PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM

Pro Justisia
No. RM : 170412

Sehubungan dengan surat Saudara : ----------------------------------------------------------------------

Nama: KASIAN, Pangkat: AIPTU, NRP: 62090581, Jabatan: KA SPK “A” Polsek Tandes, Alamat:
Jalan Raya Darmo Permai Utara 1 Surabaya, Nomor: VER/29/VIII/2017/SPKT, Tertanggal 16
Agustus 2017, Perihal: Permintaan Pemeriksaan Mayat atas nama ERRY NURCAHYADI, yang
kami terima pada hari Rabu tanggal 16 Agustus 2017, pukul 18.20 WIB, maka kami: -------------
----------------------------------dr.Dwi Fitrianti Arieza Putri ---------------------------------------------
sebagai dokter pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 16 Agustus 2017 pukul 18.20 WIB
di Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas korban yang menurut surat
Saudara: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Erry Nurcahyadi. ---------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki. -------------------------------------------------------------------
Bangsa/Suku : Indonesia/Jawa ------------------------------------------------------------
Tmp. Tgl Lahir/Umur: Surabaya, 30-08-1980 --------------------------------------------------
Agama : Islam. ----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa. -----------------------------------------------------
Alamat : Jalan Manukan Rejo Gang II Blok I-B/7, Rt 007 RW 006 Kel.
Manukan Kulon, Kec. Tandes Surabaya---------------------------------------------------------
Mayat tersebut ditemukan di : rel kereta api Margomulyo samping PT. Jaya Pari Steel
Surabaya pada hari Rabu tanggal 16 Agustus 2017 Pukul 13. 28 WIB . Kematiannya di duga
menabrakan diri ke Kereta Api Barang jurusan Surabaya – Jakarta, sehingga mengalami luka
pada bagian kepalanya . Jenazah tersebut tiba ke kamar jenazah Dr. Soetomo Surabaya pada
tanggal 16 Agustus 2017 jam 18.20 WIB. ------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

1. Jenazah berjenis kelamin laki-laki, usia antara dua tujuh tahun sampai tiga puluh tujuh tahun,
tinggi badan seratusenam puluh limasentimeter, warna kulit sawo matang, status gizicukup. -
2. Jenazah dibungkus kantong jenazah berwarna orange bertuliskan DINAS SOSIAL KOTA
SURABAYA , pakaian (properti) jenazah: ------------------------------------------------------------
a. Dua buah kaos kaki berwarna hitam ukuran 33-42, tidak ada label. --------------------------
b. Dua buah sarung tangan berwarna hitam tidak berlabel. ---------------------------------------
c. Satu buah jaket berwarna hitam ukuran “L” merek “Endorse”. -------------------------------
d. Satu buah kaos berwarna coklat berisi tulisan “Tendencias” di bagian dada kiri, pada
bagian kerah dan bagia lengan baju ditemukan strip berwarna hijau, ukuran baju S
dengan merek” Tendenscias “. ---------------------------------------------------------------------
e. Satu buah celana dalam merek “GT-man” ukuran L, berwarna hitam dengan corak biru.
f. Satu buah ikat pinggang berwarna hitam bertuliskan “harley davidson” dan ditemukan
gambar sayap. -----------------------------------------------------------------------------------------
g. Satu buah celana jeans panjang berwarna biru tua, merek “emba”. --------------------------
h. Satu buah masker wajah berwarna hitam. --------------------------------------------------------
i. Duah buah gelang kayu berbentuk bulat, warna coklat. ----------------------------------------
3. Pada leher, punggung, pantat ditemukan lebam mayat berwarna merah keunguan yang hilang
dengan penekanan, tidak ditemukan kaku mayat dan tanda-tanda pembusukan. ----------------

1
KF:170412
 4. Kepala:Bentuk: bulat, tidak simetris, rambut lurus berwarna hitam dengan panjang rata-rata
empat sentimeter.Pada kepala samping kiri, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan,
lima sentimeter di atas alis kiri ditemukan luka terbuka dengan tepi tidak rata dasar tulang
tengkorak yang menonjol keluar dan jaringan otak dengan ukuran limasentimeter kali
delapan sentimeter. Pada kepala atas, tepat pada garis pertengahan depan, sembilan
sentimeter di atas alis ditemukan luka terbuka dengan tepi tidak rata dasar jaringan tulang
yang utuh dengan ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter.-----------------------------------
1) Pada dahi, hidung, dan pipi sebelah kiri ditemukan luka lecet majemuk, bentuk tidak
beraturan, warna merah kecoklatan dengan ukuran limabelas sentimeter kali empat belas
sentimeter dan teraba krepitasi tulang yang majemuk -------------------------------------------
2) Mata: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. kanan:selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak pucat, diameter manik
mata enamcentimeter. Pada kelopak mata bawah ditemukanluka memar
berwarna kebiruan bentuk tidak beraturan dengan ukuran tiga sentimeter kali dua
sentimeter.-- ----------------------------------------------------------------------------------
b. kiri: selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak pucat, diameter manik
mata enam centimeter. Pada kelopak mata atas ditemukan luka memar berwarna
kebiruan bentuk tidak beraturan dengan ukuran empat sentimeter kali dua
sentimeter. Pada kelopak mata atas, enam sentimeter dari garis pertengahan
depan ditemukan luka memar berwarna kecoklatan bentuk tidak beraturan dengan
ukuran satu koma lima kali satu sentimeter. ---------------------------------------------
3) Pada telinga kanan dan kiri ditemukan cairan yang keluar dari lubang telinga berwarna
merah kecoklatan -------------------------------------------------------------------------------------
4) Pada mulut tampak kebiruan didapatkan luka lecet dengan ukuran satu sentimeter patah
tulang rahang atas dan pada rahang bawah pada gigi empat puluh satu dan empat puluh
dua ditemukan patah sejajar dan gigi empat dua hilang, patah pada gigi tiga puluh dua
dan tiga puluh tiga dibawah mandibula. -- --------------------------------------------------------
5) Dagu: dari garis pertengahan depan dagu kiri dua sentimeter dibawah mulut ditemukan
luka terbuka dengan ukuran tiga sentimeter kali enam sentimeter dengan dasar merah
kehitaman tepi tidak rata dengan sudut tumpul ---------------------------------------------------
6) Pada Leherteraba patah pada tulang leher belakang ke lima dan enam- -------------------- --
7) Dada kiri: teraba patahan pada tulang iga ke empat, lima, dan enam, dua sentimeter dari
puting susu ditemukan luka lecet berwarna kemerahaan, bentuk tidak beraturan dengan
ukuran dua belas sentimeter kalidua belas sentimeter. Ditemukan luka lecet dari samping
dada kiri sebelas sentimeter dari puting susu kiri dengan ukuransembilan sentimeter kali
tujuh sentimeter ---------------------------------------------------------------------------------------
Dada kanan: tidak di temukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan-- ---------------
8) Perut kiri didapatkan luka lecet warna kemerahan dengan bentuk tidak beraturan pada
garis pertengahan depan enam sentimeter kali tujuh sentimeter dibawah pusar dengan
ukuran empat belas sentimeter kali dua belas sentimeter
Perut kanan: tidak di temukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
9) Anggotagerak atas:
a. Kanan: ---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Pada lengan bawah kanan sisi luar ditermukan luka memar dari atas pergelangan
tangan berukuran enam sentimeter kali empat sentimeter dengan sudut tumpul,
tepi tidak rata dan berwarna merah kebiruan ---------------------------------------------
2) Pada lengan bawah kanan sisi luar ditemukan luka lecet dari bawah pergelangan
tangan dengan ukuran luka lecet empat kali empat sentimeter dengan dasar
berwarna merah kehitaman bentuk tidak beraturan -------------------------------------
3) Kuku berwarna kebiruan ---------------------------------------------------------------------
b. Kiri: -----------------------------------------------------------------------------------------
1) Tepat pada puncak bahu kiri bagian atas didapatkan luka lecet ukuran empat kali
empat sentimeter dengan dasar berwarna merah dan bentuk beraturan. --------------
2) Pada lengan atas sembilan belas sentimeter dibawah bahu ditemukan luka lecet
dengan ukuran tiga belas sentimeter kali enam sentimeter dengan dasar berwarna
kemerana dan bentuk tidak beraturan. -----------------------------------------------------
2
KF:170412
 3) Kuku berwarna kebiruan ---------------------------------------------------------------------
10) Anggota gerak bawah: -------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: -----------------------------------------------------------------------------------------
1) Pada tungkai atas sisi depan ditemukan luka memar berwarma kebiruan dengan
bentuk beraturan dengan ukurandua puluh enam kali tiga belas sentimeter
2) Pada tungkai atas ditemukan luka terbuka dengan sudut tajam tepi tidak rata
dengan dasar berwarna hitam enam sentimeter diatas lutut kanan dengan ukuran
satu kali lima sentimeter.
3) Kuku berwarna kebiruan
b. Kiri: -----------------------------------------------------------------------------------------
1) Pada tungkai atas dua puluh sentimeter diatas lutut di temukan luka memar
dengan ukuran dua kali tiga sentimeter ---------------------------------------------------
4) Pada tungkai bawah sisi dalam sepuluh sentimeter diatas mata kaki
ditemukanluka lecet dengan ukuran satu kali dua sentimeter. ------------------------
5) Pada tungkai bawah sisi luar ditemukan luka terbuka dengan ukuran lima kali
empat sentimeter melewati jembatan jaringan. ------------------------------------------
6) Kuku berwarna kebiruan --------------------------------------------------------------------
11) Alamt kelamin : Laki-laki sudah dikhitan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan. -----------------------------------------------------------------------------------------
12) Dubur:Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------

KESIMPULAN

1. Jenazah berjenis kelamin laki-laki, usia antara dua puluh tujuh sampai tiga puluh tujuh tahun
panjang badan seratus enam puluh lime sentimeter,warna kulit sawo matang, status gizi cukup.
2. Pada pemeriksaan luarditemukan:-------------------------------------------------------------------------
a. Luka memar ditemukan pada kedua mata dan tangan kanan --------------------------------------
b. Luka terbuka pada kepala kiri --------------------------------------------------------------------------
c. Teraba krepitasi yang majemuk pada tulang wajah, ------------------------------------------------
d. Luka lecet pada kepala, dahi, hidung, pipi, mulut, dada, perut, anggota gerak atas dan
bawah ------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam atau otopsi.

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr.Dwi Fitrianti Arieza Putri

3
KF:170412