qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc

vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
INSTRUMEN PENILAIAN FKTP BERPRESTASI
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
TAHUN 2015
Klinik Pratama
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
3/18/2015

vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
rtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz
 I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
NO PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. PERSYARATAN UMUM KLINIK

Klinik memenuhi persyaratan - Terdapat analisis pendirian klinik 1. Dokumen hasil

1. administrasi: dengan mempertimbangkan tata ruang analisis terhadap
daerah, rasio ketersediaan jumlah pendirian fasilitas
fasyankes dan jumlah penduduk 2. Dokumen perijinan
- Memiliki perijinan yang berlaku klinik

2. Bangunan klinik - Bangunan Klinik harus bersifat Ijin Klinik

permanen
- tidak bergabung fisik bangunannya
dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain.

3. Bangunan klinik - Ruangan yang tersedia sesuai jenis 1. SK atau SOP

memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan dan
kemudahan
pelayanan kepedulian terhadap
- Ruangan minimal yaitu: pasien dengan
1. ruang pendaftaran/ruang tunggu, kebutuhan khusus
2. ruang konsultasi dokter, 2. SOP pemeliharaan
3. ruang administrasi, ruangan
4. ruang tindakan, 3. Hasil survey
5. ruang obat kepuasan
6. pojok ASI, pelanggan yang
sudah diolah

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 2

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
NO PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
4. Denah ruangan
3. Bangunan klinik 7. kamar mandi/WC
memperhatikan fungsi, 8. dan ruang lain sesuai kebutuhan
keamanan, kenyamanan dan - Memiliki sarana untuk pasien dengan
kemudahan kebutuhan khusus
- pengaturan ruangan memperhatikan
penyandang disabilitas
4. Prasarana klinik tersedia, Tersedia prasarana sesuai kebutuhan 1. SOP pengelolaan
terpelihara dan berfungsi  Instalasi Sanitasi :Penyediaan sampah dan limbah
dengan baik menunjang air,Tersedia air mengalir bersih atau 2. dokumen bukti
pelayanan air yang telah diolah sehingga aman pelaksanaan dan
digunakan monitoring
 Pembuangan sampah, Tersedia pemeliharann
Tempat Sampah, yang dipisahkan 3. SOP pelaksanaan
antara infeksius dengan non infeksius dan monitoring
 Penanganan limbah Klinik harus pemeliharaan
memperhatikan sistim pembuangan 4. SOP penggulangan
air kotor dan limbah, baik limbah kebakaran
medis maupun limbah non medis agar 5. SOP pengaturan
ramah lingkungan dan aman bagi suhu udara di
masyarakat sekitar klinik ruangan
 Instalasi listrik, Tersedia Listrik yg 6. Jadwal
tersedia sesuai kebutuhan pemeliharaan
 Pencegahan dan penanggulangan
kebakaran;Tersedia Alat Pemadam
Api Ringan ( APAR ) dapat berupa
tabung jinjing, gendong maupun
beroda
 Sistem tata udara, Suhu udara di
o
setiap ruangan Suhu 26-27 C

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 3


NO PARAMETER
5. Peralatan medis dan non
medis tersedia, terpelihara,
dan berfungsi dengan baik
untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai
dengan pelayanan yang
disediakan
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
(dengan AC) atau suhu kamar
 Dilakukan pemeliharaan terjadwal
terhadap prasarana
 Dilakukan monitoringterhadap
pemeliharaan prasaran klinik
 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
- Tersedia peralatan medis, non medis, 1. daftar inventaris
BHP, sesuai jenis pelayanan dan peralatan medis
memiliki ijin dan non medis
- Dilakukan pemeliharaan terjadwal 2. SOP kalibrasi alat
terhadap perlatan 3. rencana jadwal
- Dilakukan monitoring terhadap kalibrasi tertulis
pemeliharaan peraltan 4. SOP pemeliharaan
- Dilakukan monitoring terhadap fungsi dan monitoring
peralatan peralatan medis
- Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil dan non medis
monitoring 5. Rencana jadual
- Dilakukan kalibrasi terhadap peralatan pelaksanaan
yang perlu dikalibrasi pemeliharaan dan
monitoring
peralatan medis
dan non medis
tertulis
6. bukti pelaksanaan
pemeliharaan dan
monitoring alat
7. bukti pelaksanaan
kalibrasi
8. Dokumen tindak
lanjut hasil kalibrasi
9. Dokumen tindak
4

NO PARAMETER
6. Klinik harus memenuhi
persyaratan ketenagaan yang
dipersyaratan dalam peraturan
perundangan sesuai dengan
jenis pelayanan yang
disediakan
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
lanjut hasil
pelaksanaan
pemeliharaan dan
monitoring alat
10. Jadwal
pemeliharaan
- Terdapat analisis kebutuhan tenaga 1. Dokumen analisis
sesuai dengan kebutuhan dan jenis kebutuhan tenaga
pelayanan 2. SK uraian tugas
- Ditetapkan kompetensi untuk tiap jenis penanggungjawab
tenaga yang dibutuhkan klinik,
- Penanggungjawab klinik seorang 3. SK uraian tugas
dokter/dokter gigi tenaga medis dan
- Kejelasan persyaratan non medis
penanggungjawab klinik 4. SK sebagai
- Kejelasan uraian tugas penanggung penanggungjawab
jawab klinik dan setiap tenaga yang klinik oleh Pemilik
bekerja di Klinik 5. Dokumen
- Setiap petugas kesehatan yang persyaratan
bertugas memiliki ijin profesi kompetensi tenaga
6. SOP perekrutan
tenaga di klinik
7. Daftar tenaga medis
dan non medis
8. SIP dan SITK bagi
tenaga kesehatan
5
 II. L A Y A N A N K L I N I S Y A N G B E R O R I E N T A S I P A S I E N

STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A PROSES PENDAFTARAN PASIEN

Proses pendaftaran pasien - Tersedia SOP pendaftaran 1. SOP pendaftaran
dilaksanakan dengan - Tersedia bagan alur pendaftaran 2. SOP identifikasi pasien
1. efektif dan efisien dengan - Petugas mengetahui prosedur 3. Bagan alur pendaftaran
memperhatikan kebutuhan pendaftaran dan mengikuti prosedur 4. SOP untuk menilai
pelanggan. - Terdapat cara mengetahui bahwa kepuasan pelanggan
pelanggan puas terhadap proses 5. Form survey kepuasan
pendaftaran (survey kepuasan pasien
pelanggan) 6. Dokumen tindak lanjut
- Terdapat tindak lanjut jika pelanggan hasil survei
tidak puas
- Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran.
2. Informasi tentang - Tersedia media informasi tentang 1. Media informasi di tempat
pendaftaran tersedia dan pendaftaran di tempat pendaftaran pendaftaran dan mudah
terdapat dokumentasi yang diletakkan pada tempat yang terlihat
tentang informasi tersebut mudah dilihat 2. SOP penyampaian
di tempat pendaftaran, - Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran,
termasuk hak dan informasi pendaftaran memperoleh tariff, jenis pelayanna,
kewajiban pasien informasi sesuai yang dibutuhkan rujukan, ketersediaan
- Pelanggan dapat memperoleh tempat tidur
informasi lain tentang tarif, jenis 3. ketersediaan informasi
pelayanan, rujukan, ketersediaan tentang fasilitas rujukan
tempat tidur untuk klinik 4. SK dan SOP
- Pendaftaran dilakukan oleh petugas penyampaian hak dan
yang terlatih dengan memperhatikan kewajiban pasien
hak-hak pasien (ramah, terampil) 5. SOP koordinasi antara

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 6

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Terdapat mekanisme koordinasi pendaftaran dengan unit
petugas di ruang pendaftaran penunjang/terkait
dengan unit lain/terkait agar 6. Sertifikat pelatihan
pelanggan memperoleh pelayanan petugas pendaftaran
- Terdapat hak dan kewajiban pasien 7. Media informasi tentang
ditempat yang mudah dilihat hak dan kewajiban pasien
ditempat yang mudah
dilihat
8. Persyaratan tenaga yang
bertugas di tempat
pendaftaran
3. Tahapan pelayanan klinis - Tersedia tahapan dan prosedur 1. SOP alur pelayanan
diinformasikan kepada pelayanan klinis yang dipahami oleh pasien
pasien untuk menjamin petugas 2. SOP pelayanan klinis
kesinambungan pelayanan - Sejak awal pasien/keluarga untuk masing-masing
memperoleh informasi dan paham penyakit
terhadap prosedur pelayanan klinis 3. Media informasi tentang
- Tersedia daftar jenis pelayanan di jenis dan jadwal
klinik beserta jadwal pelayanan pelayanan
- Terdapat kerjasama dengan sarana 4. MoU dengan sarana
kesehatan lain (rujukan klinis, kesehatan lain untuk
rujukan diagnosis, rujukan rujukan
konsultatif) 5. SOP pemberian informasi
- Terdapat informed consent pelayanan klinis kepada
pasien oleh petugas
6. Form informed consent
7. SOP rujukan

B PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN

1. Proses kajian klinis awal - Terdapat prosedur pengkajian awal 1. SOP pengkajian awal
dilakukan secara paripurna, yang paripurna meliputi klinis
mencakup berbagai anamnesis/alloanamnesi, 2. persyaratan kompetensi

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 7

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
kebutuhan dan harapan pemeriksaan fisik, pemeriksaan tenaga, pola ketenagan
pasien/keluarga, hasil penunjang dan kajian sosial untuk yang memberikan
kajian dicatat dalam rekam mengidentifikasi berbagai kebutuhan pelayanan klinis
medis dan mudah diakses dan harapan pasien dan keluarga 3. SOP pelayanan klinis
oleh petugas yang - Proses pengkajian dilakukan oleh 4. SOP asuhan
bertanggungjawab tenaga yang kompeten keperawatan
- pemeriksaan dan diagnosis 5. Form rekam medis
mengacu pada standar profesi dan 6. SOP pencatatan rekam
standar asuhan (PMK no 5 Tahun medis
2014 tentang PPK) 7. SOP penyimpanan dan
- Prosedur pengkajian yang ada pemanfaatan rekam
menjamin tidak terjadi pengulangan medis
yang tidak perlu 8. SK uraian tugas petugas
- Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam medis
rekam medis 9. Persyaratan kompetensi
- Dilakukan koordinasi dengan tenaga yang bertugas di
petugas kesehatan yang lain untuk rekam medis
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat
2. Pasien dengan kebutuhan - Petugas gawat darurat 1. SOP triase
darurat, mendesak atau melaksanakan proses triase untuk 2. SOP rujukan pasien
segera diberikan prioritas memprioritaskan pasien dengan emergensi
untuk assessment dan kebutuhan emergensi 3. kerangka acuan pelatihan
pengobatan - Petugas gawat darurat terlatih petugas unit gawat
pelatihan gawat darurat (dasar darurat
maupun lanjutan) 4. sertifikat pelatihan
- Pasien emergensi diperksa dan emergensi bagi petugas
distabilisasi sebelum dirujuk gawat darurat
- Pasien dan keluarga mengetahui 5. Form rujukan
tindakan medis yang akan dilakukan 6. Form informed consent

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 8

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
C KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
1. - Kajian dilakukan oleh tenaga
Hasil kajian awal pasien 1. SK tim interprofesi
dianalisis oleh petugaskesehatan profesional dan kompeten 2. SOP pendelegasian
kesehatan profesional dalam satu tim interprofesi wewenang
- Terdapat kejelasan proses 3. Form Surat
pendelegasian wewenang secara pendelegasian wewenang
tertulis kepada petugas yang diberi 4. SK tentang
kewenangan apabila pelayanan pendelegasian wewenang
dilakukan oleh tenaga yg tidak
memenuhi persyaratan
D. RENCANA LAYANAN KLINIS
1. Rencana tindakan dan - Terdapat kebijakan dan prosedur 1. SK tentang rencana
pengobatan serta rencana yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan
layanan terpadu jika layanan medis dan layanan terpadu layanan terpadu
diperlukan penanganan - Setiap petugas yang terkait dalam 2. SOP penyusunan
oleh tim kesehatan antar pelayanan klinis mengetahui rencana layanan medis
profesi disusun dengan kebijakan dan prosedur serta dan terpadu
tujuan yang jelas, menerapkan dalam rencana terapi 3. SOP evaluasi kesesuaian
terkoordinasi dan (sesuai PMK no.5 tahun 2014 layanan klinis dengan
melibatkan pasien/keluarga tentang PPK) atau layanan terpadu rencana terapi/rencana
- Rencana layanan disusun dengan asuhan
tahapan waktu yang jelas, 4. Form Rekam medis
mempertimbangkan resiko dan efek 5. SOP pemberian informasi
samping pengobatan ttg rencana layanan,efek
- Rencana layanan didokumentasikan samping dan resiko
dalam rekam medis pengobatan
- Rencana layanan juga memuat 6. SOP evaluasi kesesuaian
pendidikan/penyuluhan rencana terapi
- Rencanan layanan diinformasikan 7. Dokumen tindak lanjut
kepada pasien termasuk bila ada hasil evaluasi kesesuaian
tindakan medis pelaksanaan rencana

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 9

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Dilakukan evaluasi kesesuaian terapi
pelaksanaan rencana terapi /asuhan 8. Form informed consent
dengan kebijakan dan prosedur
- Tindak lanjut bila terjadi
ketidaksesuaian
- Pihak keluarga mengetahui rencana
terapi/asuhan
E. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan - Pelayanan klinis sesuai dengan 1. SK tentang pemberian
dipandu oleh kebijakan, prosedur yang terdapat dalam pelayanan klinis
prosedur dan peraturan pedoman (PMK no.5 tahun 2014) 2. SOP pelayanan klinis
yang berlaku - Layanan diberikan sesuai dengan untuk masing-masing
rencana layanan yang sudah dibuat penyakit
- Layaanan yang diberikan kepada 3. Rekam medis
pasien didokumentasikan 4. Form informed consent
- Perubahan rencana layanan 5. Form rujukan
- 6. SOP rujukan
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien dan dicatat
dalam rekam medis
- Jika diperlukan tindakan medis,
pasien /keluarga memperoleh
informasi dan dituangkan dalam
informed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 10

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
2. Pelaksanaan layanan bagi - Kasus gawat darurat/beresiko tinggi 1. SK penangung jawab
pasien gawat darurat dan yang biasa terjadi diidentifikasi petugas IGD
beresiko tinggi dipandu - Tersedia kebijakan dan prosedur 2. Daftar kasus gawat
oleh kebijakan dan penanganan gawat darurat/beresiko tinggi
prosedur yang berlaku darurat/emergensi dan pasien yang biasa ditangani
beresiko tinggi (tertulis)
- Terdapat kerjasama dengan 3. Laporan penanganan
fasyankes lain apabila tidak tersedia pasien gawat darurat dan
pelayanan gawat darurat 24 jam resiko tinggi
untuk merujuk pasien 4. Kajian kasus pasien
- Tersedia prosedur pencegahan gawat darurat dan resiko
terjadinya infeksi pada pelayanan tinggi
yang diberikan baik baik bagi 5. SOP penanganan pasien
petugas maupun pasien dalam gawat darurat masing-
penanganan pasien beresiko tinggi masing penyakit
6. SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan
Fasyankes lain
8. SOP kewaspadaan
universal
9. SOP proteksi diri
10. Form rujukan
3. Pelayanan anestesi lokal, - Tersedia pelayanan anestesi lokal 1. Dokumen daftar
sedasi dan bedah minor dan sedasi sesuai kebutuhan di pelayanan anestesi dan
klinik sedasi yang tersedia
- Pelaksanaan anestesi lokal dan 2. SOP melakukan anestesi
sedasi dipandu kebijakan dan dan sedasi
prosedur yang jelas 3. Bukti kajian pelaksanaan
- Anestesi lokal, sedasi dan teknik pembedahan dan
anestesi lokal ditulis dalam rekam rencana asuhan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 11

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
medik pasien pembedahan
- Dokter atau dokter gigi yang akan 4. SOP pemberian informasi
melakukan pembedahan minor terkait pembedahan
melakukan kajian sebelum (resiko, manfaat dll)
melaksanakan pembedahan dan 5. Rekam medis
merencanakan asuhan pembedahan Informed consent
berdasarkan hasil kajian 6. Laporan operasi
- Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis.

4. Pasien/keluarga - Penyusunan dan pelaksanaan 1. SOP

memperoleh penyuluhan layanan mencakup aspek pendidikan pendidikan/penyuluhan
kesehatan dengan dan penyuluhan pasien
pendekatan yang - Materi pendidikan/penyuluhan 2. Media dan alat bantu
komunikatif dan bahasa kesehatan mencakup informasi penyuluhan
yang mudah dipahami mengenai penyakit, penggunaan 3. Rekam medis
obat, peralatan medik, aspek etika di 4. Dokumen pelaksanaan
klinik dan perilaku hidup bersih dan pendidikan dan
sehat dengan mempertimbangkan penyuluhan pasien
latar belakang sosio ekonomi dan
sosio budaya
- Tersedia metode dan media
penyuluhan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasarn/penerima informasi.

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 12

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

F RUJUKAN
1. Rujukan sesuai kebutuhan - Dapat berupa rujukan horizontal (ke 1. SOP rujukan
pasien ke sarana PKM atau klinik lainnya) juga rujukan 2. Form rujukan
pelayanan lain diatur vertical (ke RS) 3. Laporan pasien yang
dengan prosedur yang jelas - Tersedia prosedur rujukan yang jelas dirujuk atau menolak
serta jejraing fasilitas rujuakan dirujuk
- Proses rujukan dilakukan 4. SOP persiapan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk pasien/keluarga untuk
menjamin kelangsungan layanan dirujuk
- Tersedia prosedur mempersiapkan 5. SOP alur komunikasi
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
- Tersedia prosedur komunikasi 6. MoU dengan fasyankes
dengan fasyankes lain yang lain
menerima rujukan 7. Daftar Fasyankes lain
- Infomasi tentang rujukan terdekat
disampaikan dengan cara yang 8. SOP pendampingan
mudah dipahami oleh pasien yang dirujuk
pasien/keluarga pasien, informasi 9. Form informed consent
mencakup alasan rujukan, sarana
tujuan rujukan dan kapan rujukan
harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau
keluarga untuk dirujuk
Total Nilai Bab II: ........... Nilai Max: 120
... ... ...

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 13

 III. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A Y A N A N K L I N I S
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A PELAYANAN LABORATORIUM
1. Pelayanan laboratorium - Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 1. SK tentang pelayanan dan
tersedia tepat waktu untuk laboratorium yang dapat dilakukan di jenis pemeriksaan
memenuhi kebutuhan klinik laboratorium
pengkajian pasien, serta - Tersedia jenis dan jumlah petugas 2. SK tentang petugas
mematuhi standar, hukum kesehatan yang kompeten sesuai Laboratorium
dan peraturan yang berlaku kebutuhan dan jam buka 3. Sertifikat dan bukti
- - Interpretasi hasil pemeriksaan pelatihan petugas
laboratorium dilakukan oleh petugas laboratorium
kompeten yang terlatih dan 4. SOP pemeriksaan
berpengalaman 5. laboratorium untuk masing-
- Tersedia kebijakan dan prosedur masing jenis
untuk permintaan pemeriksaan, 6. SOP pengambilan ,
penerimaan spesimen, pengambilan penanganan dan
dan penyimpanan spesimen penyimpanan spesimen
- Tersedia prosedur untuk masing- 7. Jadwal pemantauan dan
masing pemeriksaan monitoring pelaksanaan
- Dilakukan pemantauan secara prosedur
berkala terhadap pelaksanaan 8. Dokumen lama waktu
prosedur tersebut tunggu suatu pemeriksaan
- Dilakukan evaluasi terhadap 9. SOP proteksi diri di lab
ketepatan waktu penyerahan hasil 10.SOP penyerahan hasil lab,
lab 11.SOP pemantauan dan
- Prosedur untuk pemeriksaan yang monitoring alat lab dan
beresiko tinggi reagen
- Prosedur kesehatan dan 12.SK penetapan nilai rentang
keselamatan kerja bagi petugas lab hasil
- Prosedur pengelolaan reagen di 13. SOP pengendalian mutu

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 14

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
laboratorium pelayanan lab
- Penetapan nilai rentang nilai rujukan 14. SOP Rujukan spesimen
untuk setiap pemeriksanaan yang 15. SOP pengelolaan reagen
dilaksanakan dan disertakan dalam 16. SOP pengelolaan limbah
catatan klinis waktu hasil 17. Form laporan hasil
pemeriksaan dilaporkan pemeriksaan lab
- Tersedia kebijakan dan prosedur 18. Kerangka acuan pelatihan
pengendalian mutu pelayanan dan pendidikan untuk
laboratorium prosedur baru, bahan
- Terdapat mekanisme rujukan berbahaya, peralatan b
spesimen dan pasien bila aru,
pemeriksaan lab tidak dilakukan di 19. Bukti pelaksanaan
klinik pendidikan dan pelatihan
- Staf laboratorium mendapatkan 20. SOP kalibrasi
pelatihan/pendidikan untuk prosedur 21. Persyaratan petugas yang
baru dan penggunaan bahan melakukan interpretasi
berbahaya yang baru maupun
peralatan baru
B PELAYANAN OBAT
1. Obat yang tersedia dikelola - terdapat kejelasan prosedur 1. SOP penyediaan dan
secara efisien untuk penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat,
memenuhi kebutuhan - tersedia pelayanan obat-obatan 2. Daftar obat yang
pasien selama tujuh hari dalam seminggu tersedia
- 24 jam pada klinik yang memberikan 3. Dokumen pencatatan
pelayanan gawat darurat dan pelaporan
- tersedia daftar formularium obat penggunaan obat
klinik (merujuk Fornas dan data 4. SK penanggungjawab
penyakit terbanyak) pelayanan obat
- dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5. SK tentang pelayanan
ketersediaan obat dibandingkan obat 24 jam
formularium 6. SOP permintaan dan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 15

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- terdapat ketentuan petugas yang pengadaan stok obat bila
berhak memberikan resep dan habis
menyediakan obat termasuk jenis 7. SOP evaluasi
narkotika/psikotropika kesesuaian peresepan
- tersedia kebijakan dan proses dengan formularium
peresepan, pemesanan dan 8. SK tentang persyaratan
pengelolaan obat petugas yang berhak
- tersedia prosedur dan persyaratan menyediakan obat
penyimpanan obat 9. SOP peresepan,
- tersedia prosedur pemberian obat pemesanan dan
kepada pasien (disertai label, tertulis pengelolaan obat
nama, dosis, cara pemakaian, termasuk
frekuensi) narkotika/psikotropika
- tersedia kebijakan dan prosedur 10. SOP penyimpanan dan
penanganan obat yang pengelolaan
kadaluarsa/rusak narkotika/psikotropika
- tersedia prosedur pelaporan efek 11. SK tentang petugas
samping yang berhak
- tersedia kebijakan dan prosedur memberikan
untuk mencatat, memantau dan narkotika/psikotropika
melaporkan bila terjadi efek samping 12. SOP penulisan label dan
penggunaan obat dan KTD (kejadian etiket pemakaian
tidak diinginkan) termasuk kesalahan 13. SOP pemberian obat
pemberian obat kepada pasien dan
- terdapat RTL untuk keluhan efek pemberian informasi
samping obat penggunaan obat
(termasuk efek samping)
14. SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
15. SOP pencatatan dan
pelaporan efek samping
obat

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 16


NO. PARAMETER
C MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIS
1. Kebutuhan data dan - Terdapat standarisasi kode
informasi asuhan bagi
petugas kesehatan, - Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
pengelola sarana dan pihak
terkait di luar organisasi
dapat dipenuhi melalui
proses yang baku
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
16. SOP tindak lanjut efek
samping obat dan KTD
17. Dokumen pelaporan efek
samping obat dan KTD
dan tindak lanjutnya
18. Bukti tindak lanjut
pelaporan efek samping
obat dan KTD
19. SOP penyimpanan obat
1. SK tentang standar kode
klasifikasi dan rekam medis klasifikasi diagnosis dan
terminologi dan
kelengkapan dan ketepatan isi pembakuan singkatan
rekam medis yang digunakan
2. SK penangungjawab
rekam medik dan uraian
tugas
3. SOP tentang
penyimpanan dan akses
terhadap rekam medis
4. SK tentang isi rekam
medis
5. SOP penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis,
6. SOP monitoring dan
evaluasi pengelolaan
rekam medis
7. bukti pelaksanaan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 17

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut hasil

D. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

1. Lingkungan pelayanan - Kondisi fisik lingkungan klinik 1. SK dan SOP
mematuhi persyaratan dipantau secara rutin pemeliharaan dan
hukum, regulasi dan - Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, pemantauan lingkungan
perijinan yang berlaku gas dan sistem lain yang digunakan fisik
dipantau secara periodik oleh 2. Jadwal pelaksanaan
petugas pemeliharaan dan
- Tersedia sarana untuk menangani pemantauan lingkungan
masalah listrik/api apabila terjadi fisik
kebakaran 3. SOP pemeliharaan dan
- Tersedia kebijakan dan prosedur pemantauan instalasi
inspeksi pemantauan, pemeliharaan listrik, air, ventilasi, gas
dan perbaikan instalasi listrik, air, dan sistem lain,
ventilasi, gas dan sistem lain 4. Dokumen pemeliharaan
- Dilakukan dokumentasi pelaksanaan dan pemantauan serta
hasil inspeksi, pemantauan, tindak lanjut hasil
pemeliharaan dan perbaikan yang 5. SOP penangulangan
telah dilakukan kebakaran,
- Terdapat kebijakan dan prosedur 6. SOP proteksi terhadap
pengendalian dan pembuangan kebakaran
limbah dan bahan berbahaya 7. Kerangka acuan pelatihan
- Terdapat kebijakan dan prosedur kebakaran
untuk memisahkan alat yang bersih 8. SK dan SOP pemantauan
dan alat yang kotor, alat yang dan perbaikan sarana dan
memerlukan sterilisasi dan alat yang perlatan
menbutuhkan persyaratan khusus 9. Daftar inventaris
- Dilakukan inventarisasi peralatan peralatan di fasyankes
yang ada di klinik yang ditandatangani

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 18

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Ditetapkan penanggungjawab, penanggung jawab klinis
pengelola alat ukur dan dilakukan 10. SK penanggung jawab
kalibrasi atau yang sejenisnya pengelolaan peralatan
secara teratur dan kalibrasi
- Terdapat sistem pencatatan dan 11. SOP Pengelolaan limbah
pelaporan identifikasi masalah 12. SOP Pemeliharaan alat
keamanan lingkungan 13. Dokumen pencatatan dan
- Terdapat rencana tndak lanjut pelaporan identifikasi
terhadap identifikasi masalah masalah keamanan
lingkungan
14. RTL terhadap masalah
yang telah diidentifikasi
15. SOP sterilisasi
16. SOP pembisahan alat
bersih dan kotor
17. SOP pemeliharaan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
E MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Terdapat proses rekrutmen, - Ada penghitungan kebutuhan tenaga 1. Dokumen kajian
retensi, pengembangan klinis dengan persyaratan perhitungan kebutuhan
dan pendidikan kompetensi dan kualifikasi tenaga klinis
berkelanjutan tenaga klinis - Ada cara menilai kualifikasi tenaga 2. SOP rekrutmen tenaga
yang baku untuk memberikan pelayanan yang klinis
- sesuai dengan kewenangan 3. Sertifikat dan lisensi
- Dilakukan proses kredensial yang tenaga klinis yang
mencakup sertifikasi dan lisensi bertugas
- Ada upaya untuk meningkatkan 4. SK tentang kualifikasi
kompetensi tenaga klinis agar sesuai tenaga dan penetapan
persyaratan kewenangan
5. Kerangka acuan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 19

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
peningkatan kompetensi,
- Setiap tenaga yang memberikan pemetaan
pelayanan klinis mempunyai uraian kompetensi,rencana
tugas dan wewenang peningkatan kompetensi,
- Terdapat tim recruitment SDM bukti pelaksanaan
- Terdapat mekanisme membangun 6. SK tentang Tim
tim untuk membangun komitmen Rekrutmen SDM
7. SOP kredensial tenaga
klinis
8. SK uraian tugas dan
wewenang

Total Nilai Bab III = ..... ... ... ...

Nilai Max: 50

IV. PENINGK AT AN MUTU KLINIS D AN KESE L AM AT AN P ASIEN

STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

1. Perencanaan, monitoring, - Adanya peran aktif tenaga klinis 1. SK tentang penangung

dan evaluasi mutu layanan dalam merencanakan dan jawab pelayanan klinis
klinis dan keselamatan mengevaluasi mutu layanan klinis 2. SK dan SOP tentang
menjadi tanggungjawab dan upaya peningkatan keselamatan evaluasi mutu pelayanan
tenaga yang bekerja di pasien klinis
pelayanan klinis - Ditetapkan indikator dan standar 3. SK tentang peningkatan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 20

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
mutu klinis untuk monitoring dan keselamatan pasien
penilaian mutu klinis dan ditetapkan 4. Dokumen tentang
sasaran-sasaran keselamatan Pemilihan dan penetapan
pasien prioritas indikator mutu
- Dilakukan pengumpulan data, klinis di fasyankes
analisis dan pelaporan mutu klinis berdasarkan sumber daya
secara berkala yang tersedia dan standar
- Dilakukan identifikasi terhadap pencapaian
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), 5. Dokumen hasil
Kejadian Potensial Cedera (KPC) pengumpulan data, bukti
maupun Kejadian Nyaris Cedera analisis dan pelaporan
(KNC) berkala indikator mutu
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur klinis
penanganan KTD, KPC, KNC, dan 6. Laporan KTD, KPC, KNC
risiko dalam pelayanan klinis 7. SK tentang penanganan
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi KTD,KPC,KNC dan resiko
dalam pelayanan klinis diidentifikasi, pelayanan klinis
dianalisis dan ditindaklanjuti 8. Dokumen tindak lanjut
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan hasil laporan KTD, KPC,
perilaku dalam pelayanan klinis oleh KNC
tenaga klinis dalam pelayanan klinis 9. Jadwal pertemuan rutin
yang mencerminkan budaya dalam rangka peningkatan
keselamatan dan budaya perbaikan mutu layanan klinis
yang berkelanjutan 10. Dokumen evaluasi dan
- Ada program/kegiatan peningkatan mutu perbaikan perilaku dalam
layanan klinis dan keselamatan pasien yan. Klinis
yang disusun dan direncanakan oleh 11. Dokumen identifikasi factor
tenaga klinis resiko yang mungkin
- Dilakukan pengukuran terhadap
terjadi
indikator-indikator keselamatan pasien
12. Dokumen indicator
- Terdokumentasinya hasil monitoring dan
evaluasi
keselamatan pasien.

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 21

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

Total Nilai Bab IV = ....................... ... ... ...

Nilai Max: 10

Total Nilai Bab I + II + III + IV = ......................

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 22

 IV. INDIKATOR KINERJA KLINIK
NO. INDIKATOR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. Pelaksanaan pelayanan klinis Ada SOP Ada SOP tetapi
medis diselenggarakan sesuai mengacu pada tidak mengacu pada Tidak ada SOP
Permenkes 5/2014 PMK 5/2014 PMK 5/2014
2. Angka Kontak Komunikasi ≥ 150 per mil <100 per mil
3. Jumlah kunjungan rawat jalan non
spesialistik yang dirujuk
<5% 5 – 10% >10%
- 80% penyakit non spesialistik
tuntas di pelayanan primer
4. Jumlah tenaga medis (Rasio jumlah dokter berbanding dengan waktu pelayanan dan jumlah pasien)
a. Dokter 1 : 5.000 1 : > 5000 – 6.000 1 : > 6.000
b. Dokter gigi ada Tidak ada
5. Program Rujuk Balik
a. Melaksanakan atau tidak Ya Tidak
b. Jumlah peserta >70% <70% - >50% <50%
6 Program Pengelolaan Penyakit
Kronis
a. Memiliki Klub Prolanis Ada Tidak
b. Rasio peserta BPJS
prolanis rutin berkunjung ke >50% <50%
klinik
7 Jam pelayanan klinik 24 jam 12 – 18 jam <12 jam
8 Angka perpindahan peserta BPJS
<5 % 5 – 5,5% >5,5%
ke Faskes lain per tahun
9 Persentase kepuasan pasien >80% 50% - 79% < 50%
10 Pemanfaatan Pcare Ya Tidak

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 23

TABEL SKORING
NILAI
POIN PENILAIAN Nilai Riil NILAI Bobot
MAKSIMAL

1. BAB I KEPEMIMPINAN DAN

60 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 30%
MANAJEMEN FASKES

2. BAB II LAYANAN KLINIS YANG

120 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 20%
BERORIENTASI PASIEN

3. BAB III MANAJEMEN

50 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 20%
PENUNJANG LAYANAN KLINIS

4. BAB IV PENINGKATAN MUTU

KLINIS DAN KESELAMATAN 10 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 20%
PASIEN

5. INDIKATOR KINERJA 60 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 100%

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi – Klinik Pratama 24