(LPM/AM 18 PIN 1/08)

Lampiran "A"
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI NOVEMBER / 2017

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar): KEMAR BIN MD NOH

No. Kad Pengenalan: 840530055159 No. Akaun: 155050-335039

Gred/Kategori/ Nama Bank: MAYBANK

DG 41
[Kumpulan(*)]: Cawangan: PULAU SEBANG

Jawatan: PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

Gaji : RM 4,452.35

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : RM 950.00

Jumlah : RM 5,402.35

Jenis/Model PERODUA KANCIL

No. Pendaftaran DAL 1911

Kenderaan
Kuasa (C.C) 660

Kelas Tuntutan C

SMKA DATO ABU HASSAN HAJI SAIL,

Alamat Pejabat 71400 PEDAS,
REMBAU NEGERI SEMBILAN.
66857162

NO. 9 KG PULAU BINTONGAN,

Alamat Rumah 71300 REMBAU,
NEGERI SEMBILAN.
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak Jumlah

Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai ( KM ) ( RM )
11/3/2017 7.30 pagi 7.45 pagi Mesyuarat pengawas bersama penyelia kawasan dan melawat 10 5.00
pusat peperiksaan di SMK Datuk Abdullah, Astana Raja.
11.00pagi 11.30pagi Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah pulang ke rumah. 10 5.00

11/6/2017 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.
4.45 ptg 5.00 ptg Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah pulang ke rumah. 10 5.00

11/7/2017 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.
3.30 ptg 3.45 ptg Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah ke pejabat Pos 12 6.00
Rembau bagi mengiringi ketua pengawas mengepos skrip
peperiksaan.
4.00 ptg 4.10 ptg Dari pejabat Pos ke rumah 4 2.00

11/8/2017 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.
4.45 ptg 5.00 ptg Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah pulang ke rumah. 10 5.00
11/9/2017 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.
4.45 ptg 5.00 ptg Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah pulang ke rumah. 10 5.00

### 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.
3.30 ptg 3.45 ptg Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah pulang ke rumah. 10 5.00

### 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.
12.45 tgh 1.00 tgh Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah pulang ke rumah. 10 5.00

### 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.
4.45 ptg 5.00 ptg Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah pulang ke rumah. 10 5.00

### 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.
4.45 ptg 5.00 ptg Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah pulang ke rumah. 10 5.00

### 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.
11.15 pagi 11.30 pagi Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah pulang ke rumah. 10 5.00

### 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.

### 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.
4.15 ptg 4.00 ptg Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah pulang ke rumah. 10 5.00

### 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.

3.45 ptg 4.05 ptg Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah ke pejabat Pos 12 6.00
Rembau
4.15 ptg 4.25 ptg Bertolak pulang dari pejabat pos ke rumah 4 2.00
KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Tujuan / Tempat Jarak Jumlah
Bertolak Sampai ( KM ) ( RM )
### 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.
3.45 ptg 4.00 ptg Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah pulang ke rumah. 10 5.00

### 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.
10.45 pagi 11.00 pagi Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah pulang ke rumah. 10 5.00

### 7.00 pagi 7.15 pagi Bertolak dari rumah ke SMK Datuk Abdullah, Astana Raja 10 5.00
bagi tujuan pengawasan peperiksaan.
12.15 tghri 12.30 tghri Dari pusat peperiksaan SMK Datuk Abdullah pulang ke rumah. 10 5.00

322 KM RM161.00
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi:

500 km pertama 322 km x 0.50 sen/km: RM 161.00

501 – 1,000 km km x sen/km: RM

1,001 – 1,700 km km x sen/km: RM

1,701 km dan seterusnya km x sen/km: RM 0.00

Jumlah RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Bas [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Kereta Api [ Resit …..……………………………………………………………..]: RM 0.00

Feri [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang ]: RM 0.00

Jumlah* RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

hari x Elaun Makan Sebanyak RM 1 /hari RM

hari x Elaun Harian Sebanyak RM 1 /hari RM

Jumlah* RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM /hari RM

[ Resit no: Rujuk Lampiran……………………………………………………………..]:

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM 0.00

0 x Elaun Lojing sebanyak RM /hari RM 0.00

Jumlah* RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit ……………….……………………………………………………….…………..]: *RM

Tempat Letak Kereta [ Resit ..…………………………..…………………….…………..]: RM

Dobi [ Resit ……………………………………………………….……………..…………..]: RM

Pos [ Resit ……………...……………………………………………………….…………..]: RM

Telefon, Teleks, Faks [ Resit …….………………………………………………………..]: RM

Kerugian pertukaran matawang asing (@3%) RM 0.00

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN RM 161.00

 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak ………... telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM 0.00 dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: _____________________ ………………………………….

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: _____________________
12 November 2001 ………………………………….
(Tandatangan)

MOHD NAJIB B ZAKARIA

………………………………….
(Nama)

Ketua Pasukan D2000 BM012

………………………………….
(Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan:
(*) – jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) – potong mana yang tidak berkenaan