Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat
penumpukan bilirubin, sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan
konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau
ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan. Ikterus Neonatorum
adalah keadaan ikterus yang terjadi pada bayi baru lahir hingga usia 2 bulan setelah
lahir.1
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah. Pada
sebagian besar neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama
kehidupannya. Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi
cukup bulan dan 80% bayi kurang bulan.1
Ikterus neonatorum selama usia minggu pertama terdapat pada sekitar 60%
bayi cukup bulan dan 80% bayi preterm. Di Amerika Serikat, dari 4 juta neonatus
yang lahir setiap tahunnya, sekitar 65% menderita ikterus dalam minggu pertama
kehidupannya. Di Malaysia, hasil survei pada tahun 1998 di rumah sakit pemerintah
dan pusat kesehatan di bawah Departemen Kesehatan mendapatkan 75% bayi baru
lahir menderita ikterus dalam minggu pertama kehidupannya.2

Di Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit


pendidikan, diantaranya RSCM dengan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir tahun
2003 sebesar 58% untuk kadar bilirubin ≥5 mg/dL dan 29,3% untuk kadar bilirubin
≥12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan, RS Dr. Sardjito melaporkan sebanyak
85% bayi sehat cukup bulan mempunyai kadar bilirubin ≥5 mg/dL dan 23,8%
mempunyai kadar bilitubin ≥13 mg/dL, RS Dr. Kariadi Semarang dengan prevalensi
ikterus neonatorum sebesar 13,7%, RS Dr.Soetomo Surabaya sebesar 30% pada
tahun 2000 dan 13% pada tahun 2002.2

1
Dari survey awal yang peneliti lakukan di RSUD Raden Mattaher, kejadian
ikterus neonatorum yang tercatat di bagian perinatologi sejak Agustus 2012 sampai
Januari 2013 sebanyak 100 kasus. Faktor risiko yang merupakan penyebab tersering
ikterus neonatorum di wilayah Asia dan Asia Tenggara antara lain, inkompatibilitas
ABO, defisiensi enzim G6PD, BBLR, sepsis neonatorum, dan prematuritas.2

Ikterus neonatorum dapat menimbulkan ensefalopati bilirubin (kernikterus)


yaitu manifestasi klinis yang timbul akibat efek toksis bilirubin pada sistem saraf
pusat di ganglia basalis dan beberapa nuklei batang otak. Saat ini angka kelahiran
bayi di Indonesia diperkirakan mencapai 4,6 juta jiwa per tahun, dengan angka
kematian bayi sebesar 48/1000 kelahiran hidup dengan ikterus neonatorum
merupakan salah satu penyebabnya sebesar 6,6%.2

2
BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis ‘jaune’ yang berarti kuning.
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran
mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat
kadarnya dalam sirkulasi darah dan jaringan (> 2 mg/ 100 ml serum).1
Penumpukan bilirubin dalam aliran darah menyebabkan pigmentasi kuning
dalam plasma darah yang menimbulkan perubahan warna pada jaringan yang
memperoleh banyak aliran darah tersebut. Kadar bilirubin serum akan menumpuk
jika produksinya dari heme melampaui metabolisme dan ekskresinya.
Ketidakseimbangan antara produksi dan pembersihan dapat terjadi akibat pelepasan
prekursor bilirubin secara berlebihan ke dalam aliran darah atau akibat proses
fisiologi yang mengganggu ambilan hepar, metabolisme ataupun ekskresi metabolit
ini.1
Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal di sklera mata, dan bila ini
terjadi kadar bilirubin sudah berkisar antara 2-2,5 mg/dL (34-43 mmol/L) atau
sekitar 2 kali batas atas kisaran normal. Kadar bilirubin direk normal adalah : 0-0,3
mg/dL, dan kadar normal bilirubin total: 0,3-1,0 mg/dL.2
Jaringan sklera kaya dengan elastin yang memiliki afinitas yang tinggi
terhadap bilirubin, sehingga ikterus pada sklera biasanya merupakan tanda yang
lebih sensitif untuk menunjukkan hiperbilirubinemia daripada ikterus yang
menyeluruh. Tanda dini yang serupa untuk hiperbilirubinemia adalah warna urin yang
gelap yang terjadi akibat ekskresi bilirubin lewat ginjal dalam bentuk bilirubin
glukoronid.1

3
2.2 Epidemiologi
Ikterus Neonatorum adalah keadaan ikterus yang terjadi pada bayi baru lahir
hingga usia 2 bulan setelah lahir.1
Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup
bulan dan 80% bayi kurang bulan.1
Angka kejadian Ikterus pada bayi sangat bervariasi, di RSCM persentase
ikterus neonatorum pada bayi cukup bulan sebesar 32,1% dan pada bayi kurang bulan
sebesar 42,9%, sedangkan di Amerika Serikat sekitar 60% bayi menderita ikterus
baru lahir menderita ikterus, lebih dari 50%. Bayi-bayi yang mengalami ikterus itu
mencapai kadar bilirubin yang melebihi 10 mg.1
Saat ini angka kelahiran bayi di Indonesia diperkirakan mencapai 4,6 juta jiwa
per tahun, dengan angka kematian bayi sebesar 48/1000 kelahiran hidup dengan
ikterus neonatorum merupakan salah satu penyebabnya sebesar 6,6%.13

2.3 Etiologi
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat disebabkan oleh faktor/
keadaan, antara lain: 3,4
1. Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus(Rh), defisiensi
Glukosa 6 phosphate dehidrogenase (G6PD), sferositosis herediter dan pengaruh
obat.
2. Infeksi, septikemia, sepsis, meningitis, infeksi saluran kemih, infeksi intra uterin.
3. Polisitemia.
4. Ekstravasasi sel darah merah, sefalhematom, kontusio, trauma lahir.
5. Ibu diabetes.
6. Asidosis.
7. Hipoksia/asfiksia.
8. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor
intrahepatik dan ekstra hepatik yang bersifat fungsional atau disebabkan oleh
obstruksi mekanik.

4
9. Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik.

2.4 Klasifikasi Ikterus Neonatorum


1. Ikterus Fisiologis
Ikterus neonatorum fisiologis merupakan hasil dari terjadinya fenomena
berikut:4,5,6
a. Peningkatan produksi bilirubin karena peningkatan penghancuran eritrosit janin
(hemolisis). Hal ini adalah hasil dari pendeknya umur eritrosit janin dan massa
eritrosit yang lebih tinggi pada neonatus (kadar hemoglobin/ Hb neonatus cukup
bulan sekitar 16,8 gr/dl).
b. Kapasitas ekskresi yang rendah dari hepar karena konsentrasi rendah dari ligan
protein pengikat di hepatosit (rendahnya ambilan) dan karena aktivitas yang
rendah dari glukuronil transferase, enzim yang bertanggung jawab untuk
mengkonjugasikan bilirubin dengan asam glukuronat sehingga bilirubin menjadi
larut dalam air (konjugasi).
c. Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih sedikitnya flora normal di usus
dan gerakan usus yang tertunda akibat belum ada ambilan nutrisi.

Pada keadaan normal, kadar bilirubin indirek bayi baru lahir adalah 1-3 mg/dl
dan naik dengan kecepatan < 5 mg/dl/24 jam, dengan demikian ikterus fisiologis
dapat terlihat pada hari ke-2 sampai ke-3, berpuncak pada hari ke-2 dan ke-4 dengan
kadar berkisar 5-6 mg/dL (86-103 μmol/L), dan menurun sampai di bawah 2 mg/dl
antara umur hari ke-5 dan ke-7. Secara umum karakteristik ikterus fisiologis adalah
sebagai berikut: 4
a. Timbul pada hari kedua – ketiga.
b. Kadar bilirubin indirek setelah 24 jam tidak melewati 15 mg % pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg % per hari pada neonatus kurang bulan
c. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg % perhari

5
d. Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg %
e. Kadar bilirubin indirek pada bayi cukup bulan menurun sampai pada kadar orang
dewasa (1 mg/dl) pada umur 10-14 hari.
f. Tidak mempunyai dasar patologis.

Pada bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau lebih
lambat daripada kenaikan bilirubin bayi cukup bulan, tetapi jangka waktunya lebih
lama, biasanya menimbulkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya dicapai pada hari
ke-4 dan ke-7.4,6

2. Ikterus Patologis
Peningkatan level bilirubin indirek yang lebih tinggi lagi tergolong patologis
yang dapat disebabkan oleh berbagai keadaan. Beberapa keadaan berikut tergolong
dalam ikterus patologis, antara lain:4,7
a. Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.
b. Bilirubin indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan >10
mg/dL.
c. Peningkatan bilirubin total> 5 mg/dL/24 jam.
d. Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL.
e. Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darah, defisiensi G6PD,
atau sepsis)
f. Ikterus yang disertai oleh: berat lahir <2000 gram, masa gestasi 36 minggu,
asfiksia, hipoksia, sindrom gawat napas pada neonatus,infeksi, trauma lahir pada
kepala, hipoglikemia
g. Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia >8 hari (pada aterm) atau >14
hari (pada prematur).
Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologik tersebut
tidak selalu sama pada tiap bayi tergantung usia gestasi, berat badan bayi dan usia
bayi saat terlihat kuning. Penyebab yang sering adalah hemolisis akibat

6
inkompatibilitas golongan darah atau Rh (biasanya kuning sudah terlihat pada 24 jam
pertama), dan defisiensi enzim G6PD.8

2.5 Metabolisme Bilirubin


Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh
tubuh. Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan
sebagian lagi dari heme bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. Perbedaan
utama metabolisme pada neonatus adalah bahwa pada janin melalui plasenta dalam
bentuk bilirubin indirek. Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai
berikut: 4
1. Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai hasil degradasi hemoglobin pada
sistem retikuloendotelial (RES). Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus
lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. 1 gram hemoglobin dapat menghasilkan 34
mg bilirubin indirek. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung
dengan zat warna diazo (reaksi hymans van den bergh), yang bersifat tidak larut
dalam air tetapi larut dalam lemak.4
2. Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin sel parenkim hepar mempunyai
cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma. Bilirubin ditransfer
melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak. Didalam sel
bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (protein g, glutation S-transferase B) dan
sebagian kecil pada glutation S-transferase lain dan protein Z. Proses ini merupakan
proses dua arah, tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan
ligandin dalam hepatosit. Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit di konjugasi
dan di ekskresi ke dalam empedu. Dengan adanya sitosol hepar, ligadin mengikat
bilirubin sedangkan albumin tidak. Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi
ligadin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin. 4

7
3. Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin diglukosonide.
Walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide. Glukoronil transferase
merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide. Pertama-tama yaitu uridin
di fosfat glukoronide transferase (UDPG : T) yang mengkatalisasi pembentukan
bilirubin monoglukoronide. Sintesis dan ekskresi diglokoronode terjadi di membran
kanalikulus. Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin
natural IX dapat diekskresikan langsung kedalam empedu tanpa konjugasi. Misalnya
isomer yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto). 4
4. Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air dan di
ekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus bilirubin
direk ini tidak diabsorpsi, sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin
indirek dan direabsorpsi. Siklus ini disebut siklus enterohepatis. Pada neonatus karena
aktivitas enzim β glukoronidase yang meningkat, bilirubin direk banyak yang tidak
dirubah menjadi urobilin. Jumlah bilirubin yang terhidrolisa menjadi bilirubin indirek
meningkat dan tereabsorpsi sehingga siklus enterohepatis pun meningkat. 4

8
Gambar 1. Metabolisme bilirubin5

9
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus yaitu pada liquor amnion yang
normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan 12 minggu, kemudian menghilang
pada kehamilan 36-37 minggu. Pada inkompatibilitas darah Rh, kadar bilirubin dalam
cairan amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatan
bilirubin amnion juga terdapat pada obstruksi usus fetus. Bagaimana bilirubin sampai
ke likuor amnion belum diketahui dengan jelas, tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas dan saluran cerna. Produksi bilirubin pada fetus dan neonatus
diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi
sangat terbatas. 4
Demikian pula kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dengan demikian
hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui
plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam keadaan fisiologis
tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek
sampai 2 mg%. Hal ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus mengolah
bilirubin berlanjut pada masa neonatus. Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh
hepar ibunya, tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan
disertai gejala ikterus. 4
Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang atau bila terdapat
gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan
enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam
darah dapat meninggi. Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung
pada kadar albumin dalam serum. 4
Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat
dimengerti bila kadar bilirubin indek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat
berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel
otak. Inilah yang menjadi dasar pencegahan ‘kernicterus’ dengan pemberian albumin
atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg% pada umumnya kapasitas
maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang mempunyai kadar albumin normal
telah tercapai. 4

10
2.6 Patofisiologi Ikterus
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan.
Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin
pada sel hepar yang terlalu berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat
peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur eritrosit
janin/bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya peningkatan
sirkulasi enterohepatik.3
Gangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan
kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y berkurang atau
pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain, misalnya pada bayi
dengan asidosis atau dengan anoksia/hipoksia. Keadaan lain yang memperlihatkan
peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar
(defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang menderita gangguan ekskresi,
misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan saluran empedu intra/ekstra
hepatik.3
Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan
tubuh. Toksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar
larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek
patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak.
Kelainan yang terjadi pada otak ini disebut kernikterus atau ensefalopati biliaris.
Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin
akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya
bilirubin melalui sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya
kadar bilirubin tetapi tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri. Bilirubin
indirek akan mudah melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan
imaturitas, berat lahir rendah, hipoksia, hiperkarbia, hipoglikemia, dan kelainan
susunan saraf pusat yang terjadi karena trauma atau infeksi.3

11
2.7 Diagnosis
Ikterus dapat timbul saat lahir atau setiap saat selama masa neonatus,
tergantung pada etiologinya. Ikterus biasanya dimulai pada daerah wajah dan ketika
kadar serum bilirubin bertambah akan turun ke abdomen dan selanjutnya ke
ekstremitas. Untuk menegakkan diagnosis diperlukan langkah-langkah mulai dari
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.9
Hal – hal penting yang menunjang diagnosis meliputi: 10
1. Waktu terjadinya onset ikterus. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting
pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus
mempunyai kaitan erat dengan etiologinya.
2. Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin,
malnutrisi intra uterin, infeksi intranatal)
3. Usia gestasi
4. Riwayat persalinan dengan tindakan atau komplikasi
5. Riwayat ikterus, kernikterus, kematian, defisiensi G6PD, terapi sinar, atau
transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6. Inkompatibilitas darah (golongan darah ibu dan janin)
7. Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa.
8. Munculnya gejala-gejala abnormalitas seperti apnu, kesulitan menyusu,
intoleransi susu, dan ketidakstabilan temperatur.
9. Bayi menunjukkan keadaan lesu, dan nafsu makan yang jelek
10. Gejala-gejala kernikterus

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan cahaya sinar yang
cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang kulitnya gelap. Tekan
kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan

12
subkutan. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar. 8

Pemeriksaan fisis penting yang menunjang diagnosis meliputi:8


1. Kondisi umum, penentuan usia gestasi neonatus, berat badan, tanda-tanda sepsis,
status hidrasi.
2. Tanda-tanda kern ikterus seperti letargi, hipotonia, kejang, opistotonus, high pitch
cry.
3. Pucat, plethora, sefalhematom, perdarahan subaponeurotik.
4. Tanda-tanda infeksi intrauterin, peteki dan splenomegali.
5. Progresi ikterus sefalo-kaudal pada ikterus berat.

4 4
2

Gambar 2. Derajat ikterus neonatal menurut Kramer 8

Penilaian klinis derajat ikterus neonatal menurut Kramer, yaitu: 8


1. Kramer I pada Daerah kepala (Bilirubin total ± 5 – 7 mg)
2. Kramer II pada Daerah dada – pusat (Bilirubin total ± 7 – 10 mg%)

13
3. Kramer III pada Perut dibawah pusat - lutut (Bilirubin total ± 10 – 13 mg)
4. Kramer IV pada Lengan sampai pergelangan tangan, tungkai bawah sampai
pergelangan kaki (Bilirubin total ± 13 – 17 mg%)
5. Kramer V pada hingga telapak tangan dan telapak kaki (Bilirubin total >17 mg%)

Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-
bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat. Namun pada
bayi yang mengalami ikterus berat, dilakukan terapi sinar sesegera mungkin tanpa
menunggu hasil pemeriksaan kadar serum bilirubin.4,8,11
Transcutaneous bilirubinometer (TcB) digunakan untuk menentukan kadar
serum bilirubin total dengan cara yang non-invasif tanpa harus mengambil sampel
darah. Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total < 15 mg/dL (<257
μmol/L), dan tidak ‘reliable’ pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar.
Alat ini digunakan untuk menyaring bayi yang berisiko. Pemeriksaan tambahan yang
sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus antara lain : 4,8,11
1. Golongan darah dan Coombs test
2. Darah lengkap dan hapusan darah tepi
3. Hitung retikulosit, skrining G6PD
4. Bilirubin total, direk, dan indirek. Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang
setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin. Kadar albumin
serum juga perlu diukur.

14
Gambar 3.Alur diagnosis ikterus

15
2.8 Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern ikterus atau ensefalopati bilirubin, serta mengobati penyebab
langsung ikterus. Pemberian fototerapi, dan jika tidak berhasil dilanjut dengan
transfuse tukar dapat dilakukan untuk mempertahankan kadar maksimum bilirubin
total dibawah kadar maksimum pada bayi preterm dan bayi cukup bulan yang sehat.
Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau
albumin), mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin), terapi sinar
atau transfusi tukar, merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan
kadar bilirubin.5,12

Tabel 2.Tatalaksana kadar bilirubin indirek pada bayi cukup bulan yang sehat.4
Umur (jam) Fototerapi Fototerapi & persiapan Transfusi tukar jika
transfusi tukar fototerapi gagal
< 24 - - -
24-48 15-18 25 20
49-72 18-20 30 25
> 72 20 30 25
> 2 Minggu Transfusi tukar Transfusi tukar Transfusi tukar

1. Fototerapi
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958.
Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru
mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin.
Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa
berbentuk 4Z, 15E-bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini
mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran

16
empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus, sehingga peristaltik usus meningkat dan
bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus.9,12

Gambar 4.Prinsip Fototerapi.9

Fototerapi tetap menjadi standar terapi hiperbilirubinemia pada bayi.


Fototerapi yang efisien dapat menurunkan konsentrasi bilirubin serum secara cepat.
Pembentukan lumirubin yang merupakan isomer bilirubin, komponen yang larut air
merupakan prinsip eliminasi bilirubin dengan fototerapi. Faktor yang menentukan
pembentukan lumirubin antara lain: spektrum dan jumlah dosis cahaya yang
diberikan9
Fototerapi yang intensif dapat membatasi kebutuhan akan transfusi tukar.
Fototerapi (penyinaran 11-14 μW/cm2/nm) dan pemberian asupan sesuai kebutuhan
(feeding on demand) dengan formula atau ASI dapat menurunkan konsentrasi
bilirubin serum > 10 mg/dl dalam 2-5 jam. Saat ini, banyak bayi mendapatkan

17
fototerapi dalam dosis di bawah rentang terapeutik yang optimal. Tetapi terapi ini
cukup aman, dan efeknya dapat dimaksimalkan dengan meningkatkan area
permukaan tubuh yang terpapar dan intensitas dari sinar.9
Bayi yang diterapi dengan fototerapi ditempatkan di bawah sinar (delapan
bohlam lampu fluoresense) dan lebih baik dalam keadaan telanjang dengan mata
tertutup. Temperatur dan status hidrasi harus terus dipantau. Fototerapi dapat
sementara dihentikan selama 1 – 2 jam untuk mempersilahkan keluarga berkunjung
atau memberikan ASI atau susu formula. Waktu yang tepat untuk memulai fototerapi
bervariasi tergantung dari usia gestasi bayi, penyebab ikterus, berat badan lahir, dan
status kesehatan saat itu. Fototerapi dapat dihentikan ketika konsentrasi bilirubin
serum berkurang hingga sekitar 4-5 mg/dl.9

Gambar 5.Normogram ikterus neonatorum untuk neonatus usia gestasi ≥ 35 minggu.8

18
2. Terapi sinar konvensional dan intensif
Secara umum terapi sinar dibagi menjadi terapi sinar konvensional dan
intensif. Terapi sinar konvensional menggunakan panjang gelombang 425-475 nm.
Intensitas cahaya yang biasa digunakan adalah 6-12 mwatt/cm2 per nm. Cahaya
diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi. Sedangkan fototerapi intensif
menggunakan intensitas penyinaran >12 μW/cm2/nm dengan area paparan
maksimal.12
Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, terdiri dari biru
(F20T12), cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes. Cahaya
biru khusus memiliki kerugian karena dapat membuat bayi terlihat biru, walaupun
pada bayi yang sehat, hal ini secara umum tidak mengkhawatirkan. Untuk
mengurangi efek ini, digunakan 4 tabung cahaya biru khusus pada bagian tengah unit
terapi sinar standar dan dua tabung daylight fluorescent pada setiap bagian samping
unit.12
Tabel 3. Komplikasi terapi sinar.12
Kelainan Mekanisme yang mungkin terjadi
Bronze baby syndrome Berkurangnya ekskresi hepatik hasil
penyinaran bilirubin
Diare Bilirubin indirek menghambat lactase
Hemolisis Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi
eritrosit
Dehidrasi Bertambahnya Insensible Water Loss (30-
100%) karena menyerap energi foton
Ruam kulit Gangguan fotosensitasi terhadap sel mast
kulit dengan pelepasan histamine

19
3. Transfusi tukar
Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang
dilanjutkan dengan pemasukan darah dari donor dalam jumlah yang sama. Teknik ini
secara cepat mengeliminasi bilirubin dari sirkulasi. Antibodi yang bersirkulasi yang
menjadi target eritrosit juga disingkirkan. Transfusi tukar sangat menguntungkan
pada bayi yang mengalami hemolisis oleh sebab apapun. Satu atau dua kateter sentral
ditempatkan, dan sejumlah kecil darah pasien dikeluarkan, kemudian ditempatkan sel
darah merah dari donor yang telah dicampurkan dengan plasma. Prosedur tersebut
diulang hingga dua kali lipat volume darah telah digantikan. Selama prosedur,
elektrolit dan bilirubin serum harus diukur secara periodik. Jumlah bilirubin yang
dibuang dari sirkulasi bervariasi tergantung jumlah bilirubin di jaringan yang kembali
masuk ke dalam sirkulasi dan rata-rata kecepatan hemolisis. Pada beberapa kasus,
prosedur ini perlu diulang untuk menurunkan konsentrasi bilirubin serum dalam
jumlah cukup. Infus albumin dengan dosis 1 gr/kgBB 1 – 4 jam sebelum transfusi
tukar dapat meningkatkan jumlah total bilirubin yang dibuang dari 8,7 – 12,3
mg/kgBB, menunjukkan kepentingan albumin dalam mengikat bilirubin.12
Sejumlah komplikasi transfusi tukar telah dilaporkan, antara lain
trombositopenia, trombosis vena porta, enterokolitis nekrotikan, gangguan
keseimbangan elektrolit, graft-versus-host disease, dan infeksi. Oleh sebab itu
transfusi tukar hanya didindikasikan pada bayi dengan kriteria sebagai berikut:
a. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu
b. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir
c. Gagal fototerapi intensif
d. Kadar bilirubin direk >3,5 mg/dl di minggu pertama
e. Serum bilirubin indirek > 25 mg/dl pada 48 jam pertama
f. Hemoglobin < 12 gr/dl
g. Bayi pada resiko terjadi ensefalopati bilirubin
h. Munculnya tanda-tanda klinis yang memberikan kesan kern ikterus pada kadar
bilirubin berapapun.

20
Penggunaan transfusi tukar menurun secara drastis setelah pengenalan
prosedur fototerapi, dan optimalisasi fototerapi lebih lanjut dapat membatasi
penggunaannya.12

Transfusi pengganti digunakan untuk: 12


1. Mengatasi anemia akibat proses isoimunisasi.

2. Menghilangkan sel darah merah yang tersensitisasi

3. Menghilangkan serum bilirubin

4. Meningkatkan albumin bebas sehingga meningkatkan jumlah bilirubin yang terikat

albumin.

Darah Donor Untuk Tranfusi Tukar 12

1. Darah yang digunakan harus golongan O.


2. Gunakan darah baru (usia < 7 hari), whole blood. Kerjasama dengan dokter
kandungan dan Bank Darah adalah penting untuk persiapan kelahiran bayi yang
membutuhkan tranfusi tukar.
3. Pada penyakit hemolitik rhesus, jika darah disiapkan sebelum persalinan, harus
golongan O dengan rhesus (-), crossmatched terhadap ibu. Bila darah disiapkan
setelah kelahiran, dilakukan juga crossmatched terhadap bayi.
4. Pada inkompatibilitas ABO, darah donor harus golongan O, rhesus (-) atau
rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya. Crossmatched terhadap ibu dan bayi
yang mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B. Biasanya menggunakan
eritrosit golongan O dengan plasma AB, untuk memastikan bahwa tidak ada
antibodi anti A dan anti B yang muncul.

21
5. Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh berisi
antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu.
6. Pada hiperbilirubinemia yang nonimun, darah donor ditiping dan crossmatched
terhadap plasma dan eritrosit bayi.
7. Tranfusi tukar biasanya memakai 2 kali volume darah (2 volume exchange) yaitu
sekitar 160 ml/kgBB (dengan asumsi volume darah bayi baru lahir adalah 80
ml/kgBB, sehingga diperoleh darah baru sekitar 87%.
8. Simple Double Volume. Push-Pull Tehcnique.
Jarum infus dipasang melalui kateter vena umbilikalis atau vena saphena magna.
Darah dikeluarkan dan dimasukkan bergantian.

9. Isovolumetric. Darah secara bersamaan dan simultan dikeluarkan melalui arteri


umbilikalis dan dimasukkan melalui vena umbilikalis dalam jumlah yang sama.
10. Partial Exchange Tranfusion. Tranfusi tukar sebagian, dilakukan biasanya pada
bayi dengan polisitemia.
11. Di Indonesia, untuk kasus kedaruratan, transfusi tukar pertama menggunakan
golongan darah O rhesus positif.
12. Setiap 4-8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harus diperiksa setiap
hari sampai stabil.

Transfusi tukar harus dihentikan apabila terjadi: 12

- Emboli, trombosis

- Hiperkalemia, hipernatremia, hipokalsemia, asidosis, hipoglikemia

- Gangguan pembekuan karena pemakaian heparin

- Perforasi pembuluh darah

Komplikasi tranfusi tukar 12

- Vaskular: emboli udara atau trombus, trombosis

22
- Kelainan jantung: aritmia, overload, henti jantung

- Gangguan elektrolit: hipo atau hiperkalsemia, hipernatremia, asidosis

- Koagulasi: trombositopenia, heparinisasi berlebih

- Infeksi: bakteremia, hepatitis virus, sitomegalik, enterokolitis nekrotikan

- Lain-lain: hipotermia, hipoglikemia.

4. Terapi farmakologis

Fenobarbital telah digunakan sejak pertengahan tahun 1960 untuk


meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin dengan mengaktivasi enzim
glukoronil-transferase, tetapi penggunaanya kurang efektif. Percobaan yang
dilakukan pada mencit menunjukkan fenobarbital mengurangi metabolisme oksidatif
bilirubin dalam jaringan saraf sehingga meningkatkan resiko efek neurotoksik.
Pemberian fenobarbital akan membatasi perkembangan ikterus fisiologis pada bayi
baru lahir bila diberikan pada ibu dengan dosis 90 mg/24 jam sebelum persalinan atau
pada saat bayi baru lahir dengan dosis 10 mg/kg/24 jam. Meskipun demikian
fenobarbital tidak secara rutin dianjurkan untuk mengobati ikterus pada neonatus
karena:11,12
a. Pengaruhnya pada metabolisme bilirubin baru terlihat setelah beberapa hari
pemberian.
b. Efektivitas obat ini lebih kecil daripada fototerapi dalam menurunkan kadar
bilirubin.
c. Mempunyai pengaruh sedatif yang tidak menguntungkan.
d. Tidak menambah respon terhadap fototerapi.

Beberapa penelitian juga menguji efektivitas dari enzim bilirubin oksidase


yang diperoleh dari fungi. Bilirubin tidak terkonjugasi dimetabolisme oleh enzim

23
bilirubin oksidase. Ketika darah melalui filter yang mengandung bilirubin oksidase
tersebut maka > 90% bilirubin didegradasi dalam sekali langkah. Prosedur tersebut
terbukti bermanfaat dalam terapi hiperbilirubinemia neonatorum, tetapi belum
diujikan secara klinis. Lebih lanjut, kemungkinan dapat terjadi reaksi alergi pada
penggunaan prosedur tersebut karena enzim diperoleh dari fungus.11

Indikasi untuk merujuk ke RS 8

 Ikterus timbul dalam 24 jam kehidupan


 Ikterus hingga di bawah umbilikus
 Ikterus yang meluas hingga ke telapak kaki harus dirujuk segera karena
kemungkinan membutuhkan transfusi tukar.
 Riwayat keluarga dengan penyakit hemolitik yang signifikan atau kernikterus
 Neonatus dengan keadaan umum yang kurang baik
 Ikterus memanjang > 14 hari.

2.9 Pencegahan
Reduksi bilirubin dalam sirkulasi enterohepatik
Bayi baru lahir yang tidak diberi asupan secara adekuat dapat meningkatkan sirkulasi
enterohepatik bilirubin, karena keadaan puasa dapat meningkatkan akumulasi
bilirubin. Peningkatan jumlah asupan oral dapat mempercepat ekskresi bilirubin,
sehingga pemberian ASI yang sering atau asupan tambahan dengan susu formula
efektif dalam menurunkan kadar bilirubin serum pada bayi yang sedang menjalani
fototerapi. Sebaliknya, asupan tambahan dengan air atau dekstrosa dapat mengganggu
produksi ASI, sehingga dapat meningkatkan konsentrasi bilirubin.1

Tidak ada obat-obatan atau agen-agen lain yang dapat menurunkan sirkulasi
enterohepatik bilirubin. Pada tikus percobaan, karbon aktif dapat berikatan dengan
bilirubin dan meningkatkan ekskresinya, tetapi efikasi dari karbon aktif tersebut pada
bayi belum pernah diujikan. Pada sebuah penelitian, penggunaan agar pada bayi yang

24
sedang menjalani fototerapi secara signifikan dapat menurunkan durasi fototerapi dari
48 jam menjadi 38 jam. Cholestyramine yang digunakan untuk terapi ikterus
obstruktif, dapat meningkatkan ekskresi bilirubin melalui ikatan dengan asam
empedu di dalam intestinal dan membentuk suatu kompleks yang tidak dapat
diabsorbsi.11,12

Inhibisi produksi bilirubin

Metalloporfirin sintetis dapat menghambat produksi bilirubin dengan menjadi


inhibitor kompetitif enzim heme-oksigenase. Pada bayi prematur dengan berat lahir
1500-2500 gram, dosis tunggal mesoporfirin timah intramuskular (6 μmol/kg) yang
diberikan dalam 24 jam pertama kelahiran dapat menurunkan kebutuhan fototerapi
sebesar 76%, dan menurunkan konsentrasi puncak bilirubin serum sebesar 41%. Satu-
satunya efek yang merugikan adalah eritema sementara akibat fototerapi. Walaupun
tampak sangat menjanjikan, metalloporfirin saat ini belum disetujui penggunaannya
pada bayi baru lahir.11

Pencegahan ensefalopati bilirubin

Sekali bilirubin terakumulasi, peningkatan pH otak dapat membantu mencegah


ensefalopati, karena bilirubin lebih mudah larut dalam suasana alkali. Pada bayi baru
lahir dengan hiperbilirubinemia berat, alkalinisasi yang cukup (pH 7,45 – 7,55) dapat
diperoleh dengan infus bikarbonat atau dengan menggunakan strategi ventilator untuk
menurunkan tekanan parsial karbon dioksida sehingga pH meningkat.11

2.10 Komplikasi
Perhatian utama pada hiperbilirubinemia adalah potensinya dalam
menimbulkan kerusakan sel-sel saraf, meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga
dapat terjadi. Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria
serta mengganggu sintesis DNA. Bilirubin juga dapat menghambat sinyal

25
neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga
menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf. 11
Kerusakan jaringan otak yang terjadi seringkali tidak sebanding dengan
konsentrasi bilirubin serum. Hal ini disebabkan kerusakan jaringan otak yang terjadi
ditentukan oleh konsentrasi dan lama paparan bilirubin terhadap jaringan.11
Komplikasi ikterus neonatorum adalah Ensefalopati bilirubin atau kernikterus,
yaitu ikterus neonatorum yang berat dan tidak ditatalaksana dengan benar dan dapat
menimbulkan komplikasi ensefalopati bilirubin. Hal ini terjadi akibat terikatnya asam
bilirubin bebas dengan lipid dinding sel neuron di ganglia basal, batang otak dan
serebellum yang menyebabkan kematian sel. Pada bayi dengan sepsis, hipoksia dan
asfiksia bisa menyebabkan kerusakan pada sawar darah otak. Dengan adanya ikterus,
bilirubin yang terikat ke albumin plasma bisa masuk ke dalam cairan ekstraselular.
Sejauh ini hubungan antara peningkatan kadar bilirubin serum dengan ensefalopati
bilirubin telah diketahui. Tetapi belum ada studi yang mendapatkan nilai spesifik
bilirubin total serum pada bayi cukup bulan dengan hiperbilirubinemia non hemolitik
yang dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pada kecerdasan atau kerusakan
neurologik yang disebabkannya.11
Faktor yang mempengaruhi toksisitas bilirubin pada sel otak bayi baru lahir
sangat kompleks dan belum sepenuhnya dimengerti. Faktor tersebut antara lain:
konsentrasi albumin serum, ikatan albumin dengan bilirubin, penetrasi albumin ke
dalam otak, dan kerawanan sel otak menghadapi efek toksik bilirubin. Bagaimanapun
juga, keadaan ini adalah peristiwa yang tidak biasa ditemukan sekalipun pada bayi
prematur dan kadar albumin serum yang sebelumnya diperkirakan dapat
menempatkan bayi prematur berisiko untuk terkena ensefalopati bilirubin. Bayi yang
selamat setelah mengalami ensefalopati bilirubin akan mengalami kerusakan otak
permanen dengan manifestasi berupa cerebral palsy, epilepsi dan keterbelakangan
mental atau hanya cacat minor seperti gangguan belajar dan perceptual motor
disorder.11

26
2.11 Prognosis
Dengan menggunakan kriteria patologis, sepertiga bayi (semua umur
kehamilan) yang penyakit hemolitiknya tidak diobati dan kadar bilirubinnya lebih
dari 20 mg/dl, akan mengalami kernikterus. Kernikterus didapatkan pada 8% bayi
dengan hemolisis Rh yang memiliki konsentrasi bilirubin serum 19-24 mg/dl, 33%
pada bayi dengan konsentrasi bilirubin 25-29 mg/dl, dan 73% pada bayi dengan
konsentrasi bilirubin 30-40 mg/dl.12

Tanda-tanda neurologis yang jelas mempunyai prognosis yang jelek, ada 75%
atau lebih bayi-bayi yang demikian meninggal, dan 80% yang bertahan hidup
menderita koreoatetosis bilateral dengan spasme otot involunter. Retardasi mental,
tuli, dan kuadriplegia sapstis lazim terjadi. Bayi yang berisiko harus menjalani
skrining pendengaran.4,11

27
BAB III

KESIMPULAN

Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan
mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme heme yaitu bilirubin. Pada
kebanyakan kasus ikterus neonatorum, kadar bilirubin tidak berbahaya dan tidak
memerlukan pengobatan. Sebagian besar tidak memiliki penyebab dasar atau disebut
ikterus fisiologis yang akan menghilang pada akhir minggu pertama kehidupan pada
bayi cukup bulan. Sebagian kecil memiliki penyebab seperti hemolisis, septikemi,
penyakit metabolik (ikterus patologis).

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk


mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menbimbulkan kernikterus atau ensefalopati bilirubin, serta mengobati penyebab
langsung ikterus. Dianjurkan agar dilakukan fototerapi, dan jika tidak berhasil
transfusi tukar dapat dilakukan untuk mempertahankan kadar maksimum bilirubin
total dalam serum dibawah kadar maksimum pada bayi preterm dan bayi cukup bulan
yang sehat.

28
DAFTAR PUSTAKA

1. Ritarwan, Kiking. Ikterus. Bagian Perinatologi Fakultas Kedokteran USU/RSU H.


Adam Malik. 2011. Sumatra Utara. USU digital library.
2. David C. Dugdale. Medline plus. Oct 2013; [diakses Agustus 2015] Available
fromhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003479.htm
3. Sukadi A. Hiperbilirubinemia. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R,Sarosa GI,
Usman A, penyunting. Buku ajar neonatologi. Edisi 1. Jakarta: IDAI. 2008.h.147-
69.
4. Kliegman, Robert M.Neonatal Jaundice And Hyperbilirubinemia Dalam
:Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HBEditors. Nelson Textbook Of Pediatrics.
17ThEdition. Philadelphia: Saunders;2004. p. 592-8
5. Hansen, Thor W.R. Core Concepts: Bilirubin Metabolism. Neoreviews.2010. vol.
11. p.316-22.
6. Gartner, Lawrence M. Neonatal Jaundice. Pediatrics Review;1994.Vol. 15. p.
422-32
7. Depkes RI. Dalam : Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda
Sakit). Metode Tepat Guna untuk Paramedis, Bidan dan Dokter. Depkes RI;
2001.
8. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. In :
Management Of Hyperbilirubinemia The Newborn Infant 35 Or More Weeks Of
Gestation. Pediatrics; 2004. p.114, 297-316.
9. Maisels M. J& Mcdonagh, Antony F.Phototherapy For Neonatal Jaundice. New
England Journal of Medicine;2008p.358:920-8.
10. Hassan R.Ikterus Neonatorum dalam :Hassan R, Alatas H, editors Ilmu kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran UI. Jilid ke-2. Jakarta. 2007. h.519-22,1101-23.

29
11. Etika R, Harianto A, Indarso F, Damanik, Sylviati M. Dalam : Hiperbilirubinemia
Pada Neonatus.Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fk Unair/Rsu Dr. Soetomo –
Surabaya; 2004.
12. Ennery P, Eidman A, Tevenson D. Neonatal Hyperbilirubinemia. New England
Journal of Medicine,2001. Vol. 344, No. 8.
13. Reisa Maulidya Tazami, Mustarim, Shalahudden Syah. Gambaran Faktor Risiko
Ikterus Neonatorum pada Neonatus di Ruang Perinatologi RSUD Raden
Mattaher Jambi Tahun 2013. Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan,
Universitas Jambi.

30