PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
Jalan Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulia Kec. Pagelaran Utara
Kode Pos 35375

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. F Priska Arni Kusumadewi
NIP : 198711262014122001
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Yeti Atmasari, Amd. Keb
NIP :198510122015032002
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Pustu Neglasari.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fajar Mulia,
Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. F Priska Arni Kusumadewi Yeti Atmasari, Amd. Keb

NIP. 198711262014122001 NIP. 198510122015032002

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Fajar Mulia

Elita Yanti, SKM, M.Kes

NIP. 19730728 199903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
Jalan Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulia Kec. Pagelaran Utara
Kode Pos 35375

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.Irma Prihatiani
NRPTT : 0830012846
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Fitri Ningsih, Amd.KG
NIP :-
Jabatan : Perawat gigi

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Melakukan pengobatan serta tindakan medis gigi
2. Membuat catatan medik pasien

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter Gigi ke Perawat Gigi.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Fajar Mulia pada hari jumat dan Sabtu.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fajar Mulia,
Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

drg. Irma Prihatiani Fitri Ningsih, Amd.KG

NRPTT.0830012846

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Fajar Mulia

Elita Yanti, SKM, M.Kes

NIP. 19730728 199903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
Jalan Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulia Kec. Pagelaran Utara
Kode Pos 35375

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. F Priska Arni Kusumadewi
NIP : 198711262014122001
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Sri Surati Amd..Kep
NIP :198104062014072002
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Pustu Margosari.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fajar Mulia,
Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. F Priska Arni Kusumadewi Sri Surati,AMd.Kep

NIP. 198711262014122001 NIP. 198104062014072002

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Fajar Mulia

Elita Yanti, SKM, M.Kes

NIP. 19730728 199903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
Jalan Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulia Kec. Pagelaran Utara
Kode Pos 35375

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. F Priska Arni Kusumadewi
NIP : 198711262014122001
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Indah Lestari, Amd. Keb
NIP : 19670520 198711 2 001
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1.Pengobatan dasar kepada ibu hamil
2. MTBS

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Fajar Mulia.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fajar Mulia,
Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. F Priska Arni Kusumadewi Indah Lestari, Amd. Keb

NIP. 198711262014122001 NIP. 19670520 198711 2 001

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Fajar Mulia

Elita Yanti, SKM, M.Kes

NIP. 19730728 199903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
Jalan Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulia Kec. Pagelaran Utara
Kode Pos 35375

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. F Priska Arni Kusumadewi
NIP : 198711262014122001
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan kepada:

Nama : Isnawan Yusuf, Amd.kep
NIP : 197110031992022004
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pencatatan dan pelaporan obat TB
2. Pemberian obat TB kepada pasien

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Analis Kesehatan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Fajar Mulia.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fajar Mulia,
Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. F Priska Arni Kusumadewi Isnawan Yusuf,Amd kep

NIP. 198711262014122001 NIP. 197110031992022004

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Fajar Mulia

Elita Yanti, SKM, M.Kes

NIP. 19730728 199903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
Jalan Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulia Kec. Pagelaran Utara
Kode Pos 35375

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. F Priska Arni Kusumadewi
NIP : 198711262014122001
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Indah Lestari, Amd. Keb
NIP : 19670520 198711 2 001
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pencatatan dan pelaporan pil KB
2. Pemberian pil KB kepada pasien

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Fajar Mulia.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fajar Mulia, 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. F Priska Arni Kusumadewi Indah Lestari, Amd. Keb

NIP. 198711262014122001 NIP. 19670520 198711 2 001
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Fajar Mulia

Elita Yanti, SKM, M.Kes

NIP. 19730728 199903 2 006