PARAMETER TEMUAN SKOR

Persepsi Sensori 1. 2. 3. 4.
(Kemampuan Sedikit Tidak
untuk terbatas terganggu
merespons merespons berespons
ketidaknyamana verbal, tetapi terhadap
n yang tidak selalu verbal.
berhubungan mampu Memiliki
dengan tekanan) mengomunika deficit
sikan sensorik
kenyamanan yang dapat
atau membatasi
kebutuhan kemampuan
untuk untuk
berbalik. merasakan
ATAU atau
Memiliki memberitahu
beberapa nyeri atau
gangguan ketidaknyam
sensorik yang anan
membatasi
kemampuan
untuk
merasakan
nyeri atau
ketidaknyama
nan pada 1
atau 2
ekstremitas
Kelembapan 1. 2. 3.
(Tingkat Lembab yang Lembab. Kadang
terpaparnya terus menerus, Kulit sering, lembab.
kulit pada kulit tetap tetapi tidak Kulit
kelembaban) lembab hampir selalu terkadang
terus menerus lembab. lembab,
akibat Linen harus membutuhka
perspirasi, diganti n
urine, dan setidaknya penggantian
lainnya. sekali saat linen
Keadaan pergantian tambahan
lembab dinas setiap hari
dideteksi
setiap klien
bergerak atau
berbalik
PARAMETER TEMUAN SKOR
Persepsi Nilai 1 : Terbatas seluruhnya
Sensori Tidak berespons (tidak mengerang, menyentak,
atau menggenggam) pada stimulus nyeri karena
berkurangnya tingkat kesadaran atau sedasi
ATAU
Terbatasnya kemampuan merasakan nyeri pada
hamper seluruh tubuh

Nilai 2 : Sangat terbatas

Merespons hanya pada stimulus nyeri. Tidak
dapat mengomunikasikan ketidaknyamanan
kecuali mengerang dan gelisah.
ATAU
Memiliki gangguan sensori yang membatasi
kemampuan untuk merasakan nyeri atau
ketidaknyamanan pada separuh bagian tubuh

Aktivitas Nilai 1 : Tidur cepat

Terbatas pada tempat tidur

Nilai 2 : Duduk cepat

Kemampuan untuk berjalan sangat terbatas.
Tidak mampu menahan berat badan dan/atau
harus dibantu dari kursi ke kursi roda

Nilai 3 : Kadang-kadang berjalan

Berjalan dengan sering setiap hari, tetapi dengan
jarak yang sangat singkat, dengan atau tanpa
bantuan. Kecepatan terbesar adalah berpindah
dari tempat tidur ke kursi.

Nilai 4 : Sering berjalan

Berjalan di luar ruangan setidaknya dua kali
sehari dan di dalam ruangan setiap 2 jam selama
jam bangun
Mobilisasi Nilai 1 : Imobilisasi penuh
Tidak dapat membuat perubahan posisi tubuh
atau ekstremitas walaupun tanpa bantuan.
 Nilai 2 : Sangat terbatas
Membuat perubahan posisi tubuh atau
ekstremitas yang sedikit tetapi tidak mampu
melakukan perubahan dengan sering atau secara
signifikan dengan mandiri

Nilai 3 : Sedikit terbatas

Bergerak sering meskipun hanya membuat
perubahan yang sedikit pada posisi tubuh atau
ekstremitas dengan mandiri

Nilai 4 : Tidak ada batasan

Melakukan pergantian posisi dengan maksimal
dam sering tanpa bantuan
Nutrisi Nilai 1 : Sangat buruk
Tidak pernah menghabiskan seluruh makanan.
Sering makan lebih
Gesekan Nilai 1 : Tidak mampu
Mengangkat badannya sendiri, atau