FORMULIR ETIKA PENELITIAN

DENGAN SUBYEK MANUSIA

LEMBAR ISIAN PENILAIAN KELAYAKAN ETIKA PENELITIAN

1. Para Peneliti (nama, gelar dan unit kerja)

a. Peneliti Utama :

2. Judul Penelitian :

...............................................................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...............................................................

..................................................................

...........................................
3. Manfaat Penelitian terhadap pelayanan keperawatan atau sumbangan
terhadap ilmu pengetahuan berupa :
a. Konsep baru, inovatif, originalitas dan multi disiplin
b. Mencakup 2 hal diatas
c. Mencakup 2 hal diatas
d. Tidak ada

4. Resiko terhadap subjek penelitian :

a. Tidak ada
b. Beresiko kecil (gejala reversibel, tanpa terapi)
c. Beresiko sedang (timbul penyakit, sembuh dengan terapi)
d. Beresiko besar (timbul penyakit, dengan komplikasi)

5. Pemantauan data subjek penelitian untuk keselamatan subjek penelitian :

a. Dilakukan secara teratur dan terus menerus
b. Dilakukan secara teratur tetapi tidak terus menerus
c. Kadang - kadang dilakukan
d. Tidak dilakukan

6. Pengamanan tambahan terhadap subjek penelitian yang beresiko :

a. Terdapat pengamanan tambahan yang selalu siap sedia setiap saat
b. Terdapat pengamanan tambahan tetapi tidak selalu siap
c. Terdapat pengamanan tambahan tetapi tidak sesuai
d. Tidak ada pengamanan tambahan

7. Perlakuan terhadap subjek penelitian adil dan tidak berat sebelah :

a. Semua subjek mendapat perlakuan yang sama
b. Perlakuan terhadap subjek tidak sama, dipilih secara acak
 c. Perlakuan terhadap subjek tidak sama, dipilih berdasarkan kriteria
d. Perlakuan terhadap subjek tidak sama, dipilih berdasarkan selera peneliti

8. Persetujuan keikutsertaan dalam penelitian (informed consent) :

a. Dibuat persetujuan secara tertulis, jujur dan rinci
b. Dibuat persetujuan secara tertulis, dalam garis besar
c. Dibuat persetujuan secara lisan, dalam garis besar
d. Tidak ada persetujuan

9. Kerahasiaan subjek penelitian :

a. Kerahasiaan subjek penelitian sangat terjaga
b. Kerahasiaan subjek penelitian hanya mungkin diketahui oleh tim peneliti
c. Kerahasiaan subjek penelitian mudah diketahui oleh ilmuan lain
d. Kerahasiaan subjek penelitian mudah diketahui orang lain

Telah diperiksa pada tanggal dan disetujui pada tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . 2017

Layak Etik*
Layak Etik dengan usul perbaikian**
Tidak Layak Etik***

Catatan dan Saran

.....................................................................
............

Pontianak, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017

Tim Penguji Etik Penelitian

STIKes YARSI PONTIANAK

PENILAI

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Keterangan :
*** Layak etik (minimal 75% aspek penilaian terpenuhi dengan minimal nilai B
tanpa nilai D)
*** Layak etik dengan usulan perbaikan (kurang dari 75% aspek penilaian
terpenuhi dengan minimal nilai B dan atau terdapat nilai D)
*** Tidak layak etik (kurang dari 50% terpenuhi dan atau ada nilai
 FORMULIR ETIKA PENELITIAN
DENGAN SUBYEK HEWAN
LEMBAR ISIAN PENILAIAN KELAYAKAN ETIK PENELITIAN

1. Para Peneliti (nama, gelar dan unit kerja)

a. Peneliti Utama :

2. Judul Penelitian :

3. Resiko terhadap subjek penelitian :

A. Tidak ada
B. Ada, tetapi kecil
C. Beresiko sedang
D. Beresiko besar

4. Manfaat Penelitian dan sumbangan terhadap ilmu pengetahuan :

A. Sangat besar
B. Besar
C. Kecil
D. Tidak ada

5. Perlakuan terhadap subjek penelitian :

A. Semua subjek mendapat perlakuan yang sama
B. Perlakuan terhadap subjek tidak sama, dipilih secara acak
C. Perlakuan terhadap subjek tidak sama, dipilih berdasarkan kriteria
D. Perlakuan terhadap subjek tidak sama, dipilih berdasar selera

6. Perlakuan tambahan terhadap subjek penelitian yang beresiko :

A. Terdapat pengamanan tambahan yang selalu siap sedia setiap saat
B. Terdapat pengamanan tambahan, tetapi tidak selalu siap
C. Terdapat pengamanan tambahan, tetapi dalam pemikiran
D. Tidak ada pengamanan tambahan

Telah diperiksa pada tanggal dan disetujui pada tanggal : …………….2017

Layak Etik*
Layak Etik dengan usul perbaikian**
Tidak Layak Etik***
Catatan dan Saran

.....................................................................
............

.....................................................................
............

Pontianak,……………………..2017

Tim Penguji Etik Penelitian

STIKes YARSI PONTIANAK

PENILAI

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . )

Keterangan :

* Layak etik (minimal 75% aspek penilaian terpenuhi dengan minimal

nilai B tanpa nilai D)
** Layak etik dengan usulan perbaiakan (kurang dari 75% aspek penilaian
terpenuhi dengan minimal nilai B dan atau terdapat nilai D)
***Tidak layak etik (kurang dari 50% terpenuhi dan atau ada nilai D)