan yang tinggi.
Semoga amal kebaikan diterima oleh Allah SWT.

Kalianget,……….. 2017

Kepala Unit …………………………..

………………………………………………
NIK.

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................... i

DAFTAR ISI .................................................................................................. ii
DAFTAR TABEL ........................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................... 1
B. Tujuan ................................................................................................ 1
BAB II DEFINISI ........................................................................................... 3
BAB III RUANG LINGKUP .............................................................................. 4
BAB IV TATA LAKSANA ................................................................................ 5
A. Asesmen Nyeri ........................................................................................... 8
B. Farmakologi Obat Analgesik ............................................................... 12
C. Manajemen Nyeri Akut ....................................................................... 18
D. Manajemen Nyeri Kronik .................................................................... 23
E. Manajemen Nyeri pada Pediatrik ......................................................... 31
F. Manajemen Nyeri pada Kelompok Usia Lanjut .................................... 36
BAB V DOKUMENTASI ................................................................................ 40
BAB VI PENUTUP .........................................................................................

2
 PANDUAN MANAJEMEN NYERI
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Manusia merupakan makhluk unik, yang memiliki perilaku dan
kepribadian yang berbeda-beda dalam kehidupannya, Perilaku dan
kepribadian didasarkan dari berbagai macam faktor penyebab, salah satunya
faktor lingkungan, yang berusaha beradaptasi untuk bertahan dalam
kehidupannya.
Begitu pula fisik manusia sangat dipengaruhi oleh lingkungan luar
dalam beradaptasi menjaga kestabilan dan keseimbangan tubuh dengan cara
selalui berespon bila terjadi tubuh terkena hal yang negatif dengan berusaha
menyeimbangkannya kembali sehingga dapat bertahan atas serangan negatif,
misal mata kena debu maka akan berusaha dengan mengeluarkan air mata.
Keseimbangan juga terjadi dalam budaya daerah dimana manusia itu
tinggal, seperti kita ketahui bahwa di Indonesia sangat beragam budaya
dengan berbagai macam corak dan gaya, mulai dari logat bahasa yang
digunakan, cara berpakaian, tradisi prilaku keyakinan dalam beragama,
maupun merespon atas kejadian dalam kehidupan sehari-harinya seperti
halnya dalam menangani rasa nyeri akibat terjadi perlukaan dalam tubuh
dengan direspon oleh manusia dengan berbagai macam adaptasi, mulai dari
suara meraung-raung, adajuga cukup dengan keluar air mata dan kadang
dengan gelisah yang sangat.
Atas dasar tersebut maka sebagai pemberi terapi medis harus
mengetahui atas berbagai perilaku dan budaya yang ada di Indonesia
sehingga dalam penanganan terhadap nyeri yang dirasakan oleh setiap orang
dapat melakukan pengkajian dan tindakan pemberian terapi secara obyektif,
maka untuk itu RSI Garam Kalianget menyusun panduan dalam penanganan
nyeri.

3
B. TUJUAN
Panduan Manajemen Nyeri ini disusun dengan tujuan adanya
standarisasi dalam asesmen dan manajemen nyeri di RSI Garam Kalianget
sehingga kualitas pelayanan kesehatan khususnya penanganan nyeri di RSI
Garam Kalianget semakin baik.

4
 BAB II
DEFINISI

1. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya

kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik
dan emosional yang merasakan seolah–olah terjadi kerusakan jaringan
(interational association for the study of pain).
2. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas,
memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit.
3. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama.
Nyeri kronik yang terus menerus ada meskipun telah terjadi proses
penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.

5
 BAB III
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup pelayanan nyeri meliputi pelayanan bagi pasien-pasien di

Unit Gawat Darurat, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, dan Unit Kamar
Operasi RSI Garam Kalianget.

6
 BAB IV
TATALAKSANA

A. ASESMEN NYERI
1. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Onset nyeri akut atau kronik, traumatik atau non- traumatik.
2) Karakter dan derajat keparahan nyeri, nyeri tumpul, nyeri tajam,
rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
3) Pola penjaaran / penyebaran nyeri
4) Durasi dan lokasi nyeri
5) Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal,
kesemutan, mual/muntah, atau gangguan keseimbangan /
kontrol motorik
6) Faktor yang memperhambat dan memperingan
7) Kronisitas
8) Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk
respon terapi
9) Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka
10) Penggunaan alat bantu
11) Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas
hidup dasar (activity of daily living)
12) Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan,
seperti adanya faktur yang tidak stabil, gejala neurologis
progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda
ekuina.
b. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu
c. Riwayat psiko- sosial
a) Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika
b) Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien
c) Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yanga berpotensi
menimbulkan eksaserbasi nyeri
d) Pembatasan / restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial
yang berpotensi menimbulkan pengaruh negatif terhadap

7
 motivasi dan kooperasi pasien dengan program penanganan/
manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan masalah
psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka
e) Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan
stres bagi pasien/keluarga.
d. Riwayat pekerjaan
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti
mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar
merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri
punggung.
e. Obat-obat dan alergi
1) Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi
nyeri (suatu studi menunjuakan bahwa 14% populasi di
Indonesia mengkonsumsi suplemen /herbal, dan 36%
mengkonsumsi vitamin)
2) Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, efektifitas,
dan efek samping.
3) Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan
obat-obatan denga efek samping kognitif dan fisik.
f. Riwayat keluarga
Evaluasi riwayat medis terutama penyakit genetik.
g. Asesmen sistem organ yang komprehensif
1) Evaluasi gejala kardiovaskular psikiatri pulmoner,
gastrointestial, neurolgi, reumatologi, genitourinaria, endokrin
dan muskuloskeletal.
2) Gejala kontitusional penurunan berat badan, nyeri malam hari,
keringat malam, dan sebagainya.

2. Asesmen Nyeri
a. Asesmen nyeri menggunakan Numeric Rating Scale
1) Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya.

8
 2) Instruksi pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat
berkomunikasi dengan baik)
 4 – 6 = nyeri sedang (secara obyektif pasien menyeringai, dapat
menunjukan lokasi nyeri, atau mendeskripsikan, dapat
mengikuti perintah dengan baik)
 7 – 9 = nyeri berat (secara objektif pesien terkadang tidak
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan dan
menunjukan lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikan dan
tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas. distraksi )
 10 = nyeri yang sangat (pasien sudah tidak dapat
mendiskripsikan lokasi nyeri, tidak dapat berkomunikasi,
memukul)
b. Asesmen Nyeri menggunakan Wong Baker FACES pain scale
1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen nyeri Wong Baker FACES pain scale
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar
mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga
lokasi dan durasi nyeri
 0 tidak merasa nyeri
 1 sedikit rasa nyeri
 2 nyeri ringan
 3 nyeri sedang
 4 nyeri berat
 5 nyeri sangat berat

9
 Gambar 3.1 Wong Baker Faces Pain Rating Scale

c. Asesmen Nyeri menggunakan COMFORT scale

1) Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang kamar operasi
atau ruang rawat inap yang tidak dapat menggunakan Numeric
rating scale atau wong-baker FACES scale.
2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki 1-
5 dengan skor total antara 9 – 45.
 Kewaspadaan
 Ketengan
 Distress pernapasan
 Menangis
 Pergerakan
 Tonus otot
 Tegangan wajah
 Tekanan darah basal
 Denyut jantung basal

Tabel 3.1 COMFORT Scale

Kategori Skor Tanggal Waktu
Kewapadaan 1- Tidur pulas / nyenyak
2- Tidur kurang nyenyak
3- Gelisah
4- Sadar sepenuhnya dan waspada
5- Hiper alert
Ketenangan 1- Tenang
2- Agak cemas

10
 3- Cemas
4- Sangat cemas
5- Panik
Distress 1- tidak ada respirasi spontan dan
pernapasan tidak ada batuk
2- respirasi spontan dengan sedikit
/ tidak ada respon terhadap
ventilasi
3- kadang-kadang batuk atau
terdapat tahanan terhadap
ventilasi
4- seringa batuk, terdapat tahanan
/ perlawanan terhadap ventilator
5- melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus-menerus
/ tersedak
Menangis 1- bernapas dengan tenang, tidak
menangis
2- terisak-isak
3- meraung
4- menangis
5- berteriak
Pergerakan 1- tidak ada pergerkan
2- kadang-kadang bergerak
perlahan
3- sering bergerak perlahan
4- pergerakan aktif / gelisah
5- pergerakan aktif termasuk badan
dan kepala
Tonus otot 1- otot relaks sepenuhnya tidak
ada tonus otot
2- penurunan tonus otot
3- tonus otot normal

11
 4- peningkatan tonus otot dan
rileks jari tangan dan kaki
5- kekakuan otot ekstrim dan rileks
jari tangan dan kaki
Tegangan 1- otot wajah relaks sepenuhnya
wajah 2- tonus otot wajah yang nyata
3- tegangan beberapa otot wajah
terlihat nyata
4- tegangan hampir di seluruh otot
wajah
5- Seluruh otot wajah tegang
meringis
Tekanan 1- Tekanan darah di bawah batas
darah basal normal
2- Tekanan darah berada di batas
normal secara konsisten
3- Pengingkatan tekanan sesekali ≥
15% di atas batas normal (>3
kali dalam observasi selama 2
menit)
4- Seringnya peningkatan tekanan
darah ≥ 15% di atas batas
normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5- Peningkatan tekanan darah
terus-menerus ≥ 15%
Denyut 1- Denyut jantung di bawah batas
jantung normal
basal 2- Denyut jantung berada di batas
normal secara konsisten
3- Peningkatan denyut jantung
sesekali ≥ 15% di atas batas
normal (1-3 kali dalam observasi

12
 selama 2 menit)
4- Seringnya penigkatan denyut
jantung ≥ 15% di atas batas
normal (> 3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5- Peningkatan denyut jantung
terus-menerus ≥ 15%
Skor Total

d. Pada pasien pengaruh obat anastesi, asesmen dan penanganan nyeri

dilakukan dengan cara pasien menunjukan respon berbagai ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri
e. Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
1) Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
2) Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang
sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur kedokteran yang
menyakitkan, sebelum tranfer pasien dan sebelum pasien pulang
dari rumah sakit.
3) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmen ulang setiap 8 menit setelah pemberian nitrat atau obat-
obatan intravena.
4) Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit -
1jam setelah pemberian obat nyeri
f. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila
sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya
diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-
pembedahan, nyeri neuropatik).

3. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Tanda vital tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh

13
 2) Ukuran berat badan dan tinggi badan pasien
3) Periksa apakah terdapat luka di kulit seperti jaringan paru
akibat operasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik
4) Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment)
atrofi otot, fasikulasi, disklororasi, dan edema.
b. Status mental
1) Nilai orientasi pasien
2) Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek dan segera.
3) Nilai kemampuan kognitif
4) Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi
tidak ada harapan, atau cemas.

c. Pemeriksaan sendi
1) Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan
2) Nilai dan cacat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya
keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris.
3) Nilai dan cacat pergerakan pasif dari sendi yang terlibat abnormal /
dikeluhkan oleh pasien ( saat menilai pergerakan aktif). Perhatikan
adanya limitasi gerak, raut wajah meringis, atau asimetris.
4) Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri
5) Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera
ligamen
d. Pemeriksaan motorik
Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan kriteria dibawah ini.

Tabel 3.2 Derajat Kekuatan Motorik

Derajat Definisi
5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan
tahanan kuat
4 Mampu melawan tahanan ringan
3 Mampu bergerak melawan gravitasi
2 Mampu bergerak/bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak
mampu melawan gravitasi

14
 1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi/palpasi), tidak
menghasilkan pergerakan
0 Tidak terapat kontraksi otot

e. Pemerikasaan sensorik
Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum, pin
prick), gerakan, dan suhu.
f. Pemeriksaan neurologis lainnya
1) Evaluasi nervus kranial I – XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri
wajah atau servikal dan sakit kepala
2) Pemeriksaan refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk
mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot
3) Nilai adanya refleks Babinskin dan Hoflimen (hasil positif
menunjukan lesi upper motor neuron).
4) Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan
melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari-ke-hidung, pergerakan
tumit-ke-tibia), tes disdiadokokinesia, tes keseimbangan (Romberg
dan Romberg modifikasi).
Tabel 3.3 Pemeriksaan Refleks
Refleks Segmen spinal
Biseps C5
Brakioradialis C6
Triseps C7
Tendon patella I4
Hamstring medial I5
Achilles S1

g. Pemeriksaan khusus
1) Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri
tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa
pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis,
histeria, dan depresi.
2) Kelima tanda ini adalah :
 Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik

15
  Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik
 Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif)
 Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes pemeriksaan
nyeri.
 Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindahan-pindah)
saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang (distraksi)
4. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG)
a. Membantu mencari penyebab nyeri akut/ kronik pasien
b. Mengidentifikasi area persarafan / cedera otot fokal atau difus yang
terkena
c. Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan berhubungan
dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan atau obat.
d. Membantu menegakkan diagnosis
e. Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan
respon terhadap terapi.
f. Indikasi kecurigaan saraf terjepit, mono- / poli- neuropati,
radikulopati.
5. Pemeriksaan sensorik kuantitatif
a. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri); getaran
b. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri); tusukan jarum, tekanan
c. Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas)
d. Pemeriksaan sensasi persepsi
6. Pemeriksaan radiologi
a. Indikasi
1) Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang
belakang
2) Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang
belakang, penyakit inflamatorik dan penyakit vascular.
3) Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung kemih,
atau ereksi.
4) Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang
5) Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu
b. Pemilihan pemeriksaan radiologi: bergantung pada lokasi dan
karakteristik nyeri.

16
 1) Foto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur,
ketidaksegarisan vertebra, spondilosis-spondilasis, neoplasma )
2) MRI gold standart
3) CT-scan
4) Radionuklida dalam mendeteksi perubahan metabolisme tulang
7. Asesmen psikologi
a. Nilai mood pasien, adakah ketakutan, despresi
b. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan
c. Nilai adanya dukungan sisoal, interaksi sosial.

B. FARMAKOLOGI OBAT ANALGESIK

1. Lidokain tempel (Lidocaine patch) 5%
a. Berisi lidokain 5% (700 mg)
b. Mekanisme kerja memblok aktivitas abnormal di kanal natrium
neuronal.
c. Memberikan efek analgesik yang cukup baik ke jaringan lokal,
tanpa adanya efek anestesi (baal), bekerja secara perifer sehingga
tidak ada efek samping sistemik
d. Indikasi: sangat baik untuk nyeri neuropatik (misal : herpetik,
neuropati, diabetik, neuralgia pasca- pembedahan), nyeri punggung
bawah, nyeri miofasial.
e. Efek samping iritasi kulit ringan pada tempat menempelkan lidokain
f. Dosis dan cara penggunaan: dapat menekan hingga 3 patches di
lokasi yang paling nyeri (kulit harus bersih tidak boleh ada luka
terbuka dan dipakai selama < 12 jam dalam periode 24 jam.
2. Eutectic Mixture of Local Anesthesia
a. Mengandung lidokain 2,5% dan prokain HCl 2,5%
b. Indikasi : anestesi mukosa topical yang diaplikasikan pada kulit
yang intak pada membrane mukosa genital untuk pembedahan
minor dan sebagai pre-medikasi untuk anestesi umum
c. Mekanisme kerja: efek anastesi (baal) dengan memblok total kanal
natrium saraf sensorik

17
 d. Onset kerjanya bergantung pada jumlah krim yang diberikan. Efek
anestesi lokal pada kulit bertahan selama 2-3 jam dengan ditutupi
kassa oklusif dan menetap selama 1-2 jam setelah kassa dilepas
e. Kontraindikasi: methemoglobinemia idiopatik atau kongenital.
f. Dosis dan cara penggunaan: oleskan krim EMLA dengan tebal pada
kulit dan tutuplah dengan kassa oklusif.
3. Parasetamol
a. Efek analgesik untuk nyeri ringan-sedang dan antipiretik. Dapat
dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh efek analgesik
yang lebih besar.
b. Dosis: 10 mg/kgBB/kali dengan pemberian 3-4 kali sehari. Untuk
dewasa dapat diberikan dosis 3-4 kali 500 mg perhari.
4. Obat Anti- Inflamasi Non-Steroid (OAINS)
a. Efek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringan-
sedang, anti-piretik
b. Kontraindikasi: pasien dengan Triad Franklin (polip hidung,
angioedema, dan urtikaria) karena sering terjadi reaksi anafilaktoid
c. Efek samping: gastrointestinal (erosi/ulkus gaster), disfungsi venal,
penigkatan enzim hari.
d. Ketorolak:
1) Merupakan satu-satunya OAINS yang tersedia untuk parenteral.
Efektif untuk nyeri sedang-berat
2) Bermanfaat jika terdapat kontraindikasi opioid atau
dikombinasikan dengan opiod untuk mendapat efek sinergistik
dan meminimalisasi efek samping opioid (despresi pernapasan,
sedasi, statis gastrointestinal). Sangat baik untuk terapi multi-
analgesik.
5. Efek analgesik pada antidepresan
a. Mekanisme kerja: memblok pengambilan kembali norepinefrin dan
serotonin sehingga meninggalkan efek neurotransmitter tersebut
dan meningkatkan aktivitas neuron inhibisi nosiseptif.
b. Indikasi: nyeri neuropatik ( neuropati DM, neuralgia pasca-herpetik
cedera saraf perifer, nyeri sentral)

18
 c. Contoh obat yang sering dipakai amitriptilin, imipramine,
despiramin, efek perifer. Dosis 50 – 300 mg, sekali sehari
6. Anti – konvulsan
a. Carbamazepine efektif untuk nyeri neuropatik. Efek samping
somnolen, gangguan berjalan, pusing. Dosis : 400-1800 mg / hari
(2-3 kali perhari). Mulai dengan dosis kecil (2 x 100 mg),
ditingkatkan perminggu hingga dosis efektif.
b. Gabapentin : merupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri
neuropatik. Efek samping minimal dan ditoleransi dengan baik.
Dosis : 100-4800 mg/hari (3-4 kali sehari).
7. Antagonis kanalnatrium
a. Indikasi: nyeri neuropatik dan pasca-operasi
b. Lidokain: dosis 2mg/kgBB selama 20 menit, lalu dilanjutkan
dengan 1- 3 mg / kgBB/jam titrasi.
c. Prokain : 4-6,5 mg/kgBB/hari.
8. Anatagonis kanal kalsium
a. Ziconotide: merupakan anatagonis kanal kalsium yang paling efektif
sebagai analgesik. Dosis: 1-3ug/hari. Efek samping : pusing, mual,
nistagmus, ketidakseimbangan berjalan, kontipasi. Efek samping ini
bergantung dosis dan reversibel jika dosis dikurangi atau obat
dihentikan.
b. Nimodipin, Verapamil: megobat migraine dan sakit kepala kronik.
Menurunkan kebutuhan morfin pada pasien kanker yang
menggunakan eskalasi dosis morfin.
9. Tramadol
a. Merupakan analgesik yang lebih poten daripada OAINS oral, dengan
efek samping yang lebih sedikit/ ringan. Bersifat sinergistik dengan
medikasi OAINS.
b. Indikasi: efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang
(nyeri) kanker, osteoarthritis, nyeri punggung bawah neuropati DM,
fibromyalgia, neuralgia pasca- herpetik, nyeri pasca- operasi.
c. Efek samping : pusing, mual, muntah, letargi, konstipasi.
d. Jalur pemberian: intravena, epidural, rektal dan per oral

19
e. Dosis tramadol oral: 3-4 kali 50-100 mg (perhari). Dosis maksimal:
400mg dalam 24 jam.
f. Titrasi terbukti meningkatkan toleransi pasien terhadap medikasi
terutama digunakan pada pasien nyeri kronik dengan riwayat
toleransi yang buruk terdadap pengobatan atau memiliki risiko
tinggi jatuh.

Tabel 3.4 Jadwal Titrasi Tramadol

Protoko Dosis Direkomendasika
Jadwal Titrasi
l Titrasi Inisial n untuk
Titrasi 4 x 50  2 x 50mg selama 3 hari  Lanjut usia
10 hari mg  Naikkan menjadi 3 x 50mg  Risiko jatuh
selama 3 selama 3 hari  Sensivitas
hari  Lanjutkan dengan 4 x medikasi
50mg
 Dapat dinaikan sampai
mencapai efek analgesik
yang diinginkan
Titrasi 4x  2 x 25mg selama 3 hari  Lanjut usia
16 hari 25mg  Naikkan menjadi 3 x 25mg  Risiko jatuh
selama 3 selama 3 hari  Sensivitas
hari  Naikkan menjadi 4 x 25mg medikasi
selama 3 hari
 Naikkan menjadi 2 x 50mg
dan 2 x 25mg selama 3
hari
 Naikkan menjadi 4 x 50mg
 Dapat dinaikkan sampia
tercapai efek analgesik
yang diinginkan

20
10. Opioid
a. Merupakan analgesik pasien (tergantung dosis) dan efeknya dapat
ditiadakan oleh nalokson.
b. Contoh opioid yang sering digunakan: morfin, sufetnanil,
meperidin.
c. Dosis opioid disesuaikan pada setiap individu, gunakanlah titrasi.
d. Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk
penatalaksanaan nyeri akut.
e. Efek samping
1) Depresi pernapasan, dapat terjadi pada:
 Overdosis : pemberian dosis besar, akumulasi akibat
pemberian secara infus.
 Pemberian sedasi bersamaan (benzodiazepin,
antihistamin, antiasmatik tertentu)
 Adanya kondisi tertentu : gangguan elektrolit,
hipovolemia, uremia, gangguan respirasi dan
peningkatan tekanan intrakmustial.
 Obstructive sleep apnoes atau obstruksi jalan nafas
intermiten
2) Sedasi: adalah indikator yang baik untuk dan dipantau
dengan menggunakan skor sedasi, yaitu:
 0 = sadar penuh
 1 = sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah
dibangunkan
 2 = sedasi sedang, sering secara konstan
mengantuk, mudah dibangunkan
 3 = sedasi berat, somnolen, sukar dibangunkan
 S = tidur normal
3) Sistem Saraf pusat:
 Euforia, halusinasi, miosis, kekakuan otot
 Pemakaian MAOI: pemberian petidin dapat
menimbulkan koma

21
 4) Toksisitas metabolit
 Petidin (norpetidin) menimbulkan tremo, twitching,
mioklonus, multifokal, kejang
 Petidin tidak boleh digunakan lebih dari 72 jam untuk
penatalaksanaan nyeri pasca-bedah
 Pemberian morfin kronik: menimbulkan gangguan
fungsi ginjal terutama pada pasien usia > 70 tahun
5) Efek kardiovaskular:
 Tergantung jenis, dosis, dan cara pemberian : status
volume intravascular, serta level aktivitas simpatetik
 Morfin menimbulkan vasodilatasi
 Petidin menimbulkan tadikardi
6) Mual, muntah terapi untuk mual dan muntahdan pantau
tekanan darah dengan adekuat, hindari pergerakan berlebihan
pasca- bedah, atasi kecemasan pasien, obat antiemetik.
f. Pemberian oral :
1) Status efektifnya dengan pemberian parental pada dosis yang
sesuai
2) Digunakan segera setelah pasien dapat mentoleransi
medikasi oral.
g. Injeksi intravascular
1) Merupakan rute parenatal standar yang sering digunakan.
2) Namun, injeksi menimbulkan nyeri dan efektivitas
penyerapannya tidak dapat diandalkan.
3) Hindari pemberian via intravaskular sebisa mungkin.
h. Injeksi subkutan
i. Injeksi intravena:
1) Pilihan parentaral utama setelah pembedahan major
2) Dapat digunakan sebagai bolus atau pemberian terus –
menerus (melalui infus)
3) Terdapat risiko depresi pernapasan pada pemberian yang
tidak sesuai dosis
j. Injeksi mikro injeksi
1) Lokasi mikroinjeksi tebaik : mesencephalic periaqueductal

22
 2) Mekanisme kerja: memblok respons nosiseptif di otak.
3) Opioid intraserebroventrikular digunakan sebagai pereda nyeri
pada pasien kanker.
k. Injeksi spinal (epidural, intratekal):
1) Secara selektif keluanya neurotransmitter di neuron kornu
dorsalis spinal.
2) Sangat efektif sebagai analgesik.
3) Harus dipantau dengan ketat
l. Injeksi Perifer
1) Pemberian opioid secara langsung ke saraf perifer
menimbulkan efek anastesi lokal(pada konsentrasi tinggi).
2) Sering digunakan pada: sendi lutut yang mengalami inflamasi

C. MANAJEMEN NYERI AKUT

1. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu :
2. Lakukan asesmen nyeri : mulai dari anamnesis hingga pemeriksaan
penunjang.
3. Tentukan mekanisme nyeri:
a. Nyeri somatik:
1) Diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan
pelepasan zat kimia dari sel yang cedera dan memediasi
inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor kulit.
2) Karakter onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri
bersifat tajam, menusuk atau seperti ditikam.
3) Contoh : nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi.
b. Nyeri visceral:
1) Nosiseptor visceral lebih sedikit dibandingkan somatic sehingga
jika terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang kurang bisa
dilokalisasi, bersifat difus tumpul, seperti ditekan benda berat.
2) Penyebab: iskemi/ nekrosis, inflamasi, peregangan ligament,
spasm otot polos, distensi orgam berongga/ lumen.
3) Biasanya disertai dengan gejala otonom, seperti mual. Muntah,
hipotensi, bradikardia, berkeringat.

23
 c. Nyeri neuropatik:
1) Berasal dari cedera jaringan saraf
2) Sifat nyeri : rasa terbakar nyeri menjalar, kesemutan, (nyeri saat
disentuh), hiperalgesia.
3) Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal pada bagian
cedera (sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada
tempat cederanya)
4) Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple selerosis,
herniasi diskus, AIDS, pasien yang menjalani kemoterapi/
radioterapi.
4. Tatalaksana sesuai mekanisme nyerinya
a. Farmakologi: gunakan Step-Ladder WHO
1) OAINS efekif untuk nyeri ringan – sedang, opioid efektif
untuk nyeri sedang-berat.
2) Mulailah dengan pemberian OAINS / opioid lemah
(langkah 1 dan 2 ) dengan pemberian intermiten (pro
renata ) opioid yang disesuaikan dengan kebutuhan
pasien.
3) Jika langkah 1 dan 2 kurang efektif / nyeri menjadi
sedang – berat, dapat ditingkatkan menjadi 3 (ganti
dengan opioid kuat dan analgesik dalam kurun waktu 24
jam setelah langkah 1 )
4) Penggunaan opioid harus dititrasi. Opioid standar yang
sering digunakan adalah morfin, kodein
5) Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat
diberikan opioid ringan.
6) Jika fase nyeri akut pasien telah terlewat, lakukan
pengurangan dosis secara bertahap
 Intravena: antikonvulsan, ketamine, OAINS, opioid
 Oral: antikonvulsan, antidepresan, antihistamin,
anxiolytie, kortikosteroid, anestesi lokal, OAINS, opioid,
tramadol
 Rektal (supositoria): parasetamol, aspirin, opioid,
fenotiazin,

24
 Topical: lidokain patch, EMLA
 Subkutan : opioid, anestesi lokal

Gambar 3.2 WHO Analgesic Ladder

25
 Tidak
Apakah pasien nyeri sedang/berat ? Observasi rutin

Ya
Tidak
Apakah diresepkan opioid IV ? Minta untuk diresepkan

Ya

Gunakan spuit 10 ml
Nyeri Ambil 10mg morfin sulfat dan ....
Siapkan NaCl
Dgn NaCl 0,9% hingga 10ml (1mg/ml)
Berikan label pada spuit
Atau

Ya

Tunggu selama 5 Gunakan spuit 10 ml

menit Ambil 100mg petidin dan campur dengan
NaCl 0,9% hingga 10ml (10mlg/ml)
Berikan label pada spuit
Skor sedasi 0 atau 1 ?

Tidak Minta saran ke dokter senior

Ya
Tunda dosis hingga skor sedasi < 2 &
Kecepatan pernapasan > 8 kali/menit
Kecepatan pernapasan > 8 Pertimbangkan nalokson IV (100mg)
kali/menit ?

Ya

Tekanan darah sistolik ≥ 100

Minta saran
mmHg ?

Ya

Jika skor nyeri 7-10 berikan 2 ml

Usia pasien < 70 tahun ?
Jika sor nyeri 4-6 berikan 1 ml

Ya

Jika skor nyeri 7-10 berikan 3ml

Jika skor nyeri 4 -6 berikan 2ml

Gambar 3.3 Algoritma Pemberian Opioid Intermitten

Algoritma di atas berlaku dengan syarat:

 Hanya digunakan oleh staf yang telah mendapat intruksi
 Tidak sesuai untuk pemberian analgesik secara rutin diruang
rawat inap biasa
 Efek samping dari dosis intravena dapat terjadi selama 15
menit sehingga semua pasien harus diobservasi ketat selama
fase ini

Manajemen efek samping:

 Opioid
- Mual dan muntah : antiemetik

26
 - Konstipasi: berikan stimulant buang air besar, hindari
laksatif yang mengandung serat karena dapat
menyebabkan produksi gas-kembung-kram perut.
- gatal : ertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain,
dapat juga menggunakan antihistamin.
- Mioklonus: pertimbangkan untuk mengganti opioid, atau
berikan benzodiazepine untuk mengatasi mioklonus
- Depresi pernapasan akibat opioid: berikan nalokson
(campur 0,4 mg nalakson dengan NaCl 0,95% sehingga
total volume mencapi 10 ml). Berikan kecepatan
pernapasan meningkat. Dapat diulang jika pasien
mendapat terapi opioid jangka panjang.
 OAINS:
- Gangguan gastrointestinal: berikan PPI (proton pump
inhibitor)
- Pendarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan
untuk mengganti OAINS yang tidak memiliki efek
terhadap agregasi platelet.
b. Pembedahan: injeksi epidural, supraspinal, infiltrasi anestesi
lokal di tempat nyeri.
c. Non-farmakologi:
1) Olah raga
2) Imobilisasi
3) Pijat
4) Relaksasi
5) Stimulasi saraf transkutan elektrik
5. Follow-up (asesmen ulang)
a. Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang teratur.
b. Panduan umum:
1) Pemberian parenteral: 30 menit
2) Pemberian oral: 60 menit
3) Intervensi non- farmakologi: 30-60 menit.
6. Pencegahan
a. Edukasi pasien:

27
 1) Berikan informasi mengenai kondisi dan penyakit pasien, serta
tatalaksanya.
2) Diskusikan tujuan manajemen nyeri dan manfaatnya untuk
pasien.
3) Beritahukan bahwa pasien dapat menghubungi tim medis jika
memiliki pertanyan / ingin berkonsultasi mengenai
kondisinya.
4) Pasien dan kelurga ikut dilibatkan dalam menyusun
manajemen nyeri (termasuk penjadwalan medikasi, pemilihan
analgesik, dan jadwal kontrol).
b. Kepatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan
baik.
7. Medikasi saat pasien pulang
a. Pasien dipulangkan segera setalah nyeri dapat teratasi dan dapat
beraktivitas seperti biasa / normal.
b. Pemilihan medikasi analgesik bergantung pada pasien.

Manajemen Asesmen Nyeri Akut

Pasien Mengeluh Nyeri

Anamnesa dan pemeriksaan fisik

Asesmen nyeri

Apakah etiologi nyeri bersifat Ya Prioritas utama : identifikasi

reversible? dan atasi etiologi nyeri

Tidak
 Lihat manajemen nyeri
kronik
Apakah nyeri berlangsung > 6 minggu?  Pertimbangkan untuk
merujuk ke spesialis yang
sesua
Tidak

Tentukan mekanisme nyeri (pasien

dapat mengalami > 1 jenis nyeri)

Nyeri neuropati
Nyeri somastic Nyeri viseral
Nyeri bersifat bersifat, rasa
Nyeri bersifat umum, Nyeri bersifat difus, seperti ditekan
terbakar, kesemutan, tidak
menusuk, ( ) benda bera, nyeri tumpul
spesifik

Gambar 3.4 Algoritma Asesmen Nyeri Akut

28
 Algoritma Manajemen Nyeri Akut7
Nyeri neuropatik
Nyeri Somatic  Antikonvulsan
Nyeri viseral
 Kortikasteroid
 Parasetamol  Kortikosteroid
 Blok neuron
 Cold pack  Anestesi lokal
 Kortokosteroid  OAINS
 Anestesi lokal (topical/infiltrasi) intraspinal
 Opioid
 OAINS  OAINS
 Opioid  Antidepresan trisiklik
 Stimulasi taktil  Opioid
(antriptilin)

Pilih alternatif
terapi yang
lainnya
Pencegahan
Tidak
 Edukasi pasien
 Terapi farmakologi
 Konsultasi (jika perlu)
Ya  Prosedur pembedahan
 Non-farmakologi

 Lihat
manajemen
nyeri kronik
Apakah
 Pertimbangkan
nyeri > 6 Alagesik adekuat?
untuk merujuk
Ya minggu?
ke spesialis
yang sesuai

Kembali ke kontak Mekanisme Tidak Ya

Efek samping Manajemen efek
“tentukan nyeri
pengobatan? samping
mekanisme nyerri” Tidak sesuai?

Tidak

Follow-up/
nilai ulang

Gambar 3.5 Algoritma Manajemen Nyeri Akut

D. MANAJEMEN NYERI KRONIK

1. Nyeri kronik: nyeri yang persisten/ berlangsung > 6 minggu
2. Lakukan asesmen nyeri:
a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik (karakteristik nyeri, riwayat
manajemen nyeri sebelumnya )
b. Pemeriksaan penunjang: radiologi
c. Asesmen fungsional:
1) Nilai aktivitas hidup dasar (ADL), identifikasi kecacatan
disabilitas

29
 2) Buatlah tujuan fungsional spesifik dan rencana perawatan
pasien
3) Nilai efektivitas rencana perawatan dan manajemen pengobatan
3. Tentukan mekanisme nyeri:
a. Manajemen bergantung pada jenis / klasifikasi nyerinya.
b. Pasien sering mengalami > 1 jenis nyeri.
c. Terbagi menjadi 4 jenis:
1) Nyeri neuropatik:
 Disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi sistem
somatosensorik
 Contoh: neuropati DM, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-
herpetik.
 Karkteristik: nyeri parsisten, rasa terbakar, terfapat
penjalaran nyeri sesuai dengan persyarafannya, baal,
kesemutan, alodinia.
 Fibromyalgia: gatal, kaku, dan nyeri yang difus pada
musculoskeletal (bahu, ekstremitas), nyeri berlangsung
selama > 3 bulan
2) Nyeri otot: tersering adalah nyeri miofasial
 Mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah, panggul
dan ekstremitas bawah.
 Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/ lebih jenis otot,
berakibat kelemahan, keterbatasan gerak.
 Biasanya muncul akibat aktivitas pekerjaan yang repetitive
 Tatalaksana: mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi,
identifikasi dan manajemen faktor yang memperberat (postur,
gerakan repetitve, faktor pekerjaan)
3) Nyeri inflamasi (dikenal juga dengan istilah nyeri nosiseptif):
 Contoh: artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri pasca
operasi
 Karakteristik: pembengkakan, kemerahan, panas pada
tempat nyeri. Terdapat riwayay cedera / luka
 Tatalaksana: menejemen proses inflamasi dengan antibiotic /
antirematik, OAINS, kortikosteroid

30
 4) Nyeri mekanis / kompresi:
 Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang dengan
istirahat.
 Contoh: nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan
strain/spain ligament / otot), degenerasi diskus, osteoporosis
dengan faktur kompresi, faktur.
 Merupakan nyeri nosiseptif
 Tatalaksana: beberapa memerlukan dekompresi atau
stabilisasi.
4. Asesmen lainnya:
a. Asesmen psikologi: nilai apakah pasien mempunyai masalah
psikiatri (depresi, cemas, riwayat penyalahgunaan obat-obatan,
riwayat penganiayaan secara seksual/fisik, verbal, gangguan
tidur)
b. Masalah pekerjaan dan disabilitas
c. Faktor yang mempengaruhi;
1) Kebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk
2) Penyakit lain yang memperburuk / memicu nyeri kronik
d. Hambatan terhadap tatalaksana:
1) Hambatan komunikasi / bahasa
2) Faktor finansial
3) Rendahnya motivasi dan jarak yang jauh terhadap fasilitas
kesehatan
4) Kepatuhan pasien yang buruk
5) Kurangnya dukungan keluarga dan teman
5. Manajemen Nyeri Kronik berdasarkan Level
a. LEVEL I
Prinsip level I:
1) Buatlah rencana perawatan tertulis secara komprehensif (buat
tujuan, perbaiki tidur, tingkatkan aktivitas fisik, manajemen
stres).
2) Pasien harus berpatisipasi dalam program latihan untuk
meningkatkan fungsi

31
3) Dokter dapat mempertimbangkan pendekatan perilaku
kognitif dengan restorasi untuk membantu mengurangi nyeri
dan meningkatkan fungsi.
4) Beritahukan kepada pasien bahwa nyeri kronik adalah
masalah yang rumit dan kompleks. Tatalaksana sering
mencakup manajemen stres, latihan fisik, terapi relaksasi,
dan sebagainya
5) Beritahu kepada pasien bahwa fokus dokter adalah
manajemen nyeri
6) Ajaklah untuk berpartisipasi aktif dalam manajemen nyeri
7) Jadwalkan kontrol pasien secara rutin, jangan biarkan
penjadwalan untuk kontrol dipengaruhi oleh peningkatan level
nyeri pasien
8) Bekerja sama dengan keluarga untuk memberikan dukungan
kepada pasien
9) Bantulah pasien agar dapat kembali bekerja secara bertahap
10) Atasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut nyeri
11) Manajemen psikososial (atasi depresi, kecemasan, ketakutan
pasien)

Manajemen level I:
Menggunakan pendekatan standar dalam penatalaksanaan nyeri
kronik termasuk farmakologi, intervensi, non-farmakologi, dan
terapi pelengkap / tambahan. Terapi berdasarkan jenis nyeri:
1) Nyeri neuropatik
 Atasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri:
- Kontrol gula darah pada pasien DM
- Pembedahan, kemoterapi, radoterapi untuk pasien
tumor dengan kompresi saraf
- Kontrol infeksi (antibiotik)
 Terapi simptomatik:
- Antidepresan trisiklik (amitriptilin)
- Antikonvulsan: gabapentin, karbamazepin
- Obat topical (lidocaine patch 5%, krim anestesi )

32
 - OAINS, kortikosteroid, opioid
- Anestesi regional: blok simpatik, blok epidural /
intraketal, infus epidural / intratekal
- Terapi berbasis- stimulasi: akupuntur, stimulasi
spinal, pijat
- Rehabilitasi fisik: bidai, manipulasi, alat bantu, latihan
mobilisasi, metode ergonomis
- Prosedur ablasi: kormiotomi, ablasi saraf dengan
radiofrekuensi
- Terapi lainnya: hypnosis, terapi relaksasi (mengurangi
tegangan otot dan toleransi terhadap nyeri), tetapi
perilaku kognitif (mengurangi perasaan terancam atau
tidak nyaman karena nyeri kronis)
2) Nyeri otot
 Lakukan skrining tehadap patologi medis yang serius,
faktor psikososial yang dapat menghambat pemulihan
 Berikan program latihan secara bertahap, dimulai dari
latihan dasar / awal dan ditingkatkan secara bertahap.
 Rehabilitasi fisik:
- Fitness: angkat beban bertahap, kardiovaskular,
fleksibilitas, keseimbangan
- Mekanik
- Pijat, terapi akuatik
 Manajemen perilaku:
- Stress / depresi
- Teknik relaksasi
- Perilaku kognitif
- Ketergantungan obat
- Manajemen amarah
 Terapi obat:
- Analgesik dan sedasi
- Antidepressant
- Opioid jarang dibutuhkan

33
 3) Nyeri inflamasi
 Kontrol inflamasi dan atasi penyebabnya
 Obat anti – inflamasi utama OAINS kortikosteroid
4) Nyeri mekanis kompresi
 Penyebab yang seiring tumor / kista yang menimbulkan
kompresi pada struktur yang sensitif dengan nyeri,
dislokasi dan faktur.
 Penanganan efektif dekompresi dengan pembedahan atau
stabilisasi, bidai, alat bantu.
 Medikamentosa kurang efektif. Opioid dapat digunakan
untuk mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan.

Manajemen level 1 lainnya:

1) OAINS dapat digunakan untuk nyeri ringan – sedang atau
nyeri non-neurotik
2) Skor DIRE: digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi
terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-
kanker.
3) Intervensi : injeksi spinal, blok saraf, stimulator spinal,
infus intratekal, injeksi intra-sendi, injeksi epidural
4) Terapi pelengakap / tambahan : akupuntur, herbal

Tabel 3.5 Skor DIRE (diagnosis, intractibility, risk, efficacy)*

Faktor Penjelasan
Diagnosis 1= kondisi kronik ringan dengan temuan obyektif minimal
atau tidak adanya diagnosis medis yang pasti. Misalnya
migraine, nyeri punggung tidak spesifik.
2= kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau
kondisi nyeri sedang menetap dengan temuan objektif
medium. Misalnya nyeri punggung dengan perubahan
degeneratif medium, nyeri neurotopik.
3= kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objektif
nyata. Misalnya: penyakit iskemik vascular berat, neuropatik

34
 lanjut, .... spinal berat.
Intracability 1= pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara
(keterlibatan) minimal dalam manajemen nyeri.
2= beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak
sepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri, atau terdapat
hambatan (finansial, transportasi, penyakit medis)
3= pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi
respon terapi tidak adekuat.
Risiko (R) R= jumlah skor P+K+R+D
Psikologi 1= disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang
mempengaruhi terapi. Misalnya gangguan kepribadian,
gangguan efek berat.
2= gangguan jiwa / kepribadian medium / sedang. Misalnya
depresi, gangguan, cemas.
3= komunikasi baik. Tidak ada disfungsi kepribadian atau
gangguan yang signifikan.
Kesehatan 1= penggunaan obat akhir-akhir ini. alkohol berlebihan,
penyalahgunaan obat.
2= medikasi untuk mengatasi stess, atau riwayat remisi
psikofarmaka
3= tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan.
Rehabilitas 1= banyak masalah: penyalahgunaan obat, bolos kerja /
jadwal control.
2= terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, tetapi
secara keseluruhan dapat diandalkan
3= sangat dapat diandalkan (medikasi, jadwal control dan
terapi)
Dukungan 1= hidup kacau, dukungan keluarga minimal, sedikit teman
sosial dekat, peran dalam kehidupan normal
2= kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan
dalam sosial
3= keluarga mendukung, hubungan dekat. Terlibat dalam
kerja/sekolah ada isolasi sosial

35
Efikasi 1= fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski
dengan penggunaan dosis obat sedang- tinggi
2= fungsi meningkat tetapi kurang efisiensi (tidak
menggunakan opioid sedang-tinggi)
3= perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan kualitas hidup
tercapai ...yang stabil.
Skor total =D+I+R+E

Keterangan:
Skor 7 + 13 : tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka
panjang
Skor 14 + 21 : sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang

b. LEVEL II
Manajemen level 2
1) Meliputi rujukan ke tim multidisiplin dalam manajemen nyeri
dan rehabilitasinya atau pembedahan (sebagai ganti stimulator
spinal atau infus intratekal)
2) Indikasi pasien nyeri kronik yang gagal terapi konservatif /
manajemen level 1.
3) Biasanya rujukan dilakukan setelah 4-8 minggu tidak ada
perbaikan dengan manajemen level 1.

36
 Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri kronik:
Algoritma Asesmen Nyeri Kronik9

Pasien mengeluh nyeri

Asesmen nyeri

 Anemnesis
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan fungsi

Pasien dapat mengalami

jenis nyeri dan faktor
Tentukan mekanisme nyeri
yang mempengaruhi yang
beragam

Nyeri
Nyeri neuropatik Nyeri otot Nyeri inflamasi mekanis/
Nyeri miofasial kompresi
 Perifer (sindrom nyeri  Artropati inflamasi
regional kompleks, (rematoid artritis)  Nyeri punggung
neuropati HIV,  Infeksi bawah
gangguan metabolik)  Nyeri pasca-operasi  Nyeri leher
 Sentral (Parkinson,  Cedera jaringan  Nyeri
multiple selerosis, musculoskeletal
mielopati, nyeri pasca- (bahu, siku)

Apakah nyeri kronik? Pantau dan observasi

Ya

Apakah etiologinya dapat Atasi etiologi nyeri sesuai

dikoreksi / diatasi? indikasi

Tidak

Asesmen lainnya
 Masalah pekerjaan dan disabilitas
 Asesmen psikologi dan spiritual
 Faktor yang mempengaruhi dan
hambatan

Algoritma Manajemen Nyeri Kronik

Gambar 3.6 Algoritma Asesmen Nyeri Kronik

37
 Algoritma Manajemen Nyeri Kronik9

Prinsip level 1
 Buatlah rencana dan tetapkan tujuan
 Rehabilitasi fisik dengan tujuan fungsional
 Manajemen psikososial dengan tujuan fungsional

Manajemen level 1: Manajemen level 1: Manajemen level 1: Manajemen level 1:

Nyeri neuropatik Nyeri otot Nyeri inflamasi Nyeri mekanisme/ kompresi

Manajemen level 1 lainnya

 Farmakologi (skor DIRE)

 Intervensi
 Pelrngkap/tambahan

Layanan primer untuk mengukur

pencapaian tujuan dan meninjau
ulang rencana perawatan

Manajemen level 2
Tujuan terpenuhi? Tidak
Telah melakukan Ya
 Fungsi  Rujuk ke tim interdisiplin,
manajemen level 1
 Kenyamanan atau
dengan adekuat?
 Hambatan  Rujuk ke klinik khusus
manajemen nyeri
Tidak
Rencana perawatan selanjutnya oleh
pasien

Asesmen hasil

Gambar 3.7 Algoritma Manajemen Nyeri Kronik

E. MANAJEMEN NYERI PADA PEDIATRIK

1. Prevalensi nyeri yang sering dialami oleh anak adalah: sakit kepala
kronik, trauma, sakit perut dan faktor psikologi.
2. Sistem nosiseptif pada anak dapat memberikan respon yang berbeda
terhadap kerusakan jaringan yang sama atau sederajat.

38
3. Neonatus lebih sensitif terhadap stimulus nyeri.
4. Pemberian analgesik:
a. “By the ladder” pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan
level nyeri anak (ringan, sedang, berat)
1) Awalnya, berikan analgesik ringan – sedang (level 1)
2) Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik level 1,
naikkan ke leve 2 (pemberian analgesik yang lebih poten)
3) Pada pasien yang mendapat terapi opioid, pemberian
parasetamol
4) Analgesik adjuvant
 Merupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan
untuk nyeri tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi
tertentu
 Pada anak dengan nyeri neuropatik, dapt diberikan
analgesik adjuvant sebagai level 1
 Analgesik adjuvant ini lebih spesifik dan efektif untuk
mengatasi nyeri neuropatik.
 Kategori:
- Analgesik multi-tujuan: antidepressant, agonis
adremergic alfa-2, kortikosteroid, anestesi topical.
- Analgesik untuk nyeri neuropatik: antidepressant ,
antikonvulsan, agonis GABA, anestesi oral-lokal.
- Anagesik untuk nyeri musculoskeletal: relaksasi otot,
benzodiazepine, inhibitor osteoklas, radiofarmaka.
b. ‘By the clok’: mengacu pada waktu pemberian analgesik.
Pemberian haruslah teratur, misalnya: setiap 4-6 jam (disesuaikan
dengan masa kerja obat dan derajat keparahan nyeri pasien), tidak
boleh prn (jika perlu) kecuali episode nyeri pasien benar-benar
intermiten dan tidak dapat diprediksi.
c. ‘By the child’: mengacu pada pemberian analgesik yang sesuai
dengan kondisi masing-masing individu.
1) Lakukan monitor dan asesmen nyeri secara teratur
2) Sesuaikan dosis analgesik jika perlu
d. ‘By the mouth’: mengacu pada jalur pemberian oral.

39
 1) Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana, tidak
invasive dan efektif, biasanya per oral.
2) Karena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapat
menyangkal bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak
memerlukan pengobatan.
3) Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan langsung,
pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling
efisien.
4) Opioid kurang poten jika diberikan per oral
5) Sebisa mungkin jangan memberikan obat via intramuscular
karena nyeri dan absorsi obat tidak dapat diandalkan
6) Infus kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan IM,
IV, dan subkutan intermiten, yaitu: tidak nyeri, mencegah
terjadinya penundaan / keterlambatan pemberian obat,
memberikan kontrol nyeri yang kontinu pada anak. Indikasi:
pasien nyeri dimana pemberian per oral dan opioid parenteral
intermitten tidak memberikan hasil yang memuaskan, adanya
muntah hebat (tidak dapat memberika obat per oral)
e. Analgesik dan anetesi regional: epidural atau spinal
1) Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut
yang sulit diatasi dengan terapi konservatif.
2) Harus dipantau dengan baik
3) Beriakn edukasi dan pelatihan kepada staf, ketersediaan segera
obat-obatan dan peralatan resusitasi, dan pencatatan yang
akurat mengenai tanda vital / skor nyeri.
f. Manajemen nyeri kronik: biasanya memiliki penyebab multipel,
dapat melibatkan komponen nosiseptif dan neuropatik
1) Lakukan anamnesis dan fisik menyeluruh
2) Pemeriksaan penunjang yang sesuai
3) Evaluasi faktor yang mempengaruhi
4) Program terapi: kombinasi terapi obat dan non-obat (kognitif, fisik
dan perilaku).
5) Lakukan pendekatan multidisiplin
g. Panduan penggunaan opioid pada anak:

40
 1) Pilih rute yang paling sesuia. Untuk pemberian jangka
panjang, pilih jalur oral.
2) Pada penggunaan infus kontinu IV, sediakan obat opioid
kerja singkat dengan dosis 50%-200% dari dosis infus per
jam kontinu prn.
3) Jika diperlukan >6 kali opioid kerja singkat prn dalam 24
jam, naikkan dosis infus IV per-jam kontinu sejumlah total
dosis opioid prn yang diberikan dalam 24 jam dibagi 24.
Alternatif lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan infus
sebesar 50%
4) Pilih opioid yang sesuai dan dosisnya
5) Jika efek analgeseik tidak adekuat dan tidak ada toksisitas
tingkatkan dosis sebesar 50%
6) Saat tapering-off atau penghentian obat: pada semua pasien
yang menerima opioid > 1 minggu, harus dilakukan tapering-
off (untuk menghindari gejala withdrawal). Kurangi dosis
50% selama 2 hari lalu kurangi sebesar 25 % setiap 2 hari.
Jika dosis ekuivalen dengan dosis morfin oral (0,6 mg/
kgBB/hari ), opioid dapat dihentikan.
7) Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena
dapat terakumulasi dan menimbulkan mioklonus dan
hiperrekfleks

Tabel 3.6 Obat Non-Opioid yang sering digunakan pada Pediatrik

Obat Dosis keterangan
Parasetamol 10-15mg/kgBB Efek antiinflamasi kecil, efek
oral, setiap 4-6 gastrointestinal dan hematologi
jam minimal
Ibuprofen 5-10mgkgBB oral, Efek antiinflamasi. Hati-hati pada
setiap 6-8 jam pasien dengan gangguan
hepar/renal, riwayat perdarahan
gastrointestinal atau hipertensi.
Naproksen 10- Efek antiinflamasi. Hati-hati pada

41
 20mg/kgBB/hari pasien disfungsi renal. Dosis
oral, terbagi maksimal 1gr / hari.
dalam 2 dosis
diklofenak 1mg/kgBB oral, Efek antiinflamasi. Efek samping
setiap 8-12 jam sama dengan ibuprofen dan
naproksen. Dosis maksimal
50mg/kali.

h. Terapi alternatif / tambahan

1) Konseling
2) Manipulasi chiropractic
3) Herbal

5. Terapi non-obat
a. Terapi kognitif: merupakan terapi yang paling bermanfaan dan
memiliki efek yang besar dalam manajemen nyeri non-obat untuk
anak
b. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain
seperti music, cahaya, warna, mainan, permen, computer,
permainan, film dan sebagainya.
c. Terapi perilaku bertujuan untuk mengurangi perilaku yang dapat
meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat
menurunkan nyeri.
d. Terapi relaksasi: depat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari
tangan, menggerakan kaki sesuai iram , menarik napas dalam.

Tabel 3.7 Terapi Non-Obat

Kognitif Perilaku Fisik
 Informasi  Latihan  Pijat
 Pilihan dan  Terapi relaksasi  Fisioterafi
kontrol  Umapan balik  Stimulasi ternal
 Distraksi dan positif  Stimulasi
atensi  Modifikasi gaya sensorik

42
  Hypnosis hidup / perilaku  Akupuntur
 Psikoterapi  TENS

Algoritma Manajemen Nyeri Mendasar Pada Pediatrik10

1. asesmen nyeri pada anak

 Nilai katarekteristik nyeri

 Lakukan pemeriksaan medis dan penunjang yang sesuai
 Evaluasi kemungkinan adanya ketelibatan mekanisme nosiseptik dan neuropatik
 Kajian faktor yang mempengaruhi nyeri pada anak

2. Diagnosis penyebab primer dan sekunder

 Komponen nosiseptif dan neuropatik yang ada saat ini

 Kumpulkan gejala-gejala fisik yang ada
 Pikirkan faktor emosinal, kognitif, dan perilaku

3. Pilih terapi yang sesuai

Obat Non-obat

 Analgesik  Kognitif
 Analgesik adjuvani  Fisik
 Anestesi  Perilaku

4. Implementasi rencana menejemen nyeri

 Berikan umpan balik mengenai penyebab dan faktor yang mempengaruhi nyeri
kepala orang tua (dan anak)
 Berikan rencana manajemen yang rasional dan terintegrasi
 Asesmen ulang nyeri pada anak secara rutin
 Evaluasi efektifitas rencana manajemen nyeri
 Revisi rencana jika diperlukan

Gambar 3.8 Algoritma Manajemen Nyeri Pada Pediatrik

43
F. MANAJEMEN NYERI PADA KELOMPOK USIA LANJUT
1. Lanjut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia ≥
65 tahun.
2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga 2 kali lipatnya
dibandingkan dewasa muda.
3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis,
kanker, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik, polimialgia,
dan penyakit degeneratif.
4. Lokasi yang sering mengalami nyeri, sendi utama / penyangga tubuh,
punggung, tungkai bawah dan kaki.
5. Alasan seringgnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah:
a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada
geriatri.
b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat
c. Keengganan dokter untuk meresepkan opioid
6. Asesmen nyeri pada geriartri yang valid, reliable dan dapat
diaplikasikan menggunakan Function Pain Scaleseperti dibawah ini:

Tabel 3.8 Function Pain Scale

Skala Nyeri Keterangan
0 Tidak nyeri
1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terpengaruh )
2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedikit terganggu)
3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi dapat menggunakan
telepon menonton TV, atau membaca)
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan
telepon, menonton TV, atau membaca )
5 Tidak dapat ditolerasi (dan tidak dapat berbicara karena
nyeri)
*skor normal / yang diinginkan : 0-2

7. Intervensi
a. Terapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area
nyeri untuk menginduksi pelepasan opioid endogen.

44
 b. Stimulasi listrik pada saraf transkutan: perkutan, akupuntur
c. Blok saraf dan radiasi area tumor
d. Intervensi medis pelengkap / tambahan atau alternatif relaksasi
umpan balik positif, hypnosis.
e. Fioterapi dan terapi okupasi
8. Intervesi farmakologi (tekanan pada keamanan pasien)
a. Non-opiod: OAINS, parasetamol, COX-2 Inhibitor, antidepressant
trisiklik, amitriptilin, ansiolitik.
b. Opioid:
1) Risiko adiksi rendah jika digunakan nyeri akut (jangka
pendek).
2) Hindari yang cukup dan konsumsi serat / talking agent
untuk mencegah konstipasi (preparat senna, serbital)
3) Berikan opioid jangka pendek
4) Dosis rutin dan teratur memberikan analgesik yang lebih baik
daripada pemberian intermiten.
5) Mulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan perlahan
6) Jika efek analgesik masih kurang adekuat , dapat menaikkan
opioid sebesar 50-100% dari dosis semula.
c. Analgesik adjuvant
1) OAINS dan amfetamin: meningkatkan opioid dan resolusi nyeri
2) Nortriptilin, klonazepam, karbamazepine, gabapentin,
tramadol, mexiletine: efektif untuk nyeri neuropatik
3) Antikonvulsan: untuk neuralgia trigennital
Gabapentin: neuralgia pasca-herpetik 1-3 x 100 mg sehari dan
dapat ditingkatkan menjadi 300 mg / hari
9. Risiko efek samping OAINS meningkat pada perdarahan
gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat pada pasien > 6,5
tahun
10. Semua fase farmakokinetik dipengaruhi oleh termasuk absorbsi,
distribusi, metabolisme, dan eleminasi
11. Pasien lansia cederung memerlukan pengarahan dosis analgesik.
Absorbsi sering tidak teratur karena adanya pemindahan waktu .
sindrom malabsorbsi

45
12. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia
13. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang
lebih singkat.
14. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis
pengobatan
15. Efek samping penggunaan opioid paling sering dialami konstipasi
16. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat: polifarmasi
(misalnya pasien mengkonsumsi analgesik, antideprassant, dan
sedasi secara rutin harian )
17. Prinsip dasar terapi farmakologi: mulailah dengan dosis rendah, lalu
naikkan perlahan hingga tercapai dosis yang dinginkan
18. Nyeri yang tidak dikontrol dengan baik dapat mengakibatkan:
a. Penurunan / keterbatasan mobilisasi, pada akhirnya mengarah ke
depresi karena pasien frustasi dengan keterbatasan mobilitasnya
dan menurunyan kemampuan fungsional
b. Dapat menurunkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat
menurunkakn imunitas tubuh
c. Kontrol nyreri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab
munculnya agitasi dan gelisah
d. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih
banyak. Polifarmasi dapat meningkatkan risiko jatuh dan delirium
19. Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada
lansia:
a. OAINS: indometasin dan piroksikam (waktu paruh yang panjang
dan efek samping gastrointestinal lebih besar)
b. Opioid: pentazocine, butorphano (merupakan campuran antagonis
dan agonis, cenderung memproduksi efek psikotomimetik pada
lansia): metadon, levorphanol (waktu paruh panjang)
c. Propoxyphene: neurotoksik
d. Antidepresan: tertiary amine tricyclisc (efek samping antikolinergik )
20. Semua pasien yang mengkonsumsi opioid, sebelumnaya harus
diberikan kombinasi preparat senna dan obat pelunak feses (bulking
agents)

46
21. Pemilihan analgesik: menggunakan 3-step ladder WHO (sama
dengan manajemen pada nyeri akut)
a. Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opioid
b. Nyeri sedang: opioid minor, dapat dikombinasikan dengan OAINS
analgesik adjuvant
c. Nyeri berat: opioid poten
22. Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah
penyesuaian dan hati-hati dalam memberikan obat kombinasi

47
 BAB V
DOKUMENTASI

1. SPO Manajemen Nyeri

2. SPO Manajemen Nyeri dengan Kondisi Khusus
3. Formulir Rencana Perawatan Pasien Nyeri Kronik

48
 BAB VI
PENUTUP

Panduan pelayanan Manajemen nyeri Rumah Sakit Islam Garam

Kalianget tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, referensi
dan implementasi dilapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses
pemberian pelayanan Manajemen nyeri dengan harapan terciptanya pelayanan
yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualiatas selain adanya standarisasi
tatacara penyelenggaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala
apakah standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal
atau ketidak patuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya,
tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan hanya milik Allah semata,
sehingga panduan ini tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar
tercipta pelayanan yg berkualiatas secara terus menerus.

Kalianget,……….. 2017

Kepala Unit …………………………..

………………………………………………
NIK.

49
 REFERENSI
1. Joint Commision on accreditation of Healthcare Organization. Pain:
current understansing of asessment, management, and treatments.
Nations Pharmaceutical Council, Inc: 2001.
2. Wallace Ms, Staats PS. Pain medicine and management: just the facts.
Mcgraw-hill; 2005.
3. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center.
Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003.
4. Wong D, Whaley L. Clinical handbook of pediatric nursing. Edisi ke-2.
St. Louis: C.V. mosby Company: 1986.
5. Ambuel, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assesing distress in
pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J Paed
Psych. 1992;17:95-109.
6. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh
dari:www.hospitalsoup.com
7. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline:
assessment and management of acute pain. Edisi ke-6. ICSI; 2008.
8. Pain Management Task Group of the Hull & East Riding Clinical Policy
Forum. Adult pain management guidelines. NHS; 2006.
9. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).health care guideline:
assessment and management of choronic pain. Edisi ke-5. ICSI; 2011.
10. Argoff CE, McCleane G. Pain management secrets: questions you will
be asked. Edisi ke-3. Philadelphia: mosby Elsevier;2009.

50
 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 COMFORT Scale ........................................................................... 7

Tabel 3.2 Derajat Kekuatan Motorik ............................................................. 10
Tabel 3.3 Pemeriksaan Refleks ..................................................................... 11
Tabel 3.4 Jadwal Titrasi Tramadol ............................................................... 15
Tabel 3.5 Skor DIRE (Diagnosis, Intractibility, Risk, Efficacy) ....................... 28
Tabel 3.6 Obat Non-Opioid yang sering digunakan pada Pediatrik ................ 34
Tabel 3.7 Terapi Non-Obat ........................................................................... 35
Tabel 3.8 Function Pain Scale ............................................................................ 37

51
iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Wong Baker Faces Pain Rating Scale ........................................ 6

Gambar 3.2 WHO Analgesic Ladder .................................................................. 19
Gambar 3.3 Algoritma Pemberian Opioid Intermitten ................................... 20
Gambar 3.4 Algoritma Asesmen Nyeri Akut .................................................. 22
Gambar 3.5 Algoritma Manajemen Nyeri Akut .............................................. 23
Gambar 3.6 Algoritma Asesmen Nyeri Kronik ............................................... 30
Gambar 3.7 Algoritma Manajemen Nyeri Kronik .......................................... 31
Gambar 3.8 Algoritma Manajemen Nyeri Pada Pediatrik ............................... 36

52
iv