1.

Direktur, para Direksi, dan para Kepala Divisi/Unit Kerja berpartisipasi

dalam perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik menetapkan prioritas kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan misi rumah sakit,
data permasalahan yang ada, terdapat system serta proses yang
memperlihatkan variasi hasil yang paling banyak, dampak dari perbaikan,
dampak pada perbaikan system di seluruh rumah sakit dan menetapkan
sasaran keselamatan pasien sebagai salah satu prioritas
3. Fokus area peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
meliputi pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit, pemilihan pengumpulan, validasi dan analisis data
indicator mutu, pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien,
pencapaian dan mempertahankan perbaikan dan manajemen resiko.
4. Data mutu Rumah Sakit Ibu dan anak Cicik bersifat confidential (sangat
rahasia).
5. Dukungan Sistem Informasi Teknologi terus dikembangkan untuk
meningkatkan kualitas manajemen data mutu di RSIA cicik
6. Pimpinan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik menjaga keamanan dan
kerahasiaan data mutu baik data internal maupun external rumah sakit.
7. Kerahasiaan dan keamanan dalam menggunakan data mutu dari external
rumah sakit meliputi ketentuan yaitu:
a. Data benchmark dari RS luar hanya untuk perbandingan data mutu
sebagai bahan pembelajaran.
b. Data dari RS luar tidak dilakukan publikasi/posting.
c. Data dari RS luar tidak dipublikasikan tanpa seijin RS yang
bersangkutan.
d. Akses pengiriman dan penyimpanan data mutu dari luar RS bersifat
terbatas.
e. Sifat data merupakan katagori data RAHASIA.
8. Kerahasiaan dan keamanan data mutu internal Rumah Sakit meliputi :
1) Data Indikator mutu RS atau unit kerja yang dipublikasikan untuk
informasi umum hanya seijin Direktur.
 2) Publikasi atau posting data di web RS dilakukan dengan satu pintu
yaitu melalui unit administrasi dan kepegawaian.

3) Publikasi atau posting data mutu di internal RS yang bisa diakses

oleh orang umum dipilh bukan merupakan data terkait informasi
pasien, keselamatan pasien, wabah, data infeksi dan sentinel event.
9. Keamanan dan kerahasiaan data Rumah Sakit yang diberikan kepada
pihak luar/ diunggah di website harus dipilih sesuai ketentuan dan atas izin
Direktur.
10. Informasi mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
disosialisasikan kepada seluruh satf rumah sakit melalui
- Penetapan kebijakan dan prosedur
- Rapat koordinasi, dan pertemuan di divisi/unit kerja/unit
pelayanan. Aktifitas ini membutuhkan kehadiran staf/perwakilan
staf terkait untuk memudahkan penyebaran informasi. Daftar
kehadiran digunakan untuk memonitor kehadiran seluruh staf.
- Notulen rapat mutu. Seluruh notulen dicatat sesuai template
notulen dan disebarluaskan kepada seluruh staf terkait.
- Website RSIA Cicik
- Rapat Tim/kelompok kerja
- Leaflet/poster
- Pedoman praktek klinis dan Clinical Pathway. Ini merupakan alat
untuk mengkomunikasikan standar pelayanan.
11. Direktur melaporkan program mutu dan keselamatan pasien kepada dewan
pengawas rumah sakit dalam hal ini PT Fifa Medika setiap tiga bulan
sekali.
12. Dewan pengawas Rumah Sakit berpartisipasi dalam upaya peningkatan
mutu Rumah Sakit dengan memberikan persetujuan program mutu RS,
memberikan rekomendasi terhadap laporan mutu serta menjadikan
evaluasi mutu sebagai salah satu agenda pada saat rapat dewan pengawas.
13. Direktur RSIA Cicik mengalokasikan sumber daya manusia yang cukup
dan kompeten untuk melaksanakan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
14. Pelatihan mutu diberikan kepada staf untuk dapat meningkatkan
 kompetensi mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
15. Review dokumen tahunan (plan-annual review) dalam perencanaan di
review dan diperbaiki setiap tahunnya
16. Rumah sakit membuat laporan insiden yang meliputi kejadian insiden,
KPC,KNC, KTD, KTC, dan sentinel event dan melaporkan kepada dewan
pengawas dalam hal ini pemilik RSIA Cicik dalam waktu maksimal 2x24
jam.