MORNING REPORT

RSJ Menur Surabaya

(27 November 2017)

OLEH:
DM JAGA IGD RSJ MENUR

1
 Kunjungan di IGD
Total Kunjungan :
MRS
BARU RAWAT JALAN
RUJUK
JIWA
MRS
LAMA RAWAT JALAN
RUJUK
MRS
BARU RAWAT JALAN

NON RUJUK
JIWA MRS
LAMA RAWAT JALAN
RUJUK
 Identitas Pasien
Nama : Tn. ZA
Usia : 26 tahun
Tempat, tanggal lahir : Tuban, 02 mei 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tuban
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Suku bangsa : Jawa
Tanggal pemeriksaan : 23 November 2017

3
Keluhan
Utama
 (Heteroanamnesis dengan ibu kandung
pasien)
P

Pasien diantar Ibu dengan keluhan marah-marah dan tidak mau minum
obat. Marah-marah sejak 6 minggu yang lalu, pasien marah-marah di rumah dan di
jalanan, pasien marah-marah kepada keluarga dan tetangga dengan ngomel-ngomel
tentang agama islam yang dijatuhkan, pesantren yang dikalahkan universitas, demo
seorang diri, dan agama buddha. Pasien marah-marah sejak berkelahi dengan kakak
pasien karena pasien mengambil bibit tanaman dari kebun milik kakak pasien.
Pasien mengambil bibit untuk dijual agar memperoleh uang untuk jajan. Semenjak
itu pasien sudah jarang bantu bantu di rumah dan lebih sering sendiri di kamar.
Pasien sulit tidur selama 1 bulan terakhir, jika terbangun di malam hari
pasien akan mondar-mandir didalam rumah. Ibu pasien mengatakan pasien sering
mengatakan bahwa ia bisa mendengar suara jin dan membahas tentang agama.
pasien mengatakan agama islam dijatuhkan oleh negara myanmar, semua umat
muslim di myanmar diusir, universitas menjatuhkan pondok pesantren. Ketika
ditanya oleh ibu pasien mengetahui hal tersebut dari mana, pasien mengatakan tahu
dari berita yang disiarkan oleh metro tv. Pasien menonton berita tersebut. Namun
menurut ibu pasien tidak pernah ada berita tersebut di tv.
 (Heteroanamnesis dengan ibu kandung
pasien)
P
menurut ibu pasien selain marah dan gelisah mondar mandir pasien juga
lebih sering menyendiri di kamar, bicara bergumam dengan nada sedih kalau di
kamar, suka menggambar di tembok kamar seperti gambar orang dan gambar
mesjid, kalau makan sering makanannya hanya dimain mainkan, kadang habis
kadang juga tidak dan kalau mandi sering lama dan harus di suruh. Karena
perlilaku aneh itu pasien di bawa ke puskesmas di tuban, tetapi karena tidak mau
minum obat dan mengamuk kalau di beri obat pasien di rujuk ke RSJ Menur
Ibu pasien mengatakan saat kelas 1 SMP pasien memang mudah
tersinggung dan gampang marah. Ibu pasien sering mendapat laporan dari tetannga
kalau setelah sekolah pasien sering ribut dengan temannya karena masalah sepele
seperti bermain lalu ribut karena kalah. Pasien akhirnya dimasukan ke pondok
pesantren di Tuban tahun 2003 atas inisiatif Ibu. Selama berada di pondok para guru
tidak memberikan keluhan dan laporan yang buruk.
setelah selesai mondok pasien diajak tetangga bekerja di pabrik kerupuk,
namun kerja pasien dinilai jelek selama 3 hari sehingga diberhentikan. Kemudian
pasien juga diajak bekerja di pabrik udang namun hanya bekerja 2 hari karena hanya
bengong melamun dan banyak santai. Setelah berhenti kerja pasien setiap hari
membantu ibu membersihkan rumah dan mencari rumput untuk sapi peliharaan.
 Tidur : Pasien
sulit tidur dan
mondar-mandir
Mandi : Jika jika terbangun Ibadah : Sholat
diarahkan, mandi >8x sehari, sholat
lama karena tidak tepat waktu,
bermain air arah kiblat salah

Makan : makan Aktivitas : diam

jika disuruh, dikamar, mondar
memain-mainkan
makanan dengan
ADL mandir, tidak
mau bekerja dan
sendok abntu bantu
 P

Diabetes Hipertensi
Alergi (-)
Melitus (-) (-)

Gangguan Penyakit Trauma

Jiwa (+) Ginjal (-) kapitis (-)

Napza (-) Asma (-)

8
 Kronologi

9 oktober 2017 23 otober 2017 23 november 2017

9 oktober 2017 : Pasien marah-marah kepada keluarga dan tetangga dengan ngomel-ngomel tentang agama
islam yang dijatuhkan, pesantren yang dikalahkan universitas, demo seorang diri, dan agama
buddha, sebelumnya pasien sempat konflik dengan kakak, dan mengurung diri dan tidak mau
bantu bantu di rumah

23 otober 2017 : pasien gelisah dan mondar mandir, marah marah di jalan, mendengar suara jin dan sering
bergumam dengan nada sedih ketika dikamar, pasien juga mencoret coret tembok, menggambar
kubah mesjid dan orang.

23 november 2017 : pasien di bawa ke puskesmas tuban lalu di rujuk ke RSJ Menur karena mengamuk dan tidak
mau minum obat
 GENOGRAM

: Laki – laki : Laki – laki atau perempuan

(meninggal)
: Perempuan

: Pasien 10
 Autoanamnesis
DM : Assalamualaikum, pak. Saya dokter muda yang bertugas hari ini, bapak namanya siapa ?
Px : ZA.
DM : Rumahnya dimana?
Px : Tuban.
DM : Bapak kesini sama siapa?
Px : Sama emak.
DM : Bapak tau ini dimana?
Px : Di rumah sakit
DM : Bapak kenapa dibawa kesini?
Px : Mbak tolong saya, saya difitnah saya dibilang edan.
DM : Siapa yang fitnah bapak?
Px : Petinggi bilang saya edan, saya enggk edan toh mbak... (sambil merengek)
DM : Kenapa mereka ngatain kayak gitu?
Px : Nggak tau, saya dibilang edan.
DM : Itu ngatain langsung atau bapak Cuma dikasih tau?
Px : Dikasih tau sama suara .
DM : Suara apa pak?
Px : Suara jin
DM : Tau darimana itu jin?
Px : Dia yang bilang. Suara nya dikepala saya

11
DM : Suaranya kayak gimana?
Px : Ya itu semua orang bilang saya edan. Emak saya juga bilang (sambil menunjuk emak)
Saya disuruh demo ke bupati. Saya ikut persatuan bela agama, banyak mahasiswa jadinya pondok
tersingkir, saya harus bela.
DM : Itu jin yang nyuruh demo?
Px : Bukan. Guruku yang bilang abdul sahid.
DM : Abdul sahid siapa? Dia ngomong langsung?
Px : Gini ya mbak, pondok berkurang banyak universitas banyak mahasiswa, pondok tergusur, islam dipindah
ke indonesia, rohingya diusir sama myanmar, buddha semua lupa pencipta
DM : Bapak tau darimana pondok digusur?
Px : Itu di tv kan ada siaran rohingya diusir sama myanmar
DM : Bapak lihat tv?
Px : Yaa lihat di tv rame.
DM : Terus bapak demo?
Px : Iya dikantor bupati iya demo sama petani sama perguruan saya. Saya bawa bendera merah putih
DM : itu demo diajak apa kemauan sendiri?
Px: Sendiri kan membela
DM: Kalo udah demo bapak dapet apa?
Px: yaa dapet kebenaran kalo demo, saya bela kebenaran saya membela islam gk bisa diinjak injak. Seperti
kera sakti mau ngusir, kera sakti di rt sebelah kayak gini lho.. (sambil memperagakan gerakan silat)
DM: Kenapa kera saktinya?
Px: kera sakti buddha, dia mau ambil kitab ke barat.
DM: Bapak liat kera saktinya?
Px: Liat lah mbak
DM: ada berapa orang?
Px: 17 orang
DM: Kera saktinya kenapa? Kok mau diusir
Px: Mereka itu salah, saya mau membenarkan. Masa kitab suci ambil di barat. Aduh kepala saya sakit ini
12
DM : Sakit gimana pak? Nyeri apa mumet apa penuh?
Px : rasanya mumet,
DM: Mumet gimana? Banyak suara pak?
Px : Iya.. (sambil merengek)
DM: Suara siapa?Ngomong apa dia?
Px : Ada suara jin.
DM: Jin nya ngomong apa? Apa dia nyuruh?
Px : Demo itu mbak, kera sakti harus ditumpas
DM: Demo disuruh jinnya?
Px : iyaa saya bawa benderanya
DM: Pak kepala mumet banyak masalah ya dirumah
Px : iya banyak
DM: masalah sama siapa? Keluarga atau sama tetangga?
Px : Yaa sama keluarga sama tetangga
DM: Masalah apa pak?
Px : ngga tau
DM: ada masalah apa pak? Coba bicara? Supaya kita bisa cari solusinya
Px : gak tau!
DM: Ada Masalah apa pak? Ayo diingat ingat
Px : Masalah sama kakak. Saya difitnah petinggi
DM: Masalah apa sama kakaknya?
Px : saya kan ambil bibit nya, saya di marahin. Padahal saya cuma pengen jajan. Saya belum jual, tapi
saya dimarahin
DM : Pak, tadi kata emaknya gak mau minum obat, kenapa?
Px : saya gak sakit, saya gak edan disuruh minum obat, buat apa kan gak sakit, saya difitnah itu. (sambil
merengek dan menangis)
DM: Pak, semua keluhan bapak sudah saya rangkum, nanti kita cari solusinya bersama-sama ya pak,
sekarang bapak istirahat dulu besok kita lanjutkan lagi. Terimakasih pak, selamat istirahat
Px: yaa mbak
13
 Faktor yang Mempengaruhi

Faktor premorbid : pendiam, mudah marah

Faktor pencetus : berkelahi dengan kakak

Faktor organik : Tidak ditemukan

Faktor lingkungan : Tidak ditemukan

Faktor keturunan : Tidak ditemukan

 Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Natal : Pasien lahir normal cukup

bulan di Bidan

Riwayat pendidikan : SD, lanjut pondok

Riwayat pernikahan : Pasien belum menikah

Riwayat keluarga : Tidak ditemukan

 PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna
•Vital Sign IGD •Kesadaran : Kompos mentis
oTD : 140/90 mmHg •K/L : a/i/c/d : -/-/-/- ,
oNadi : 102x/menit Pembesaran KGB (-)
oRR : 20x/menit
•Thorax : Retraksi (-)
oSuhu : 36,5 C
 Cor : S1S2 tunggal reguler,
murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : ves/ves, Rh -/-, Wh -/-
• Abdomen : Nyeri tekan (-), timpani,
BU (+) N,
•Ekstremitas : Akral hangat, Kering merah,
CRT : <2 detik.

16
 Status neurologis
1. GCS : 4/5/6
2. Pupil : 3mm/3 mm, bulat isokor
3. Refleks cahaya: +/+
4. Meningeal sign : kaku kuduk -
5. Motorik : 5/5, 5/5
6. Sensoris : Normal
7. Ref. Fisiologis : Babinski -/-, chaddock -/-,
hoffman -/-, trommer -/-.
8. Ref. Patologis : BPR +2/+2, TPR +2/+2, KPR +2/+2,
APR +2/+2

17
 Status Psikiatri
1. Kesan umum :
o Fisik : Laki-laki, wajah sesuai usia, kurang
rapi, tidak bau, tangan dan kaki kotor.
o Perilaku : tampak gelisah, berjalan mondar-
mandir, merengek ke ibu minta sholat, menangis
o Sikap terhadap pemeriksa : menjawab pertanyaan
dengan kooperatif
2. Kontak : Mata (+) / Verbal (+) / Relevan/
lancar
3. Kesadaran : Berubah
4. Orientasi :W/T/O:+/+/+
5. Daya ingat : baik
6. Mood/Afek : Mood: Labil
Afek : depresif

18
Proses berfikir
• Bentuk : non realistik
• Arus : koheren
• Isi : waham keagamaan

Persepsi
• Halusinasi : visual (-), auditorik (+)
• Ilusi :-

Psikomotor
• meningkat

Tingkat intelektual

cukup
19
Kemauan
• turun

Tilikan
•1

Taraf dapat dipercaya

• cukup dapat dipercaya

20
 DIAGNOSIS
• Axis I : F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik
DD
• Axis II : pendiam, mudah tersinggung
• Axis III : Tidak ditemukan
• Axis IV : Tidak ditemukan
• Axis V : GAF scale 40-31 (beberapa disabilitas dalam
hubungan denan realita & kmunikai, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi).

21
 PLANNING
Medikamentosa Terapi IGD
Haloperidol 2x5 mg Chlorpromazine 0-0-100 mg
Risperidon 2x2mg
Trihexyphenidyl 2x2mg
Inj. Lodomer 1 amp IM K/P
Non medikamentosa
Psikoterapi
MONITORING
• keluhan pasien
• efek samping obat

22
 Dubia ad Malam
1. Kepribadian : tertutup (> buruk)
2. Onset : Kronik (> buruk)
3. Jenis : skizofrenia hebrefenik (> buruk)
4. Usia : 26 tahun (> buruk)
5. Pengobatan dini : Tidak (> buruk)
6. Pencetus : konflik dengan saudara (> buruk)
7. Pekerjaan : Tidak bekerja (> buruk)
8. Pendidikan : SD (> buruk)
9. Status nikah : Tidak menikah (> buruk)
10. Dukungan keluarga : Baik (> baik)
11. Faktor keturunan : Tidak ada (> baik)
12. Sosial ekonomi : Menengah kebawah (> buruk)
13. Faktor Organik : Tidak ditemukan (> baik)
Terima Kasih

24