PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

KECAMATAN TALUDITI
DESA PANCA KARSA I
Jln. Trans Taluditi Desa Panca Karsa I Kode Pos 96268

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/SK/PK 1-TLDT/ /V/2015

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Nama : ZAINURI MUSTOFA

Jabatan : Kepala Desa Panca Karsa I
Alamat : Desa Panca Karsa I Kec. Taluditi Kab. Pohuwato

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya dan berani mengangkat sumpah atas
kebenaranya bahwa nama HERDA, A.Ma yang tertera pada Kartu Penduduk Republik Indonesia
Nomor Induk Kependudukan 7504071811850001 dan nama HERDA LA NDETA yang tertera
pada kutipan Akta Nikah Nomor 226/04/IX/2007 tanggal 05 September 2007 adalah orang
yang sama yaitu suami dari FATMAWATI AHMAD.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan baik dan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Panca Karsa 1, 29 Mei 2015

KEPALA DESA PANCA KARSA I

ZAINURI MUSTOFA
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
KECAMATAN TALUDITI
DESA PANCA KARSA I
Jln. Trans Taluditi Desa Panca Karsa I Kode Pos 96268

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/SK/PK 1-TLDT/ /V/2014

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Nama : ZAINURI MUSTOFA

Jabatan : Kepala Desa Panca Karsa I
Alamat : Desa Panca Karsa I Kec. Taluditi Kab. Pohuwato

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya dan berani mengangkat sumpah atas
kebenaranya bahwa nama HERDA, A.Ma yang tertera pada Kartu Penduduk Republik Indonesia
Nomor Induk Kependudukan 7504071811850001 dan nama HERDA LA NDETA yang tertera
pada kutipan Akta Nikah Nomor 226/04/IX/2007 tanggal 05 September 2007 adalah orang
yang sama yaitu suami dari FATMAWATI AHMAD.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan baik dan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Panca Karsa 1, 28 Mei 2014

KEPALA DESA PANCA KARSA I

ZAINURI MUSTOFA
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
KECAMATAN TALUDITI
DESA PANCA KARSA I
Jln. Trans Taluditi Desa Panca Karsa I Kode Pos 96268

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Nama : ZAINURI MUSTAFA

Jabatan : Kepala Desa Panca Karsa I
Alamat : Desa Panca Karsa I Kec. Taluditi Kab. Pohuwato

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya dan berani mengangkat sumpah atas
kebenaranya bahwa nama HERDA, A. Ma yang tertera pada Kartu Penduduk Repoblik Indonesia
Nomor Induk Kependudukan 7504071811850001 dan nama HERDA LA NDETA yang tertera
pada kutipan Akta Nikah Nomor 226/04/IX/2007 tanggal 05 September 2007 adalah orang
yang sama yaitu suami dari FATMAWATI AHMAD.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan baik dan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Panca Karsa I, 29 Mei 2015

KEPALA DESA PANCA KARSA I

ZAINURI MUSTOFA