Alat Poli Umum

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA : Merangin
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 0 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 0 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas

(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen 1 tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
PENGISIAN DATA SET
PEMERIKSAAN
Terdapat ruangan khusus UMUM sebagai
yang difungsikan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

15 Ruangan tunggu 1 tempat pasien menunggu pelayanan
16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum

17 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan
SET TINDAKAN MEDIS tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 SET KESEHATAN

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan IBU
sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
20 Terdapat ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
Pengisian Set Pemeriksaan

Anak

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
22 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang Pengisian Setdifungsikan

khusus yang Pemeriksaansebagai tempat
pelayanan kefarmasian Anak
23 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
Pengisian Set Pelayanan KB
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
25 Laboratorium 1
pelayanan laboratorium
26 Ruangan sterilisasi 0 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 Terdapat ruanganPengisian Set difungsikan

khusus yang IMUNISASI sebagai
tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi 1
Cukup jelas Obstetri
29 Gudang umum 1 Insersi
Cukup jelas Resusitasi Bayi
III. PRASARANA
Set Pasca Persalinan
30 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas
31 Sumber air bersih 1

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

32 Sistem pembuangan limbah 1 Set Kesehatan
cair (dimiliki oleh Puskesmas atauGIGI dan ketigakan ke
dipihak
pihak yang berijin dari KLH)MULUT
33 Sumber daya listrik 1

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

34 Sistem komunikasi 1 komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
Set Promosi
35 Sistem proteksi petir 0 Tersedia alat penangkal petirKesehatan
yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir Set ASI
36 Alat pemadam kebakaran 1 Set LABORATORIUM

Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
Set FARMASI
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat
38 Kendaraan Ambulans 0 maupun ambulans air Set STERILISASI
IV. PERALATAN

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
Set PUSLING
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum 0 berfungsi baik, termasukKIT
didalamnya
KITKeperawatan
IMUNISASIyang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter,
KESMAS stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan KITanak,
UKS senter, termometer
KIT UKGS
KIT BIDAN
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Tidak Ya / tidak =====>>
tersedia 26.67
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Tidak Ya / tidak
- stetoskop Tidak Ya / tidak

KIT POSYANDU
- timbangan dewasa Tidak Ya / tidak
- timbangan anak Tidak Ya / tidak
- senter Ya Ya / tidak KIT KESLING
- termometer Tidak Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya Ya / tidak =====>>
100.00
- set alat bedah minor Ya Ya / tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya Ya / tidak

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 0 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

ibu tersedia Ya Ya / tidak =====>>
97.67
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya / tidak
- stetoskop dewasa Ya Ya / tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Ya Ya / tidak
- termometer Ya Ya / tidak
- palu reflex Ya Ya / tidak
- timbangan dewasa Tidak Ya / tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya Ya / tidak =====>>

anak tersedia 100.00
- timbangan anak Ya Ya / tidak
- alat pengukur panjang bayi Ya Ya / tidak
- stetoskop Ya Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

43 Set pelayanan KB 1 KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya Ya / tidak =====>>

100.00
- implant kit Ya Ya / tidak
- IUD Kit siap pakai Ya Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
44 Set imunisasi 1
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya Ya / tidak =====>>

tersedia 100.00
- coldchain / vaccine carrier Ya Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi 0 - ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 - ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
47 Set resusitasi bayi 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

48 Set perawatan pasca persalinan 0 pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-
- stetoskop Tidak Ya / tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- sphygmomanometer/tensimeter Tidak Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
49 Set kesehatan gigi dan mulut 1 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya Ya / tidak =====>>
tersedia 82.00
b. Tersedia peralatan: Ya / tidak
- sonde lengkung Ya Ya / tidak
- kaca mulut Ya Ya / tidak
- tangkai kaca mulut Ya Ya / tidak
- pinset gigi Ya Ya / tidak
- ekskavator Ya Ya / tidak
- set pencabutan gigi dewasa Ya Ya / tidak
- set pencabutan gigi anak Ya Ya / tidak
- bein lurus kecil Ya Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan 1 81.82 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
51 Set ASI 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

52 Set laboratorium 0 laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
36.99
- mikroskop binokuler Ya Ya / tidak
- sentrifuse Ya Ya / tidak
53 Set farmasi 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

54 Set sterilisasi 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-
- autoclave Tidak Ya / tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
- korentang Tidak Ya / tidak
55 Set Puskesmas Keliling 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 - keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
57 Kit imunisasi 0 - Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS 0 - Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS 0 - Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan 0 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
6.33
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya / tidak
- stetoskop dewasa Ya Ya / tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Ya Ya / tidak
- palu reflex Ya Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

61 Kit Posyandu 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-
- termometer Tidak Ya / tidak
- timbangan dacin Tidak Ya / tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan 0 - lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
1 orang

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5
64 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan Tersedianya bidan minimal 4 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
67 Tenaga Kesmas kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
70 Tenaga gizi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 1 orang
71 Tenaga kefarmasian Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

Kefarmasian) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

75 Nomor Registrasi Puskesmas setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
76 Kepala Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4 5

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

81 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
82 penyakit ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

83 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

84 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

87 masyarakat ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 42.05

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP………………….
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 0
NAMA PUSKESMAS 0
JENIS PERAWATAN 0
KECAMATAN 0
KABUPATEN / KOTA Merangin
Set Pemeriksaan umum

Non
NO JENIS PERALATAN Kondisi Rawat
Inap
1 Anuskop 0 3
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 2
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1
4 Buku Ishihara Tes 1 1
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang 0 1
6 Emesis basin /Nierbeken besar 0 1
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 0 1
8 Handle kaca laring 0 1
9 Handle kaca nasopharing 0 1
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 0 1
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 0 1
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 0 1
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 0 1
18 Opthalmoscope 0 1
19 Otoscope 0 1
20 Palu reflex 2 1
21 Pelilit kapas/Cotton applicator 6 1
22 Skinfold calliper 1
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3
25 Spekulum hidung dewasa 1
26 Sphygmomanometer/tensimeter untuk dewasa 1
27 Stetoskop untuk dewasa 1
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam Panjang 12 cm 4
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1
31 Termometer untuk dewasa 0 1
32 Timbangan dewasa 1
33 Tonometer Schiotz 1
34 Timbangan Anak 1
12 45
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN UMUM 26.67
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan
Nama Nama
Nip Nip
Ket : Alat........ada tapi kondisi rusak
SET TINDAKAN MEDIS / GAWAT DARURAT
Non
Inap
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 3
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 1
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 1
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 1
5 Doppler 1 1
6 Dressing Forceps 1 1
7 EKG* 1 1
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 2
9 Forceps Aligator 3 3
10 Forceps Bayonet 3 3
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 2
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 3
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 3 3
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 3 3
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 3
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 3
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 3 3
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 3 3
19 Gunting pembalut 1 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 3
21 Handle kaca laring 1 1
22 Handle kaca nasopharing 1 1
23 Hooked probes 1 1
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 1
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 1
26 Kait dan kuret serumen 1 1
27 Kanula hidung anak 1 1
28 Kanula hidung dewasa 1 1
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 3
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 3
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 3
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 3
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 3
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 3
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 3
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) 2 2
37 Korentang, penjepit sponge 2 2
38 Kursi roda 1 1
39 Lampu kepala 1 1
40 Laringoskop anak 1 1
41 Laringoskop dewasa 1 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 1
43 Magill Forceps 3 3
44 Nebulizer 1 1
45 Otoskop 1 1
46 Palu reflex 1 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 3
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 3
49 Pinset anatomis, 18 cm 3 3
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 3
51 Pinset bedah, 18 cm 3 3
52 Pinset epilasi 1 1
53 Pinset telinga 1 1
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 1
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 1
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 1
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 1
59 Semprit gliserin 1 1
60 Silinder korentang steril 1 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 3
62 Spalk 1 1
63 Spekulum hidung 1 1
64 Spekulum mata 1 1
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 1
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1
67 Stand lamp untuk tindakan 1 1
68 Standar infus 1 1
69 Steteskop anak 1 1
70 Steteskop dewasa 1 1
71 Steteskop janin/Laenac 1 1
72 Suction pump (alat penghisap) 1 1
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 4 4
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 4
75 Tabung oksigen dan regulator 1 1
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
77 Termometer anak 1 1
78 Termometer dewasa 1 1
79 Timbangan anak 1 1
80 Timbangan dewasa 1 1
81 Tissue Forceps 1 1
82 Torniket karet 1 1
83 Usungan (brankar ) 1 1
143 143
PERSENTASE SET TINDAKAN MEDIS 100.00
POINT KEABSAHAN 100.00
SKOR NILAI 1
41
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
Non
Inap
1 1/2 Klem Korcher 1 1
2 Anuskop 2 2
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 1
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
5 Doppler 1 1
6 Gunting Benang 1 1
7 Gunting Verband 1 1
8 Korcher Tang 1 1
9 Mangkok untuk Larutan 1 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1
12 Palu Refleks 1 1
13 Pen Lancet 1 1
14 Pinset Anatomi Panjang 1 1
15 Pinset Anatomi Pendek 1 1
16 Pinset Bedah 1 1
17 Silinder Korentang Steril 1 1
18 Sonde mulut 1 1
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 3
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 2
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 5
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 1
23 Sphygmomanometer Dewasa / Tensimeter 1 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 1
25 Stetoskop Dewasa 1 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam Panjang 12 cm 2 2
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 2
29 Tampon Tang 1 1
30 Tempat Tidur Periksa 1 1
31 Termometer Dewasa 1 1
32 Timbangan Dewasa 0 1
33 Torniket Karet 1 1
42 43
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU 97.67
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
42
SET PEMERIKSAAN ANAK
Non
Inap
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 1
2 Flowmeter anak (high flow) 1 1
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 1
4 Lampu periksa 1 1
5 Pengukur lingkar kepala 1 1
6 Pengukur tinggi badan anak 1 1
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 1
8 Stetoskop pediatric 1 1
9 Termometer Anak 1 1
10 Timbangan Anak 1 1
11 Timbangan bayi 1 1
11 11
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN ANAK 100.00
SKOR NILAI 1
43
Set Pelayanan KB
Non
Inap
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
2 Implant Kit 1 1
3 IUD Kit 1 1
3 3
PERSENTASE SET PELAYANAN KB 100.00
SKOR NILAI 1
44
Set Imunisasi
Non
Inap
1 1. Vaccine carrier 1 buah 1 buah 1 1
2 2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 1 1
2 2
PERSENTASE SET IMUNISASI 100.00
SKOR NILAI 1
45
Set Obstetri & Ginekologi
Non
Inap
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3
2 Bak instrumen tertutup kecil 3
3 Bak instrumen tertutup Medium 3
4 Doppler 1
5 Doyeri Probe Lengkung 1
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 3
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 3
9 Gunting Benang 3
10 Gunting Episiotomi 3
11 Gunting Iris Lengkung 3
12 Gunting Operasi Lurus 3
13 Gunting Tali Pusat 3
14 Klem Fenster/Klem Ovum 3
15 Klem Kasa (Korentang) 3
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3
17 Klem Linen Backhauss 3
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3
21 Lampu Periksa Halogen 1
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2
23 Meja Instrumen 2
24 Needle Holder Matheiu 3
25 Pelvimeter Obstetrik 1
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3
27 Pinset Jaringan Semken 3
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3
29 Resusitator Dewasa 1
30 Retraktor Finsen Tajam 1
31 Setengah Kocher 3
32 Skalpel No. 3 3
33 Skalpel No. 4 3
34 Spekulum (Sims) Besar 5
35 Spekulum (Sims) Kecil 5
36 Spekulum (Sims) Medium 5
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5
40 Standar infus 1
41 Stetoskop Dewasa 1
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 1
44 Tabung Oksigen dan Regulator 1
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1
48 Tensimeter dewasa 1
49 Termometer Dewasa 1
0 126
PERSENTASE Set Obstetri & Ginekologi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
46
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Non
Inap
1 Aligator Ekstraktor AKDR 3
2 Gunting Mayo CVD 3
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3
4 Klem Penarik Benang AKDR 3
5 Sonde Uterus Sims 3
6 Tenakulum Schroeder 3
0 18
PERSENTASE Set Insersi dan Ekstraksi AKDR -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
47
Set Resusitasi Bayi
Non
Inap
1 Baby Suction Pump portable 1
2 Endotracheal Tube 2,5 1
3 Endotracheal Tube 3 1
4 Endotracheal Tube 3,5 1
5 Endotracheal Tube 4 1
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1
7 Infant T piece System 1
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) 1
10 Oxygen Concentrator 1
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1
13 Stetoskop Duplex Neonatus 1
0 13
PERSENTASE Set Resusitasi Bayi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
48
Set Perawatan Pasca Persalinan
Non
Inap
1 ARI Timer 1
2 Boks Bayi 1
3 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa 1
4 Standar infus 1
5 Stetoskop Anak 1
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1
7 Tempat Tidur Dewasa 1
8 Termometer Anak 1
9 Termometer Dewasa 1
10 Timbangan Bayi 1
0 10
PERSENTASE Set Perawatan Pasca Persalinan -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
50
Set Kesehatan Gigi & Mulut
Non
Inap
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 1
- Enamel Access Cutter 1 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 1 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 1 1
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 1 1
- Double Ended Applier and Carver 1 1
- Spatula Plastik 1 1
- Hatchet 1 1
- Batu Asah 1 1
2 Bein Lurus Besar 1 1
3 Bein Lurus Kecil 1 1
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) 1 1
(round, inverted dan fissure)
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, 1 1
inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 5
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 5
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 1
9 Handpiece Contra Angle 1 1
10 Handpiece Straight 1 1
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 1 5
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 1
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
 Kursi Gigi 1 1
 Cuspidor Unit 1 1
 Meja Instrumen 1 1
 Foot Controller untuk Hand Piece 1 1
 Kompresor Oilless 1 PK 1 1
14 Jarum exterpasi 1 1
15 Jarum K-File (15-40) 1 1
16 Jarum K-File (45-80) 1 1
17 Light Curing 1 1
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro 1 1
Motor portable)
19 Pelindung Jari 1 1
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1
21 Penahan Lidah 1 1
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 1
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 1
24 Penumpat Plastis 1 1
25 Periodontal Probe 1
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1
27 Pinset Gigi 1 5
28 Polishing Bur 1 1
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) Chisel/Mesial) 1 1
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 1
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 1
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 1
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 1
34 Skeler Ultrasonik 1 1
35 Sonde Lengkung 5 5
36 Sonde Lurus 5 5
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 1
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 1
 Tang gigi premolar rahang atas 1 1
 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 1
 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 1
 Tang molar 3 rahang atas 1 1
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 1
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 1
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 1
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1
40 Set Tang pencabutan gigi anak 1
 Tang gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang molar rahang atas 1 1
 Tang molar susu rahang atas 1 1
 Tang sisa akar rahang atas 1 1
 Tang gigi anterior rahang bawah 1 1
 Tang molar rahang bawah 1 1
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 1
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 1
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 1
44 Tangkai kaca mulut 5 5
82 100
PERSENTASE Set Kesehatan Gigi & Mulut 82.00
SKOR NILAI 1
53
Set Promosi Kesehatan
Non
Inap
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) 1 1
2 2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket 1 1
3 3. Biblioterapi 1 1
4 4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah 1 1
5 5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah 1 1
6 6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah 1 1
7 7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah 1 1
8 8. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit 1 1
9 9. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah 1 2
10 10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah 1 2
11 11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah 1 1
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 1
13 13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah 1 1
14 14. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah 1 1
15 15. Food Model 1 paket 1 paket 1 1
16 16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar 1 1
17 17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar 1 1
18 18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar 1 1
19 19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar 1 1
20 20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit 1
21 21. Laptop 1 unit 1 unit 1
22 22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah 1
23 23. Leaflet-Leaflet 1
24 24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah 1 1
25 25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah 1 1
26 26. Poster-Poster 1 1
27 27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit 1 1
28 28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit 1 1
29 29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit 1 1
30 30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit 1 1
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 1
27 33
PERSENTASE Set Promosi Kesehatan 81.82
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 1
54
Set ASI
Non
Inap
1 Breast pump 1
0 1
PERSENTASE Set ASI -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
55
Set Laboratorium
Non
Inap
1 1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 3
2 2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah 3
3 3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah 1
4 4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah 3
5 5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah 2
6 6. Fotometer 1 buah 1 buah 1
7 7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah 1
8 8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah 1
9 9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set 1
10 10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set 1
11 11. Lemari Es 1 buah 1 buah 1
12 12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 1 1
13 13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah 1 1
14 14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah 3
15 15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah 3
16 16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah 12 12
17 17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 1
18 18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 1
19 19. Rotator Plate 1 buah 1 buah 1
20 20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 1 1
21 21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah 1
22 22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah 3
23 23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit 1
24 24. Tabung Reaksi (12 mm) 1
25 25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah 12 12
26 26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah 6
27 27. Telly Counter 1 buah 1 buah 1
28 28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah 1
29 29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah 1
30 30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah 1
31 31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah 3
27 73
PERSENTASE Set Laboratorium 36.99
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
56
Set Farmasi
Non
Inap
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1
2 Batang Pengaduk 1
3 Corong 1
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1
7 Higrometer 1
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1
9 Pipet Berskala 1
10 Spatel logam 1
11 Shaker 1
12 Termometer skala 100 1
0 12
PERSENTASE Set Farmasi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
57
Set Sterilisasi
Non
Inap
1 Autoclave 1
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 3
0 4
PERSENTASE Set Sterilisasi -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
58
Set Puskesmas Keliling
Non
Inap
1 1. Alat Pemasang IUD 1 set 1
2 2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 1
3 3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 2
4 4. Bein Lurus Besar 1 buah 1
5 5. Bein Lurus Kecil 1 buah 1
6 6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 1
7 7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 1
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 1
220 V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5 L
9 9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 2

10 10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 2
11 11. Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah 1
12 12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 1
13 13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 2
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 2
15 15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah 2
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) 1
17 17. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen 1
19 19. Mangkok untuk Larutan 1 buah 1
20 20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 1
21 21. Meteran 1 buah 1
22 22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 1
23 23. Palu Pengukur Reflek 1 buah 1
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media 1
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan anak 1
26 26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 1
27 27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 1
28 28. Penumpat Plastis 1 buah 1
29 29. Pen Lancet 1 buah 1
30 30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 2
31 31. Pinset Anatomis, 18 2 buah 2
32 32. Pinset Gigi 1 buah 1
33 33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 1
34 34. Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 1
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1
38 38. Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 1
39 39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 1
40 40. Semprit, Air 1 buah 1
41 41. Semprit, Gliserin 1 buah 1
42 42. Silinder Korentang Kecil 1 buah 1
43 43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1
44 44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 1
45 45. Sonde Bengkok 1 buah 1
46 46. Sonde lurus 1 buah 1
47 47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 1
48 48. Spalk 1 buah 1
49 49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 1
50 50. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 1
51 51. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 1
52 52. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 1
53 53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 1
54 54. Sphygmomanometer anak 1 buah 1
55 55. Sterilisator Portable 1 buah 1
56 56. Stetoskop Dewasa 1 buah 1
57 57. Stetoskop Anak 1 buah 1
58 58. Stetoskop Janin 1 buah 1
59 59. Stereo Sound System 1 unit 1
60 60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 1
61 61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 1
62 62. Tandu Lipat 1 buah 1
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 1
64 64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 1
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 1
66 66. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 1
67 67. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 1
68 68. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 1
69 69. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 1
70 70. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 1
71 71. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 1
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah 1
73 73. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 1
74 74. Termometer Anak 1 buah 1
75 75. Termometer Dewasa 1 buah 1
76 76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 1
77 77. Timbangan Dewasa 1 buah 1
78 78. Torniket Karet 1 buah 1
79 79. Waskom Bengkok 1 buah 1
80 80. Waskom Cekung 1 buah 1
0 88
PERSENTASE Set Puskesmas Keliling -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
59
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Non
Inap
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, 1
Kolesterol)
2 2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 1
3 3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 1
4 4. Gunting Iris Lurus 1 buah 1
5 5. Gunting Jaringan 1 buah 1
6 6. Gunting Verband 1 buah 1
7 7. Klem Arteri 1 buah 1
8 8. Kom Iodine 1 buah 1
9 9. Kom Kapas Steril 1 buah 1
10 10. Kom dilengkapi tutup 1 buah 1
11 11. Nierbeken 1 buah 1
12 12. Palu Reflex 1 buah 1
13 13. Peak Flow Meter 1 buah 1
14 14. Pen lancet 1 buah 1
15 15. Penlight 1 buah 1
16 16. Pinset Anatomis 1 buah 1
17 17. Pinset Cirurgis 1 buah 1
18 18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 1
19 19. Stetoskop Anak 1 buah 1
20 20. Stetoskop Dewasa 1 buah 1
21 21. Termometer 1 buah 1
22 22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah 1
0 22
PERSENTASE Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
60
Kit Imunisasi
Non
Inap
1 Vaksin Carrier 1
0 1
PERSENTASE Kit Imunisasi -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
61
Kit UKS
Non
Inap
1 1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 1
2 2. Palu pengukur refleks 1 buah 1
3 3. Pengait serumen 1 buah 1
4 4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1
5 5. Pinhole 1 buah 1
6 6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 1
7 7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 1
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 1
9 9. Stetoskop 1 buah 1
10 10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 1
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa 1
12 12. Thermometer klinis 1 buah 1
13 13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 1
14 14. Timbangan dewasa 1 buah 1
15 15. Torniket Karet 1 buah 1
0 15
PERSENTASE Kit UKS -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
62
Kit UKGS
Non
Inap
1 1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
 Enamel Access Cutter 1 buah 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 1
 Double Ended Applier and Carver 1 buah 1
 Spatula Plastik 1 buah 1
 Hatchet 1 buah 1
 Batu Asah 1 buah 1
2 2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 5
3 3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 5
4 4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 1
5 5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 5
6 6. Penumpat Plastis 2 buah 2
7 7. Pinset Gigi 5 buah 5
8 8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1
9 9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 1
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1
13 13. Sonde Lengkung 5 buah 5
14 14. Sonde Lurus 5 buah 5
15 15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah 2
16 16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) 1
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah 1
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah 1
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 1
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 1
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 1
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 1
17 17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 1
18 18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah 5
0 61
PERSENTASE Kit UKGS -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
63
Kit Bidan
Non
Inap
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 1
3 Bak Instrumen dengan tutup 2
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2
5 Bengkok Kecil 2
6 Bengkok Besar 2
7 Doppler 1
8 Gunting Benang 2
9 Gunting Episiotomi 2
10 Gunting Verband 1
11 Gunting Tali Pusat 2
12 Pemeriksaan Hb 1
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2
14 Korcher Tang 2
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2
16 Lancet 1
17 Mangkok untuk Larutan 2
18 Meteran 2
19 Palu Refleks 1 1
20 Penjepit Uterus 2
21 Pelvimeter Obstetrik 1
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 1
23 Pengukur Lingkar Kepala 1
24 Pengukur Panjang Badan Bayi 1
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1
26 Pinset Anatomi Pendek 2
27 Pinset Anatomi Panjang 2
28 Pinset Bedah 2
29 Pisau Pencukur 2
30 Pita Pengukur Lila 1
31 Penutup Mata (Okluder) 1
32 Stetoskop Janin 1 1
33 Stetoskop Neonatus 1
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1
36 Sonde mulut 1
37 Sonde Uterus/Penduga 2
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1
41 Stetoskop Dewasa 1 2
42 Silinder Korentang Steril 2
43 Spekulum Vagina (Sims) 1
44 Tabung untuk bilas vagina 1
45 Tampon Tang 1
46 Termometer Dahi dan Telinga 1
47 Thermometer digital 1
48 Termometer Dewasa 1 1
49 Tensimeter Dewasa 1 1
50 Timbangan Dewasa 1
51 Timbangan Bayi 1
52 Toples Kapas / Kasa Steril 1
53 Torniket Karet 1
54 Tromol Kasa / Kain Steril 1
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 1
56 Resusitasi Bayi beserta masker 1
57 Waskom Bengkok 1
58 Waskom Cekung 1
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 1
5 79
PERSENTASE Kit Bidan 6.33
SKOR NILAI 0
64
Kit Posyandu
Non
Inap
1 Alat Permainan Edukatif 2
2 Food Model 1
3 Gunting perban 1
4 Timbangan Bayi 1
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1
6 Timbangan Dewasa 1
7 Termometer Anak 1
0 8
PERSENTASE KIT POSYANDU -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI 0
65
Set Kesehatan Lingkungan
Non
Inap
1 5000 photo meter 1
2 Botol sampel air bermulut lebar 1
3 Botol sampel air berpemberat 1
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 1
5 Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total hardness, total 1
dissolved solid)
6 Digital chlorin test kit 1
7 Digital Ph meter 1
8 Thermometer 1
9 Turbidity meter 1
10 Tabung pengukur kekeruhan 1
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter ) 1
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 1
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 1
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) 1
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 1
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) 1
17 Fly sweep net (fly griil) 1
18 Pipet tetes 1
19 Pisau pemotong yang steril 1
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vertor kit ) 1
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 1
0 21
PERSENTASE Set Kesehatan Lingkungan -
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 0
Rawat SATUAN
Inap
Bantuan
3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah Ya
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah Tidak
1 buah Tidak
4 buah
4 buah
1 buah
1 buah Tidak
1 buah Tidak
1 buah
1 buah Tidak
45
KEMBALI KE
PENGISIAN
Penanggung Jawab Ruangan
Rawat SATUAN
Inap
3 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Set
1 Buah
1 Buah
1 Buah Ya
2 Buah
3 Buah
3 Buah
2 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
1 Buah
3 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Set
1 Set
1 Buah
1 Buah
1 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
2 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
3 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
3 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
4 Buah
4 Buah
1 Buah Ya
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
144
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah Ya
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
3 Buah
2 Buah
5 Buah
1 Buah
1 Buah Ya
1 Buah
1 Buah Ya
1 Buah Ya
2 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah Ya
1 Buah Tidak
1 Buah
43
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Buah Ya
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah Ya
1 Buah Ya
1 Buah Ya
1 Buah
11
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Buah
1 Buah Ya
1 Buah Ya
3
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Buah Ya
1 Buah
2
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
3 Buah
3 Buah
3 Buah
1 Buah
1 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
1 Buah
2 Buah
2 Buah
3 Buah
1 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
1 Set
1 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
5 Buah
5 Buah
5 Buah
5 Buah
5 Buah
5 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Set
2 Buah
1 Set
1 Set
1 Buah
1 Buah
126
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
18
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Set
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Set
1 Set
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
13
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Buah
1 Buah
1 Buah Tidak
1 Buah
1 Buah Tidak
1 Buah
1 Set
1 Buah
1 Buah
1 Buah
10
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah Ya
1 Set
1 Set
5 Buah Ya
5 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
5 Buah Ya
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Set
1 Set
1 Set
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
5 Buah Ya
1 Set
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
5 Buah Ya
5 Buah
1 Buah
1 Buah
100.00 Ya
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
100.00 Ya
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
5 Buah Ya
100
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Paket
1 Paket
1 Sesuai Keb
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Unit
2 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Paket
1 Lembar
1 Lembar
1 Lembar
1 Lembar
1 Unit
1 Unit
1 Buah
1 Sesuai Keb
1 Buah
1 Buah
1 Sesuai Keb
1 Unit
1 Unit
1 Unit
1 Unit
1 Unit
33
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Buah
1
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
3 Buah
3 Buah
1 Buah
3 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Set
1 Set
1 Buah
1 Buah Ya
1 Buah
3 Buah
3 Buah
12 Buah
1 Sesuai Keb
1 Sesuai Keb
1 Buah
1 Buah Ya
1 Buah
3 Buah
1 Sesuai Keb
1 Sesuai Keb
12 Buah
6 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
3 Buah
73
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
12
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Buah Tidak
3 Buah Tidak
4
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Set
1 Set
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Unit
2 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
2 Buah
2 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Unit
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Unit
1 Buah
1 Unit
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
2 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Unit
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
88
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Unit
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
22
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Unit
1
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Set
1 Buah
1 Buah
1 Set
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
15
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
5 Buah
5 Buah
1 Buah
5 Buah
2 Buah
5 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
5 Buah
5 Buah
2 Buah
1 Set
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
5 Buah
61
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Buah
1 Buah
2 Buah
2 Buah
2 Buah
2 Buah
1 Buah
2 Buah
2 Buah
1 Buah
2 Buah
1 Buah
2 Buah
2 Buah
2 Buah
1 Buah
2 Buah
2 Buah
1 Buah Ya
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
2 Buah
2 Buah
2 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah Ya
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
2 Buah Ya
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah Ya
1 Buah Ya
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
79
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
2 Set
1 Set
1 Buah
1 Unit
1 Set Tidak
1 Unit
1 Buah Tidak
8
KEMBALI KE
PENGISIAN
Rawat SATUAN
Inap
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
21
KEMBALI KE
PENGISIAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak

1 Geografis 1 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

3 Fasilitas parkir
akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi Cukup jelas

(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan
16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
17 Ruangan gawat darurat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan gawat darurat
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
21 Ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
23 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian
24 Ruangan persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

26 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.
27 Ruangan rawat inap

Cukup jelas
28 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan laboratorium
29 Ruangan sterilisasi Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat
30 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pengolahan dan penyajian makanan

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
31 Kamar mandi
Cukup jelas
32 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
Cukup jelas
34 Sumber air bersih

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

35 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
36 Sumber daya listrik

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

37 Sistem komunikasi komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
38 Sistem proteksi petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
39 Alat pemadam kebakaran

Cukup jelas
40 Kendaraan Puskesmas Keliling Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
41 Kendaraan Ambulans Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air
IV. PERALATAN

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum 0 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Tidak Ya / tidak =====>>
tersedia -
- sphygmomanometer/tensimeter Ya Ya /tidak

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- stetoskop Ya Ya /tidak
- timbangan dewasa Ya Ya /tidak
- timbangan anak Tidak Ya /tidak
- senter Ya Ya /tidak
- termometer Ya Ya /tidak

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Terdapat set tindakan medis 0 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-
- set alat bedah minor Tidak Ya /tidak
- sumber oksigen siap pakai Tidak Ya /tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 0 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Tidak Ya / tidak =====>>
ibu tersedia -
- stetoskop janin (laennec doppler) Tidak Ya /tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- stetoskop dewasa Tidak Ya /tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Tidak Ya /tidak
- termometer Tidak Ya /tidak
- palu reflex Tidak Ya /tidak
- timbangan dewasa Tidak Ya /tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya Ya / tidak =====>>

anak tersedia 100.00
- timbangan anak Ya Ya /tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- alat pengukur panjang bayi Ya Ya /tidak
- stetoskop Ya Ya /tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

46 Set pelayanan KB 1 KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya Ya / tidak =====>>

100.00

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- implant kit Ya Ya /tidak
- IUD Kit siap pakai Ya Ya /tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

47 Set pelayanan imunisasi 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya Ya / tidak =====>>

tersedia 100.00

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- coldchain / vaccine carrier Ya Ya /tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

48 Set obstetri dan ginekologi 0 - ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 - ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
50 Set resusitasi bayi 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

51 Set perawatan pasca persalinan 0 pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Tidak Ya / tidak =====>>
persalinan tersedia -
- stetoskop Tidak Ya /tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Tidak Ya /tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set kesehatan gigi dan mulut 1 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya Ya / tidak =====>>
tersedia 82.00
- sonde lengkung Ya Ya /tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- kaca mulut Ya Ya /tidak
- tangkai kaca mulut Ya Ya /tidak
- pinset gigi Ya Ya /tidak
- ekskavator Ya Ya /tidak
- set pencabutan gigi dewasa Ya Ya /tidak
- set pencabutan gigi anak Ya Ya /tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- bein lurus kecil Ya Ya /tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan 0 - kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
54 Set ASI 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

55 Set laboratorium 0 laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
36.99
- mikroskop binokuler Ya Ya /tidak
- sentrifuse Ya Ya /tidak

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
56 Set farmasi 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

57 Set sterilisasi 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- autoclave Tidak Ya /tidak
- korentang Tidak Ya /tidak
58 Set Puskesmas Keliling 0 - Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 - keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
60 Kit imunisasi 0 - Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

61 Kit UKS 0 - Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

62 Kit UKGS 0 - Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan 0 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
6.33
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya /tidak


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
- stetoskop dewasa Ya Ya /tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Ya Ya /tidak
- palu reflex Ya Ya /tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

64 Kit Posyandu 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Tidak Ya / tidak =====>>
-
- termometer Tidak Ya /tidak
- timbangan dacin Tidak Ya /tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

65 Kit kesehatan lingkungan 0 - lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.
V. KETENAGAAN

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
66 Dokter atau DLP Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
2 orang
67 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan Tersedianya bidan minimal 7 orang


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

70 Tenaga Kesmas kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

71 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
73 Tenaga gizi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

74 Tenaga kefarmasian Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat
Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

75 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan

76 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0 0 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku
78 Nomor Registrasi Puskesmas 0 0 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
79 Kepala Puskesmas 0 0 Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi 0 0 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
84 Melaksanakan pelayanan gizi 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
85 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

86 Melaksanakan UKM Pengembangan 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan UKP 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4

88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 0 0 melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 0 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:

1 2 3 4
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 6.593406593

Kepala Puskesmas …………………………..
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP………………….
NOMOR REGISTER PUSKESMAS 0
NAMA PUSKESMAS 0
JENIS PERAWATAN 0
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
KECAMATAN 0
KABUPATEN / KOTA 0
Set Pemeriksaan umum
NO JENIS PERALATAN Kondisi SATUAN

Bantuan
1 Anuskop 0 buah
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 1 buah
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 buah
4 Buku Ishihara Tes 1 buah
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang 0 set
6 Emesis basin /Nierbeken besar 0 buah
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 0 set
8 Handle kaca laring 0 buah
9 Handle kaca nasopharing 0 buah
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 set
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 set
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 0 buah
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 0 buah
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah Ya
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 set
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 0 buah
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 0 buah
18 Opthalmoscope 0 buah
19 Otoscope 0 buah
20 Palu reflex 1 buah
21 Pelilit kapas/Cotton applicator 0 Sesuai kebutuhan
22 Skinfold calliper 0 buah
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 0 buah
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 0 buah
25 Spekulum hidung dewasa 1 buah
26 Sphygmomanometer/tensimeter untuk dewasa 1 buah Ya
27 Stetoskop untuk dewasa 2 buah Ya
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam Panjang 12 cm 0 buah
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 0 buah
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah
31 Termometer untuk dewasa 1 buah Ya
32 Timbangan dewasa 2 buah Ya
33 Tonometer Schiotz 0 buah
34 Timbangan Anak 0 buah Tidak
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN UMUM -

POINT KEABSAHAN - KEMBALI KE
SKOR NILAI 0 PENGISIAN
Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Ruangan
Nama Nama
Nip nip
SET TINDAKAN MEDIS / GAWAT DARURAT
1 Baki logam tempat alat steril tertutup Buah

2 Collar Brace/Neck Collar anak Buah
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa Buah
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang Set
5 Doppler Buah
6 Dressing Forceps Buah
7 EKG* Buah Tidak
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar Buah
9 Forceps Aligator Buah
10 Forceps Bayonet Buah
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) Buah
12 Gunting bedah standar, lengkung Buah
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam Buah
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul Buah
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul Buah
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul Buah
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam Buah
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul Buah
19 Gunting pembalut Buah
20 Gunting pembuka jahitan lurus Buah
21 Handle kaca laring Buah
22 Handle kaca nasopharing Buah
23 Hooked probes Buah
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 Set
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 Set
26 Kait dan kuret serumen Buah
27 Kanula hidung anak Buah
28 Kanula hidung dewasa Buah
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) Buah
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) Buah
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito) Buah
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) Buah
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) Buah
34 Klem arteri, lurus (Kelly) Buah
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) Buah
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) Buah
37 Korentang, penjepit sponge Buah
38 Kursi roda Buah
39 Lampu kepala Buah
40 Laringoskop anak Buah
41 Laringoskop dewasa Buah
42 Laringoskop neonatus bilah lurus Buah
43 Magill Forceps Buah
44 Nebulizer Buah
45 Otoskop Buah
46 Palu reflex Buah
47 Pinset alat, bengkok (Remky) Buah
48 Pinset anatomis, 14,5 cm Buah
49 Pinset anatomis, 18 cm Buah
50 Pinset bedah, 14,5 cm Buah
51 Pinset bedah, 18 cm Buah
52 Pinset epilasi Buah
53 Pinset telinga Buah
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion Buah
55 Resusitator anak-anak & sungkup Buah
56 Resusitator dewasa & sungkup Buah
57 Resusitator neonatus & sungkup Buah
58 Retraktor, pembuka kelopak mata Buah
59 Semprit gliserin Buah
60 Silinder korentang steril Buah
61 Skalpel, tangkai pisau operasi Buah
62 Spalk Buah
63 Spekulum hidung Buah
64 Spekulum mata Buah
65 Sphygmomanometer untuk anak Buah
66 Sphygmomanometer untuk dewasa Buah
67 Stand lamp untuk tindakan Buah
68 Standar infus Buah
69 Steteskop anak Buah
70 Steteskop dewasa Buah
71 Steteskop janin/Laenac Buah
72 Suction pump (alat penghisap) Buah
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm Buah
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm Buah
75 Tabung oksigen dan regulator Buah Tidak
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya Buah
77 Termometer anak Buah
78 Termometer dewasa Buah
79 Timbangan anak Buah
80 Timbangan dewasa Buah
81 Tissue Forceps Buah
82 Torniket karet Buah
83 Usungan (brankar ) Buah
PERSENTASE SET TINDAKAN MEDIS -

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Ruangan
Nama Nama
Nip nip
41
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
1 1/2 Klem Korcher Buah

2 Anuskop Buah
3 Bak Instrumen dengan tutup Buah
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup Buah
5 Doppler Buah
6 Gunting Benang Buah
7 Gunting Verband Buah
8 Korcher Tang Buah
9 Mangkok untuk Larutan Buah
10 Meja Instrumen / Alat Buah
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa Buah
12 Palu Refleks Buah Tidak
13 Pen Lancet Buah
14 Pinset Anatomi Panjang Buah
15 Pinset Anatomi Pendek Buah
16 Pinset Bedah Buah
17 Silinder Korentang Steril Buah
18 Sonde mulut Buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar Buah
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil Buah
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang Buah
22 Spekulum Vagina (Sims) Buah
23 Sphygmomanometer Dewasa / Tensimeter Buah Tidak
24 Stand Lamp untuk tindakan Buah
25 Stetoskop Dewasa Buah Tidak
26 Stetoskop Janin / Fetoscope Buah Tidak
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam Panjang 12 cm Buah
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm Buah
29 Tampon Tang Buah
30 Tempat Tidur Periksa Buah
31 Termometer Dewasa Buah Tidak
32 Timbangan Dewasa Buah Tidak
33 Torniket Karet Buah
0
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU -
42
SET PEMERIKSAAN ANAK
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Ya

2 Flowmeter anak (high flow) 1 Buah
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 Buah
4 Lampu periksa 1 Buah
5 Pengukur lingkar kepala 1 Buah
6 Pengukur tinggi badan anak 1 Buah
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 Buah
8 Stetoskop pediatric 1 Buah Ya
9 Termometer Anak 1 Buah Ya
10 Timbangan Anak 1 Buah Ya
11 Timbangan bayi 1 Buah
11
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN ANAK 100.00
POINT KEABSAHAN 100.00 KEMBALI KE
43
Set Pelayanan KB
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 Buah

2 Implant Kit 1 Buah Ya
3 IUD Kit 1 Buah Ya
3
PERSENTASE SET PELAYANAN KB 100.00
44
Set Imunisasi
1 1. Vaccine carrier 1 buah 1 buah 1 Buah Ya

2 2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 1 Buah
2
PERSENTASE SET IMUNISASI 100.00
45
Set Obstetri & Ginekologi
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) Buah

2 Bak instrumen tertutup kecil Buah
3 Bak instrumen tertutup Medium Buah
4 Doppler Buah
5 Doyeri Probe Lengkung Buah
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 Buah
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 Buah
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 Buah
10 Gunting Episiotomi Buah
11 Gunting Iris Lengkung Buah
12 Gunting Operasi Lurus Buah
13 Gunting Tali Pusat Buah
14 Klem Fenster/Klem Ovum Buah
15 Klem Kasa (Korentang) Buah
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus Buah
17 Klem Linen Backhauss Buah
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung Buah
19 Klem Mosquito Halsted Lurus Buah
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth Buah
21 Lampu Periksa Halogen Buah
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa Buah
23 Meja Instrumen Buah
24 Needle Holder Matheiu Buah
25 Pelvimeter Obstetrik Buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) Buah
27 Pinset Jaringan Semken Buah
28 Pinset Kasa (Anatomis) Buah
29 Resusitator Dewasa Set
30 Retraktor Finsen Tajam Buah
31 Setengah Kocher Buah
32 Skalpel No. 3 Buah
33 Skalpel No. 4 Buah
34 Spekulum (Sims) Besar Buah
35 Spekulum (Sims) Kecil Buah
36 Spekulum (Sims) Medium Buah
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar Buah
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil Buah
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium Buah
41 Stetoskop Dewasa Buah
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope Buah
43 Stilet untuk Pemasangan ETT Buah
44 Tabung Oksigen dan Regulator Set
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) Buah
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) Set
47 Tempat Tidur untuk Persalinan Set
48 Tensimeter dewasa Buah
49 Termometer Dewasa Buah
0
PERSENTASE Set Obstetri & Ginekologi -
POINT KEABSAHAN KEMBALI KE
46
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1 Aligator Ekstraktor AKDR Buah

2 Gunting Mayo CVD Buah
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) Buah
4 Klem Penarik Benang AKDR Buah
5 Sonde Uterus Sims Buah
6 Tenakulum Schroeder Buah
0
PERSENTASE Set Insersi dan Ekstraksi AKDR -
47
Set Resusitasi Bayi
1 Baby Suction Pump portable Set

2 Endotracheal Tube 2,5 Buah
3 Endotracheal Tube 3 Buah
4 Endotracheal Tube 3,5 Buah
5 Endotracheal Tube 4 Buah
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP Buah
7 Infant T piece System Buah
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) Set
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) Set
10 Oxygen Concentrator Buah
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) Buah
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik Buah
13 Stetoskop Duplex Neonatus Buah
0
PERSENTASE Set Resusitasi Bayi -
48
Set Perawatan Pasca Persalinan
1 ARI Timer Buah

2 Boks Bayi Buah
3 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa Buah Tidak
5 Stetoskop Anak Buah Tidak
6 Tabung Oksigen dan Regulator Buah
7 Tempat Tidur Dewasa Set
8 Termometer Anak Buah
9 Termometer Dewasa Buah
10 Timbangan Bayi Buah
0
PERSENTASE Set Perawatan Pasca Persalinan -
50
Set Kesehatan Gigi & Mulut
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Buah

- Enamel Access Cutter 1 Buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 1 Buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) 1 Buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 1 Buah
- Double Ended Applier and Carver 1 Buah
- Spatula Plastik 1 Buah
- Hatchet 1 Buah
- Batu Asah 1 Buah
2 Bein Lurus Besar 1 Buah
3 Bein Lurus Kecil 1 Buah Ya
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 1 Set
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) 1 Set
(round, inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 Buah Ya
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 Buah
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah
9 Handpiece Contra Angle 1 Buah
10 Handpiece Straight 1 Buah
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 1 Buah Ya
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 Buah
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
 Kursi Gigi 1 Buah
 Cuspidor Unit 1 Buah
 Meja Instrumen 1 Buah
 Foot Controller untuk Hand Piece 1 Buah
 Kompresor Oilless 1 PK 1 Buah
14 Jarum exterpasi 1 Set
15 Jarum K-File (15-40) 1 Set
16 Jarum K-File (45-80) 1 Set
17 Light Curing 1 Buah
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed 1 Buah
Micro Motor portable)
19 Pelindung Jari 1 Buah
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 Buah
21 Penahan Lidah 1 Buah
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 Buah
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 Buah
24 Penumpat Plastis 1 Buah
25 Periodontal Probe Buah
26 Penumpat Semen Berujung Dua Buah
27 Pinset Gigi 1 Buah Ya
28 Polishing Bur 1 Set
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) Chisel/Mesial) 1 Buah
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 Buah
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 Buah
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 Buah
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 Buah
34 Skeler Ultrasonik 1 Buah
35 Sonde Lengkung 5 Buah Ya
36 Sonde Lurus 5 Buah
37 Spatula Pengaduk Semen 1 Buah
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 Buah
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 1 100.00 Ya
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 Buah
 Tang gigi premolar rahang atas 1 Buah
 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 Buah
 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 Buah
 Tang molar 3 rahang atas 1 Buah
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 Buah
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 Buah
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 Buah
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 Buah
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 Buah
 Tang sisa akar rahang bawah 1 Buah
40 Set Tang pencabutan gigi anak 1 100.00 Ya
 Tang gigi anterior rahang atas 1 Buah
 Tang molar rahang atas 1 Buah
 Tang molar susu rahang atas 1 Buah
 Tang sisa akar rahang atas 1 Buah
 Tang gigi anterior rahang bawah 1 Buah
 Tang molar rahang bawah 1 Buah
 Tang sisa akar rahang bawah 1 Buah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 Buah
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 Buah
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 Buah
44 Tangkai kaca mulut 5 Buah Ya
82
PERSENTASE Set Kesehatan Gigi & Mulut 82.00
53
Set Promosi Kesehatan
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom payudara) Paket
2 2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket Paket
3 3. Biblioterapi Sesuai Keb
4 4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah Buah
5 5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah Buah
6 6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah Buah
7 7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah Buah
8 8. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit Unit
9 9. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah Buah
10 10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah Buah
11 11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah Buah
12 12. Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah 1 buah Buah
13 13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah Buah
14 14. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah Buah
15 15. Food Model 1 paket 1 paket Paket
16 16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar Lembar
17 17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar Lembar
18 18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar Lembar
19 19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar Lembar
20 20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit Unit
21 21. Laptop 1 unit 1 unit Unit
22 22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah Buah
23 23. Leaflet-Leaflet Sesuai Keb
24 24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah Buah
25 25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah Buah
26 26. Poster-Poster Sesuai Keb
27 27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit Unit
28 28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit Unit
29 29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit Unit
30 30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit Unit
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone Unit
0
PERSENTASE Set Promosi Kesehatan -
54
Set ASI
1 Breast pump Buah

0
PERSENTASE Set ASI -
KEMBALI KE
PENGISIAN
55
Set Laboratorium
1 1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah Buah

2 2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah Buah
3 3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah Buah
4 4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah Buah
5 5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah Buah
6 6. Fotometer 1 buah 1 buah Buah
7 7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah Buah
8 8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah Buah
9 9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set Set
10 10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set Set
11 11. Lemari Es 1 buah 1 buah Buah
12 12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 1 Buah Ya
13 13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah 1 Buah
14 14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah Buah
15 15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah Buah
16 16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah 12 Buah
17 17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Sesuai Keb
18 18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Sesuai Keb
19 19. Rotator Plate 1 buah 1 buah Buah
20 20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 1 Buah Ya
21 21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah Buah
22 22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah Buah
23 23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit Sesuai Keb
24 24. Tabung Reaksi (12 mm) Sesuai Keb
25 25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah 12 Buah
26 26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah Buah
27 27. Telly Counter 1 buah 1 buah Buah
28 28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah Buah
29 29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah Buah
30 30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah Buah
31 31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah Buah
27
PERSENTASE Set Laboratorium 36.99
56
Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) Buah

2 Batang Pengaduk Buah
3 Corong Buah
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) Buah
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL Buah
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L Buah
7 Higrometer Buah
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper Buah
9 Pipet Berskala Buah
10 Spatel logam Buah
11 Shaker Buah
12 Termometer skala 100 Buah
0
PERSENTASE Set Farmasi -
57
Set Sterilisasi
1 Autoclave Buah Tidak

2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) Buah Tidak
0
PERSENTASE Set Sterilisasi -
58
Set Puskesmas Keliling
1 1. Alat Pemasang IUD 1 set Set

2 2. Alat Pemasang, Norplant 1 set Set
3 3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah Buah
4 4. Bein Lurus Besar 1 buah Buah
5 5. Bein Lurus Kecil 1 buah Buah
6 6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah Buah
7 7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah Buah
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Unit
Voltase AC 220 V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar
4,5 L
9 9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah Buah

10 10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah Buah
11 11. Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah Buah
12 12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah Buah
13 13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah Buah
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) Buah
15 15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah Buah
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) Buah
17 17. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah Buah
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen Unit
19 19. Mangkok untuk Larutan 1 buah Buah
20 20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah Buah
21 21. Meteran 1 buah Buah
22 22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit Unit
23 23. Palu Pengukur Reflek 1 buah Buah
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media Unit
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan anak Buah
26 26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah Buah
27 27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah Buah
28 28. Penumpat Plastis 1 buah Buah
29 29. Pen Lancet 1 buah Buah
30 30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah Buah
31 31. Pinset Anatomis, 18 2 buah Buah
32 32. Pinset Gigi 1 buah Buah
33 33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah Buah
34 34. Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah Buah
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) Buah
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) Buah
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) Buah
38 38. Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah Buah
39 39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah Buah
40 40. Semprit, Air 1 buah Buah
41 41. Semprit, Gliserin 1 buah Buah
42 42. Silinder Korentang Kecil 1 buah Buah
43 43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah Buah
44 44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah Buah
45 45. Sonde Bengkok 1 buah Buah
46 46. Sonde lurus 1 buah Buah
47 47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah Buah
48 48. Spalk 1 buah Buah
49 49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah Buah
50 50. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah Buah
51 51. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah Buah
52 52. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah Buah
53 53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah Buah
54 54. Sphygmomanometer anak 1 buah Buah
55 55. Sterilisator Portable 1 buah Buah
56 56. Stetoskop Dewasa 1 buah Buah
57 57. Stetoskop Anak 1 buah Buah
58 58. Stetoskop Janin 1 buah Buah
59 59. Stereo Sound System 1 unit Unit
60 60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah Buah
61 61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah Buah
62 62. Tandu Lipat 1 buah Buah
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet Buah
64 64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah Buah
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah Buah
66 66. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah Buah
67 67. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah Buah
68 68. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah Buah
69 69. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah Buah
70 70. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah Buah
71 71. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah Buah
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah Buah
73 73. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah Buah
74 74. Termometer Anak 1 buah Buah
75 75. Termometer Dewasa 1 buah Buah
76 76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah Buah
77 77. Timbangan Dewasa 1 buah Buah
78 78. Torniket Karet 1 buah Buah
79 79. Waskom Bengkok 1 buah Buah
80 80. Waskom Cekung 1 buah Buah
0
PERSENTASE Set Puskesmas Keliling -
59
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Unit
Urat, Kolesterol)
2 2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah Buah
3 3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah Buah
4 4. Gunting Iris Lurus 1 buah Buah
5 5. Gunting Jaringan 1 buah Buah
6 6. Gunting Verband 1 buah Buah
7 7. Klem Arteri 1 buah Buah
8 8. Kom Iodine 1 buah Buah
9 9. Kom Kapas Steril 1 buah Buah
10 10. Kom dilengkapi tutup 1 buah Buah
11 11. Nierbeken 1 buah Buah
12 12. Palu Reflex 1 buah Buah
13 13. Peak Flow Meter 1 buah Buah
14 14. Pen lancet 1 buah Buah
15 15. Penlight 1 buah Buah
16 16. Pinset Anatomis 1 buah Buah
17 17. Pinset Cirurgis 1 buah Buah
18 18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah Buah
19 19. Stetoskop Anak 1 buah Buah
20 20. Stetoskop Dewasa 1 buah Buah
21 21. Termometer 1 buah Buah
22 22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah Buah
0
PERSENTASE Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat -
60
Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier Unit

0
PERSENTASE Kit Imunisasi -
61
Kit UKS
1 1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah Buah

2 2. Palu pengukur refleks 1 buah Buah
3 3. Pengait serumen 1 buah Buah
4 4. Pengukur tinggi badan 1 buah Buah
5 5. Pinhole 1 buah Buah
6 6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah Buah
7 7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah Buah
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar Set
9 9. Stetoskop 1 buah Buah
10 10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah Buah
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa Set
12 12. Thermometer klinis 1 buah Buah
13 13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah Buah
14 14. Timbangan dewasa 1 buah Buah
15 15. Torniket Karet 1 buah Buah
0
PERSENTASE Kit UKS -
62
Kit UKGS
1 1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART)

 Enamel Access Cutter 1 buah Buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) Buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium) Buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) Buah
 Double Ended Applier and Carver 1 buah Buah
 Spatula Plastik 1 buah Buah
 Hatchet 1 buah Buah
 Batu Asah 1 buah Buah
2 2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah Buah
3 3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah Buah
4 4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah Buah
5 5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah Buah
6 6. Penumpat Plastis 2 buah Buah
7 7. Pinset Gigi 5 buah Buah
8 8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) Buah
9 9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah Buah
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) Buah
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) Buah
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) Buah
13 13. Sonde Lengkung 5 buah Buah
14 14. Sonde Lurus 5 buah Buah
15 15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah Buah
16 16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) Set
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah Buah
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah Buah
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah Buah
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah Buah
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah Buah
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah Buah
17 17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah Buah
18 18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah Buah
0
PERSENTASE Kit UKGS -
63
Kit Bidan
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb Buah

2 Alat Penghisap Lendir Elektrik Buah
3 Bak Instrumen dengan tutup Buah
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup Buah
5 Bengkok Kecil Buah
6 Bengkok Besar Buah
7 Doppler Buah
9 Gunting Episiotomi Buah
10 Gunting Verband Buah
11 Gunting Tali Pusat Buah
12 Pemeriksaan Hb Buah
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat Buah
14 Korcher Tang Buah
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban Buah
16 Lancet Buah
17 Mangkok untuk Larutan Buah
18 Meteran Buah
19 Palu Refleks 1 Buah Ya
20 Penjepit Uterus Buah
21 Pelvimeter Obstetrik Buah
22 Pengukur Panjang Badan Bayi Buah
23 Pengukur Lingkar Kepala Buah
24 Pengukur Panjang Badan Bayi Buah
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) Buah
26 Pinset Anatomi Pendek Buah
27 Pinset Anatomi Panjang Buah
28 Pinset Bedah Buah
29 Pisau Pencukur Buah
30 Pita Pengukur Lila Buah
31 Penutup Mata (Okluder) Buah
32 Stetoskop Janin 1 Buah Ya
33 Stetoskop Neonatus Buah
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm Buah
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm Buah
36 Sonde mulut Buah
37 Sonde Uterus/Penduga Buah
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar Buah
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil Buah
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang Buah
41 Stetoskop Dewasa 1 Buah Ya
42 Silinder Korentang Steril Buah
43 Spekulum Vagina (Sims) Buah
44 Tabung untuk bilas vagina Buah
45 Tampon Tang Buah
46 Termometer Dahi dan Telinga Buah
47 Thermometer digital Buah
48 Termometer Dewasa 1 Buah Ya
49 Tensimeter Dewasa 1 Buah Ya
50 Timbangan Dewasa Buah
51 Timbangan Bayi Buah
52 Toples Kapas / Kasa Steril Buah
53 Torniket Karet Buah
54 Tromol Kasa / Kain Steril Buah
55 Resusitasi Dewasa beserta masker Buah
56 Resusitasi Bayi beserta masker Buah
57 Waskom Bengkok Buah
58 Waskom Cekung Buah
59 Weight baby scale + tray for 20 kg Buah
5
PERSENTASE Kit Bidan 6.33
64
Kit Posyandu
1 Alat Permainan Edukatif Set

2 Food Model Set
3 Gunting perban Buah
4 Timbangan Bayi Unit
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya Set Tidak
6 Timbangan Dewasa Unit
7 Termometer Anak Buah Tidak
0
PERSENTASE KIT POSYANDU -
65
Set Kesehatan Lingkungan
1 5000 photo meter Buah

2 Botol sampel air bermulut lebar Buah
3 Botol sampel air berpemberat Buah
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) Buah
5 Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total Buah
hardness, total dissolved solid)
6 Digital chlorin test kit Buah
7 Digital Ph meter Buah
8 Thermometer Buah
9 Turbidity meter Buah
10 Tabung pengukur kekeruhan Buah
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter ) Buah
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) Buah
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) Buah
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) Buah
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga Buah
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit) Buah
17 Fly sweep net (fly griil) Buah
18 Pipet tetes Buah
19 Pisau pemotong yang steril Buah
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vertor kit ) Buah
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk Buah
0
PERSENTASE Set Kesehatan Lingkungan -
DATA TENAGA JUMLAH YG ADA JUMLAH MINIMAL SKOR
Dokter atau DLP 2 0

1
Dokter gigi 1 0
Perawat 8 0
Bidan 7 0
Tenaga Kesmas 2 0
Tenaga kesling 1 0
Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 0
Tenaga gizi 2 0
Tenaga kefarmasian 2 0
Tenaga administrasi 3 0
Pekarya 2 0
Bantuan
KETERANGA UTK RAWAT INAP
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer
minimal 2 orang
Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

Tersedianya perawat minimal 8 orang
Tersedianya bidan minimal 7 orang
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

lingkungan, entomolog kesehatan dan atau
mikrobiolog kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik
minimal 1 orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)
minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

Teknis Kefarmasian) di PKM Rawat Inap kawasan
perkotaan minimal 2 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di

PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat
Terpencil, dan minimal 3 orang di kawasan perkotaan
KEMBALI
Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil,
dan minimal 2 orang di kawasan perkotaan
VI. PERIZINAN DA
77
78
VII. PENYELENGG
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
Izin penyelenggaraan yang masih Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
berlaku setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh

Nomor Registrasi Puskesmas Pusdatin setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
KETERANGAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat

pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM
Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma
Kepala Puskesmas tiga), memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa
kerja di Puskesmas minimal dua tahun, dan telah
mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas
Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

Memiliki struktur organisasi mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

Melaksanakan pelayanan promosi pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
kesehatan Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan kesehatan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
lingkungan Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan KIA dan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
KB Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan gizi pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Melaksanakan pelayanan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab
pencegahan dan pengendalian pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
penyakit Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan UKM Pengembangan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

Melaksanakan UKP pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

Melaksanakan manajemen melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
Puskesmas melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Melaksanakan pelayanan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
kefarmasian Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

keperawatan kesehatan masyarakat Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

laboratorium Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
KEMBALI
KEMBALI
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 7
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI
1 0 0 0 Merangin JAMBI
2
3
4
5
6
7
8
BELUM REGISTRASI
1
2
3
4
KETERANGAN:
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.
Geografis
0
0
Aksesibilitas untuk jalur transportasi
1
1
Fasilitas parkir
3
NDAR PERMENKES 75/2014
1
1
A. LOKASI
Fasilitas keamanan
0
0
Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
1
1
Bangunan permanen
1
1
Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
1
1
Rumah dinas tenaga kesehatan
1
1
Lambang Puskesmas
1
1
Ketersediaan papan nama
10
1
1
Ruangan administrasi kantor
11
1
1
Ruangan Kepala Puskesmas
12
1
1
Ruangan rapat
1
1
Ruangan pendaftaran dan RM
1
1
Ruangan tunggu
1
1
Ruangan pemeriksaan umum

13 14 15 16
1
1
B. BANGUNAN
Ruangan tindakan
17
B. BANGUNAN
1
1
Ruangan KIA, KB dan imunisasi
1
1
Ruangan kesehatan gigi dan mulut
1
1
Ruangan ASI
1
1
Ruangan promosi kesehatan
1
1
Ruang farmasi
1
1
Ruangan persalinan
1
1
Ruangan rawat pasca persalinan
0
0
Laboratorium
1
1
Ruangan sterilisasi
18 19 20 21 22 23 24 25 26
0
Ruangan penyelenggaraan makanan
27
0
Kamar mandi
1
Gudang umum
1
Ventilasi ruangan
1
Sumber air bersih
1
Sistem pembuangan limbah
1
1 Sumberdaya listrik
Sistem komunikasi
1
Sistem proteksi petir

0
C. PRASARANA
Alat pemadam kebakaran

1
Kendaraan Puskesmas Keliling

1
Kendaraan ambulans
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
0
Set pemeriksaan umum
0
Set tindakan medis
1
Set pemeriksaan kesehatan Ibu
0
Set pemerisakaan kesehatan anak
1
Set pelayanan KB
1
Set pelayanan imunisasi
1
Set obstetri dan ginekologi
0
Set insersi dan ekstraksi AKDR
0
Set resusitasi bayi
0
Set perawatan pasca persalinan
0
Set kesehatan gigi dan mulut
1
Set promosi kesehatan
1
Set ASI
0
Set laboratorium
0
D. PERALATAN
Set farmasi
0
Set sterilisasi
0
Set Puskesams Keliling
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
0
Kit Keperawatan Masyarakat
56
0
Kit Imunisasi
0
Kit UKS
0
Kit UKGS
0
Kit bidan
0
Kit Posyandu
57 58 59 60 61
0
Kit Kesehatan Lingkungan
0
Dokter atau DLP
0
Dokter gigi
0
Perawat
0
Bidan
0
Tenaga Kesmas
0
Tenaga kesling
0
Ahli teknologi lab medik
0
E. KETENAGAAN
Tenaga gizi
0
Tenaga kefarmasian
0
Tenaga administrasi
0
Pekarya
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
0
Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
74
0
DAN
Nomor registrasi Puskesmas
75
REGISTRASI
F. PERIZINAN
0
Kepala Puskesmas
0
Memiliki struktur organisasi
0
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
76 77 78
0 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

79
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

0
Melaksanakan pelayanan gizi

80 81
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan

pengendalian penyakit
82
0
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan UKM Pengembangan
0
Melaksanakan UKP
0
PENYELENGGARAAN
Melaksanakan manajemen Puskesmas
0
Melaksanakan pelayanan kefarmasian
83 84 85 86
0
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat
87
0
Melaksanakan pelayanan laboratorium
88
0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
37
PERSENTASE
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
42
NO
4
3
2
1
9
8
7
6
5
4
3
2
10
NO REGISTER
KETERANGAN:
BELUM REGISTRASI
NAMA PUSKESMAS
0
KECAMATAN
2 *) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.

0 Merangin
KAB/KOTA
1 Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai

JAMBI
PROVINSI
Geografis
1
1
1
Aksesibilitas untuk jalur transportasi

2
1
1
Fasilitas parkir
3
0
0
A. LOKASI
Fasilitas keamanan
4
0
0
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET

5
0
0
Bangunan permanen
6
0
0
Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

7
0
0
Rumah dinas tenaga kesehatan

8
0
0
Lambang Puskesmas
9
0
0
Ketersediaan papan nama

10
0
0
Ruangan administrasi kantor

11
0
0
Ruangan Kepala Puskesmas

12
0
0
Ruangan rapat
0
Ruangan pendaftaran dan RM

0
Ruangan tunggu
0
Ruangan pemeriksaan umum

13 14 15 16
0
0 0 0 0
Ruangan gawat darurat (PKM RANAP)

17
0
0
Ruangan kesehatan anak dan imunisasi

0
B. BANGUNAN
Ruangan kesehatan ibu dan KB

0
Ruangan kesehatan gigi dan mulut

0
Ruangan ASI
0
Ruangan promosi kesehatan

0
Ruang farmasi
0
Ruangan persalinan
0
Ruangan rawat pasca persalinan

0
Ruangan tindakan
0
Ruangan rawat inap

0
Laboratorium
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KETERANGAN:
BELUM REGISTRASI
NAMA PUSKESMAS
0
Ruangan sterilisasi
29
0
0
Ruangan penyelenggaraan makanan
30
0
0
Kamar mandi
*) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.

Gudang umum
0
Ventilasi ruangan
0
Sumber air bersih
0
Sistem pembuangan limbah
Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai

Sumberdaya listrik
0
Sistem komunikasi
0
Sistem proteksi petir
0
C. PRASARANA
Alat pemadam kebakaran
0
Kendaraan Puskesmas Keliling
0
Kendaraan ambulans
0
Set pemeriksaan umum
0
Set tindakan medis
0
Set pemeriksaan kesehatan Ibu
0
LASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
Set pemerisakaan kesehatan anak
1
Set pelayanan KB
1
Set pelayanan imunisasi
1
Set obstetri dan ginekologi
0
Set insersi dan ekstraksi AKDR
0
Set resusitasi bayi
0
Set perawatan pasca persalinan
0
1 Set kesehatan gigi dan mulut
Set promosi kesehatan
0
Set ASI
0
Set laboratorium
0
D. PERALATAN
Set farmasi
0
Set sterilisasi
0
Set Puskesams Keliling

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Kit Keperawatan Masyarakat

59
0
0
Kit Imunisasi
0
Kit UKS
0
Kit UKGS
0
Kit bidan
0
Kit Posyandu
0
Kit Kesehatan Lingkungan

0
Dokter atau DLP

0
Dokter gigi
0
Perawat
0
Bidan
0
Tenaga Kesmas
0
Tenaga kesling
0
Ahli teknologi lab medik

0
E. KETENAGAAN
Tenaga gizi
0
Tenaga kefarmasian
0
Tenaga administrasi
0
Pekarya
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Izin penyelenggaraan yang masih berlaku

77
0
0
REGISTRASI
F. PERIZINAN DAN
KETERANGAN:
BELUM REGISTRASI
NAMA PUSKESMAS
0
Nomor registrasi Puskesmas
78
REGISTRASI
F. PERIZINAN DAN
0
0
Kepala Puskesmas
*) Diisi dengan angka sesuai jumlah yang ada.

0
Memiliki struktur organisasi
0
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
79 80 81
0
0 0 0
Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
82
Diisi dengan mencantumkan angka "1" pada kolom yang sesuai

0
0
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
0
Melaksanakan pelayanan gizi
83 84
0
0 0
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
85 pengendalian penyakit
0
0
Melaksanakan UKM Pengembangan
0
Melaksanakan UKP
G. PENYELENGGARAAN
0
Melaksanakan manajemen Puskesmas
0
Melaksanakan pelayanan kefarmasian
86 87 88 89
0
0 0 0 0
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan

LASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
masyarakat
90
0
0
Melaksanakan pelayanan laboratorium

91
0
0
0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PERSENTASE
6 6.593
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6 6.593
0
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA ………………………………….
PROVINSI……………………………
TAHUN 2017
A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL PUSKESMAS
B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS
TOTAL PUSKESMAS
C. KESIMPULAN
(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar
di kab/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar diwilayah tersebut)
D. REKOMENDASI DAN RTL

(Diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di
wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai standar)
Kepala Dinkes Kab/Kota …………………………..
TTD
(Nama Jelas)
NIP………………….
NILAI PARAMETER (%)
6.59
-
-
-
-
-
-
-
-
NILAI PARAMETER (%)

mas yang memberikan pelayanan sesuai standar
n Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
an dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di
bulan/tahun
b/Kota …………………………..

Alat Poli Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alat Poli Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI

STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 SET KESEHATAN

20 Terdapat ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Pengisian Set Pemeriksaan

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

22 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang Pengisian Setdifungsikan

23 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

26 Ruangan sterilisasi 0 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 Terdapat ruanganPengisian Set difungsikan

31 Sumber air bersih 1

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

33 Sumber daya listrik 1

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

36 Alat pemadam kebakaran 1 Set LABORATORIUM

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

- sphygmomanometer/tensimeter Tidak Ya / tidak

- stetoskop Tidak Ya / tidak

- timbangan anak Tidak Ya / tidak

- senter Ya Ya / tidak KIT KESLING

- termometer Tidak Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

- set alat bedah minor Ya Ya / tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya Ya / tidak

- stetoskop dewasa Ya Ya / tidak

- palu reflex Ya Ya / tidak

- timbangan dewasa Tidak Ya / tidak

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya Ya / tidak =====>>

- timbangan anak Ya Ya / tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya Ya / tidak =====>>

- implant kit Ya Ya / tidak

- IUD Kit siap pakai Ya Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya Ya / tidak =====>>

- coldchain / vaccine carrier Ya Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan