DIARE AKUT
No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar Jam
Penyakit Utama Kode ICD: Lama rawat hari
Penyakit Penyerta Kode ICD: Rencana Rawat
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN BIAYA (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL Dokter IGD
MEDIS Dokter Spesialis
b. ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/
IMAGING
4. KONSULTASI
Dokter lain
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP
Dokter non DPJP/
dr. Ruangan
b. ASESMEN Perawat
KEPERAWATAN Penanggungjawab
c. ASESMEN GIZI Melanjutkan hasil
Skrining perawat.
Melihat data
BB,TB,LILA,hasil
biokimia,klinik/fisik,riwa
yat makan,riwayat
personal
a. DIAGNOSIS
MEDIS
b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
d. DIAGNOSIS GIZI
8. EDUKASI TERINTEGRASI
c. EDUKASI
KEPERAWATAN
d. EDUKASI
FARMASI
f. EDUKASI PPA
PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
10. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. INJEKSI
f. CAIRAN INFUS
g. OBAT ORAL
h. BENANG -
-
i. OBAT ANESTESI -
a. TATALAKSANA/
INTERVENSI
MEDIS
b. TATALAKSANA/
INTERVENSI
KEPERAWATAN
c. TATALAKSANA/
INTERVENSI GIZI
f. TATALAKSANA/
INTERVENSI
FARMASI
12. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP
b. KEPERAWATAN
c. GIZI
e. FARMASI
13. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI
14. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
c. GIZI
d. FARMASI
16. RENCANA
PULANG/
EDUKASI
PELAYANAN
LANJUTAN
VARIAN
……,………,…………….