Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi

PROSEDUR PENGAJUAN DAN

PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA
GAS BUMI MELALUI PIPA
 PROSEDUR PENGAJUAN DAN
PENERBITAN IZIN USAHA

Prosedur Memperoleh Izin Usaha Sementara

1. Badan Usaha mengajukan permohonan Izin Usaha kepada

Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur
Jenderal Migas dengan melampirkan persyaratan administratif
dan teknis. Permohonan akan diproses lebih lanjut apabila telah
melengkapi dan memenuhi persyaratan administrasi dan teknis
yang telah ditetapkan. Seluruh dokumen permohonan akan
dikembalikan jika persyaratan administrasi dan teknis tidak
lengkap. Badan Usaha dapat mengajukan permohonan
kembali dengan melengkapi seluruh permohonan yang
ditentukan.
2. Persyaratan administratif dan teknis yang sudah lengkap dari
Badan Usaha akan dilakukan penilaian dan evaluasi oleh
Direktorat Jenderal Migas.
3. Dalam rangka klarifikasi terhadap data administrasi dan teknis
serta kinerja perusahaan, Badan Usaha melakukan presentasi.
4. Peninjauan lokasi dilakukan untuk pemeriksaan kesesuaian
data administrasi dan informasi mengenai rencana Badan
Usaha.
5. Direktorat Jenderal Migas menyelesaikan penelitian dan
evaluasi terhadap data administrasi dan teknis untuk
persetujuan/penolakan Izin Usaha Sementara.
6. Direktur Jenderal Migas atas nama Menteri Energi dan Sumber
Daya Mineral memberikan Izin Usaha Sementara dalam
jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun terhadap permohonan
Izin Usaha yang disetujui.
 Pelaku
Kegiatan
Menteri ESDM
Badan Usaha Loket DMO Subdit
Cq. Dirjen Migas

Pengajuan
1. Pengajuan
Izin Verifikasi
Permohonan

2. Evaluasi tidak ya Evaluasi

Dokumen Memenuhi Disposisi Disposisi &
Permohonan Presentasi

Diusulkan Diusulkan
diterussampaikan diterussampaikan

ya ya ya
Persetujuan Memenuhi Memenuhi
3. Persetujuan

tidak tidak tidak

(10 hari kerja)

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi

Gambar 1. Prosedur Pengajuan dan Penerbitan Izin Usaha

 Prosedur Memperoleh Izin Usaha

1. Badan Usaha melengkapi persyaratan Izin Usaha.

2. Badan Usaha mengajukan permohonan Izin Usaha.
3. Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi menyelesaikan
penelitian dan evaluasi terhadap data administrasi dan teknis
untuk persetujuan/penolakan Izin Usaha.
4. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi atas nama Menteri
Energi dan Sumber Daya Mineral memberikan Izin Usaha
dengan masa berlaku paling lama 20 (dua puluh) tahun
terhadap permohonan Izin Usaha yang disetujui.

Standar Pelayanan

Dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada Badan Usaha,

proses pelayanan selesai dalam 10 hari kerja setelah semua
persyaratan terpenuhi dan dinyatakan lengkap dan benar.
 Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi

PERSYARATAN IZIN USAHA

NIAGA GAS BUMI MELALUI PIPA

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Melalui Pipa

A. IZIN USAHA SEMENTARA

1. Syarat Administrasi :
a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah
mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang.
Lingkup usaha dalam akta pendirian wajib menyebutkan
bahwa perusahaan melakukan kegiatan usaha di bidang
niaga migas (gas bumi).
b. Profil perusahaan (Company Profile).
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan.
d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
f. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan
memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan
pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan
masyarakat setempat.
g. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan
memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat.
h. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan
memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.
i. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan
memenuhi kewajiban yang berlaku.
j. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan
dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat
Jenderal Minyak dan Gas Bumi.
 k. Surat pernyataan tertulis di atas meterai mengenai
kemampuan keuangan.
l. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa dokumen
persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan-
pernyataan/keterangan-keterangan diberikan dengan
sebenarnya, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar
bersedia untuk dicabut Izin Usaha Niaganya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
m. Surat pernyataan tertulis di atas materai bahwa pipa yang
dibangun oleh Badan Usaha untuk ruas ...................
dengan panjang …. ; diameter ….. yang digunakan untuk
menyalurkan gas bumi milik Badan Usaha ke
konsumennya di wilayah ……...
n. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa
kepemilikan dan perizinan atas fasilitas dan sarana jaringan
pipa distribusi yang digunakan dalam kegiatan usaha niaga
Gas Bumi melalui pipa atas nama Badan Usaha.
o. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai
lokasi untuk pembangunann fasilitas dan sarana.

2. Syarat Teknis :
a. Studi kelayakan pendahuluan (Preliminary Study).
b. Usulan jalur pipa distirbusi sudah tercantum dalam
Rencana Induk Jaringan Transmisi dan Distribusi Gas
Bumi Nasional (RITJDGBN) atau surat permohonan
kepada Menteri ESDM mengenai usulan Pengembangan
Jaringan Transmisi dan/atau Distribusi Gas Bumi dalam
RIJTDGBN untuk rencana pipa gas bumi yang dibangun.
c. Rencana pembangunan fasilitas dan sarana niaga dan
teknologi yang digunakan dengan jangka waktu
pembangunan paling lama 3 (tiga) tahun.
d. Jaminan dukungan pendanaan (MoU atau HoA)
e. Jaminan pasok gas bumi (MoU atau HoA)
f. Standar dan mutu (spesifikasi) Gas Bumi yang akan
diniagakan.
g. Kesepakatan awal dengan calon konsumen (MoU atau
HoA)
 Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi

h. Rencana studi lingkungan (Amdal, UKL/UPL).

i. Rencana nilai investasi.

3. Kewajiban Badan Usaha :

a. Dalam jangka waktu 2 tahun setelah diterbitkan Izin Usaha
Sementara Niaga Gas Bumi yang memiliki fasilitas
jaringan distribusi, Badan Usaha wajib menyelesaikan
antara lain :
- Jaminan suplai gas bumi (HoA)
- Persetujuan Studi Lingkungan.
- Jaminan pendanaan (HoA)
- Perjanjian pelaksanaan pekerjaan pembangunan
fasilitas (EPC Agreement).
b. Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Badan
Pengatur dengan tembusan kepada Dirjen Migas untuk
mendapatkan Hak Khusus Pengangkutan Gas Bumi
Melalui Pipa
c. Badan Usaha melaporkan kepada Dirjen Migas mengenai
perolehan penetapan Hak Khusus dari Badan Pengatur.
d. Menyampaikan laporan secara tertulis kepada Menteri
ESDM melalui Dirjen Migas dengan tembusan Badan
Pengatur mengenai kemajuan penyelesaian sebagaimana
dimaksud dalam butir a setiap 3 (tiga) bulan sekali.
e. Menyelesaikan pembangunan fasilitas dan sarana niaga gas
bumi mellaui pipa dan melaporkan kepada Menteri ESDM
melalui Dirjen Migas mengenai kemajuan pembangunan
fasilitas dan sarana kegiatan usaha niaganya secara berkala
setiap 3 (tiga) bulan.
f. Mengajukan permohonan Izin Usaha Niaga Gas Bumi
Melalui Pipa kepada Menteri ESDM dengan tembusan
Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi dan Badan
Pengatur setelah menyelesaikan semua kewajiban dalam
Izin Usaha Sementara.

4. Sanksi :
 Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 KUH Perdata
Izin Usaha Sementara Niaga Gas Bumi Melalui Pipa ini dapat
dicabut atau batal demi hukum apabila :
a. Badan Usaha melanggar peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
b. Badan Usaha tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan
yang tercantum dalam Izin Usaha Sementara Niaga Gas
Bumi yang memiliki fasilitas jaringan distribusi.

B. IZIN USAHA

1. Syarat Administrasi :
a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah
mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang.
Lingkup usaha dalam akta pendirian wajib menyebutkan
bahwa perusahaan melakukan kegiatan usaha di bidang
niaga migas (gas bumi).
b. Profil perusahaan (Company Profile).
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan.
d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
f. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan
memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan
pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan
masyarakat setempat.
g. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan
memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat.
h. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan
memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.
i. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan
memenuhi kewajiban yang berlaku.
j. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan
dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat
Jenderal Minyak dan Gas Bumi.
k. Surat pernyataan tertulis di atas meterai mengenai
kemampuan keuangan.
 Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi

l. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa dokumen

persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan-
pernyataan/keterangan-keterangan diberikan dengan
sebenarnya, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar
bersedia untuk dicabut Izin Usaha Niaganya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
m. Surat pernyataan tertulis di atas materai bahwa pipa yang
dibangun oleh Badan Usaha untuk ruas ...................
dengan panjang …. ; diameter ….. adalah pipa yang
digunakan untuk menyalurkan gas bumi milik Badan
Usaha ke konsumennya di wilayah ……...
n. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa
kepemilikan dan perizinan atas fasilitas dan sarana jaringan
pipa distribusi yang digunakan dalam kegiatan usaha niaga
Gas Bumi melalui pipa atas nama Badan Usaha.
o. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai
lokasi untuk pembangunann fasilitas dan sarana.

2. Syarat Teknis :
a. Studi Kelayakan (Feasibility Study).
b. Persetujuan pengelolaan lingkungan.
c. Pengajuan jalur pipa untuk dicantumkan dalam
RIJTDGBN atau jalur pipa telah tercantum dalam
RIJTDGBN.Jaminan dukungan pendanaan (HoA).
d. Jaminan suplai Gas Bumi (HoA).
e. Standar teknis operasi yang digunakan.
f. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga Gas Bumi dan alat ukur dari
instansi terkait, Surat Kelayakan Penggunaan Peralatan
(SKPP) dan Surat Kelayakan Penggunaan Instalasi (SKPI)
dan telah melalui uji coba (commissioning test) dari Ditjen
Migas.
g. Kesepakatan dengan calon konsumen (HoA)
h. Realisasi investasi.

3. Kewajiban Badan Usaha :

a. memenuhi dan mematuhi peraturan perundang-undangan;
b. mendapatkan Hak Khusus dari Badan Pengatur;
 c. Menjamin ketersediaan Gas Bumi melalui pipa secara
berkesinambungan pada jaringan distribusi niaganya.
d. Menjamin harga jual Gas Bumi pada tingkat yang wajar.
e. Menjamin penyediaan fasilitas dan sarana kegiatan usaha
niaga gas bumi yang memadai.
f. Menjamin dan bertanggung jawab atas keakuratan dan
sistem alat ukur yang digunakan yang memenuhi standar
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan..
g. Menjamin dan bertanggung jawab atas penggunaan
peralatan yang memenuhi standar standar teknis sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan..
h. Menyampaikan laporan kepada Menteri melalui Dirjen.
Migas dengan tembusan Direktur Pembinaan Usaha Hilir
Migas mengenai pelaksanaan kegiatan usaha niaga gas
bumi yang memiliki fasilitas jaringan distribusi setiap 1
(satu) bulan sekali atau sewaktu-waktu apabila diperlukan
dengan tembusan kepada Badan Pengatur.
i. Menjamin keselamatan dan kesehatan kerja dan
pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan
masyarakat setempat.

4. Sanksi :
Badan Usaha pemegang Izin Usaha Niaga Gas Bumi melalui
Pipa dapat dikenakan sanksi berupa teguran tertulis,
penangguhan kegiatan, pembekuan kegiatan dan pencabutan
izin usaha, apabila :
a. Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku.
b. Tidak mematuhi kewajiban-kewajiban yang telah
ditentukan.
c. Tidak memenuhi persyaratan kesanggupan sebagaimana
yang ditetapkan.
d. Tidak melakukan kegiatan usaha yang berarti secara terus
menerus selama 2 (dua) tahun setelah diberikan Izin
Usaha.
 Lampiran

Form 1
Memakai Kop Surat Perusahaan

Permohonan Surat Izin Niaga ........*)

1. Maksud permohonan izin 1. Memperoleh Surat Izin Usaha

(Lingkari angka yang diinginkan) Niaga ... *)
2. Perubahan Modal dan Kekayaan
Bersih
3. Perubahan Pemilik Perusahaan
4. Perubahan Kedudukan
5. Perubahan Nama Perusahaan
6. Perubahan Bentuk Perusahaan
7. Perubahan Kelembagaan

2. Identitas Perusahaan :
a. Nama Badan Usaha : ……………………………………………
b. Bentuk badan usaha : Perseroan : ……………………………………………
Terbatas (PT), Badan Usaha Milik
Negara (BUMN), Koperasi
c. Alamat Perusahaan : ……………………………………………
- Lokasi perusahaan (bila : ……………………………………………
perusahaan berada di Pusat
Pertokoan/ Perbelanjaan/
Perkantoran, jelaskan lantai dan
ruangan)
- Nomor Telepon/Fax : ……………………………………………
- Status Tempat Usaha : (Milik sendiri/sewa/kontrak/
cara lain**)
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………………

3. Identitas pemilik/Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan

Nama lengkap : ……………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………
Alamat rumah/tempat tinggal : ……………………………………………
Nomor telepon/fax : ……………………………………………
Suami/Istri **)
- Nama : ……………………………………………
- Kewarganegaraan : ……………………………………………

4. Legalitas Perusahaan
Perusahaan berbentuk PT
Akte Notaris
- Nama Notaris : ……………………………………………
- Nomor/tanggal Akte Notaris
(Lampirkan Copy Akte Notaris) : ……………………………………………
 - Nomor/tanggal Pengesahan
Badan Hukum dari Dep.
Kehakiman dan HAM (Lampirkan
Copy SK Pengesahan) atau : ……………………………………………
- Data Akte Pendirian Perseroan
Nomor (Lampirkan Copy) dan
Copy Bukti Setor Biaya
Administrasi Pembayaran Proses
Pengesahan Badan Hukum dari
Departemen Kehakiman dan
HAM bagi PT yang belum : ……………………………………………
berbadan hukum
Izin lain yang dimiliki : ……………………………………………

Perusahaan berbentuk Koperasi

Akte Pendirian
- Nomor/tanggal Akte Notaris : ……………………………………………
(Lampirkan Copy Akte Notaris)
Izin lain yang dimiliki : ……………………………………………

Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi

Akte Pendirian
- Nomor/tanggal Akte Notaris
(Lampirkan Copy Akte Notaris) : ……………………………………………
- Nomor/tanggal Pengesahan
Badan Hukum dari Dep.
Kehakiman dan HAM (Lampirkan
Copy SK Pengesahan) atau : ……………………………………………
Izin lain yang dimiliki : ……………………………………………

5. Modal disetor dan kekayaan bersih : ……………………………………………

(netto) perusahaan seluruhnya tidak
termasuk tanah dan bangunan tempat
usaha
6. Rencana nilai investasi : ……………………………………………
7. Kegiatan usaha yang diminta : ……………………………………………
8. Jenis komoditas : ……………………………………………
9. Lokasi Usaha yang diminta
(Lampiran peta Lokasi Usaha) : ……………………………………………
10. Fasilitas Operasi yang dimiliki/
direncanakan : ……………………………………………
11. Hubungan dengan bank
Bank dalam Negeri
- Nama : ……………………………………………
- Alamat : ……………………………………………
Bank Luar Negeri
- Nama : ……………………………………………
- Alamat : ……………………………………………
 Lampiran

12. Lampiran surat-surat pernyataan :

- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek keselamatan dan kesehatan
kerja dan pengelolaan lingkungan hidup.
- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek pengembangan masyarakat
setempat.
- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi kewajiban Badan Usaha.
- Surat pernyataan kemampuan keuangan.
- Surat pernyataan kesanggupan untuk diinspeksi oleh Direktorat Jenderal
Minyak dan Gas Bumi.
- Surat pernyataan bahwa dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta
pernyataan / keterangan diberikan dengan sebenarnya.
- Surat pernyataan tertulis di atas materai bahwa pipa yang dibangun oleh
Badan Usaha untuk ruas ................... dengan panjang …. ; diameter …..
adalah pipa Dedicated Hilir, yang hanya digunakan untuk menyalurkan gas
bumi milik Badan Usaha ke konsumennya di wilayah ……...
- Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa kepemilikan dan perizinan
atas fasilitas dan sarana jaringan pipa distribusi yang digunakan dalam
kegiatan usaha niaga Gas Bumi melalui pipa atas nama Badan Usaha.

Demikian surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan

apabila dikemudian hari ternyata keterangan- keterangan tersebut tidak benar, kami
bersedia dicabut Surat Izin Usaha Niaga ......................*) dan atau dituntut
sesuai dengan peraturan perudangan-undangan yang berlaku dan disamping itu
apabila dikemudian hari terjadi kerugian didalam berusaha, ini merupakan tanggung
jawab kami sendiri dan bukan merupakan tanggung jawab Pemerintah.

……………………………..……………
Tanda tangan pemilik/
penanggung jawab perusahaan

Cap dan materai Rp. 6.000,-

Catatan :
*) Diisi sesuai jenis usaha niaga yang diajukan
**) Coret yang tidak perlu

Semua persyaratan dibuat rangkap dua (2)

Form 2

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Diinspeksi Oleh

Direktorat Jenderal Minyak Dan Gas Bumi
Nomor : /200

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga

…………………, kami menerima dan sanggup untuk diinspeksi oleh petugas dari
Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

…………….., ……………..200..

Yang menyatakan,

Materai dan cap perusahaan

…………….., …………………..
 Lampiran

Form 3

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan

Memenuhi Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup
Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga

....................., kami sanggup memenuhi dan menta‘ati aspek keselamatan dan
kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat
setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……………..200..

Yang menyatakan,

Materai

…………….., …………………..
Form 4

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan

Memenuhi Aspek Pengembangan Masyarakat Setempat
Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga

....................., kami sanggup memenuhi dan menta‘ati aspek pengembangan
masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……………..200..

Yang menyatakan,

Materai

…………….., …………………..
 Lampiran

Form 5

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan

Memenuhi Peraturan Perundang-undangan yang Berlaku
Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga

……………..., kami sanggup memenuhi dan menta‘ati ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dalam kegiatan usaha Niaga .............. baik di
tingkat pusat maupun daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……………..200..

Yang menyatakan,

Materai

…………….., …………………..
Form 6

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan

Memenuhi Kewajiban Badan Usaha

Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga

……………..., kami sanggup memenuhi dan menta‘ati kewajiban Badan Usaha yang
berlaku dalam kegiatan usaha Niaga .............. baik di tingkat pusat maupun daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……………..200..

Yang menyatakan,

Materai

…………….., …………………..
 Lampiran

Form 7

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kemampuan Keuangan

Nomor : /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga

…………………, kami mampu menyediakan dana untuk pelaksanaan kegiatan usaha
Niaga dimaksud baik dari internal perusahaan dan/atau eksternal perusahaan
sebagaimana keterangan dari Bank .........(terlampir).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……………..200..

Yang menyatakan,

Materai

…………….., …………………..
Form 8

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Bahwa Dokumen Persyaratan

Administrasi dan Teknis Serta Pernyataan / Keterangan
Diberikan Dengan Sebenarnya

Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen-dokumen persyaratan administrasi dan

teknis serta pernyataan-pernyataan/keterangan-keterangan yang diberikan dalam
permohonan Izin Usaha Niaga ......... adalah benar adanya dan apabila di kemudian
hari ternyata ditemukan keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia
dicabut surat Izin Usaha Niaga ......... dan/atau dituntut sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……………..200..

Yang menyatakan,

Materai

…………….., …………………..
 Lampiran

Form 9

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Penggunaan Pipa

Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa rencana pembangunan pipa gas bumi oleh Badan
Usaha dari :
a. ................. ke ...... sepanjang ....... diameter........
b. ..................ke ...... sepanjang ....... diameter.......
c. ..................ke ...... sepanjang.... .... diameter.......
Adalah bahwa Pipa tersebut digunakan untuk menyalurkan gas bumi milik Badan
Usaha ke konsumennya di wilayah...........

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……………..200..

Yang menyatakan,

Materai

…………….., …………………..
Form 10

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kepemilikan Dan Perizinan Atas Fasilitas

Dan Sarana Jaringan Pipa Distribusi Yang Digunakan Dalam
Kegiatan Usaha Niaga Gas Bumi Melalui Pipa

Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa kepemilikan dan perizinan atas fasilitas dan sarana
jaringan pipa distribusi yang digunakan dalam kegiatan usaha Niaga Gas Bumi
melalui Pipa atas nama ………..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……………..200..

Yang menyatakan,

Materai

…………….., …………………..
 Lampiran

Form 11

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Penyaluran Gas Bumi Ke Konsumen

Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Perusahaan
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa penyaluran Gas Bumi ke konsumen dilaksanakan sebagai
berikut :

No. Pasokan Gas Bumi

Konsumen
Kepemilikan
Pipa

Ket
Pemasok Sumber Jumlah Gas Jangka Titik Nama Jumlah Gas Jangka Titik Distribusi
Gas (MMSCFD) Waktu Serah Konsu- (MMSCFD) Waktu Serah
Kontrak men Kontrak

1.

2.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……………..200..

Yang menyatakan,

Materai

…………….., …………………..

…………….., ………………….
Form 12

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Keterangan Rencana Investasi Pada Kegiatan

Usaha Niaga Gas Bumi Melalui Pipa
Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa rencana investasi sarana dan fasilitas pendukung
kegiatan Niaga Gas Bumi Melalui Pipa dalam waktu tiga tahun ke depan seperti tersebut
di bawah ini :

Nama Nilai
Kapasitas
Tahun Sarana & Jumlah Lokasi
/Unit (US$ / Rp.)
Fasilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……………..200..

Yang menyatakan,

…………….., …………………..
 Lampiran

DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI

DIREKTORAT PEMBINAAN USAHA HILIR MIGAS

PENGECEKAN DOKUMEN PERMOHONAN

IZIN USAHA SEMENTARA NIAGA GAS BUMI MELALUI PIPA

Nama Perusahaan : …………………………………………………

Tanggal ,No. Surat Permohonan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………
Data Administratif ADA TIDAK Keterangan
ADA
1. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya
2. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan perubahannya
dari instansi yang berwenang
3. Profil perusahaan (company profile)
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
5. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
7. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan
memenuhi aspek K3.
8. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan
pengembangan masyarakat setempat.
9. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan
memenuhi ketentuan peraturan per-UU.
10. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan
memenuhi kewajiban yang berlaku.
11. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai
kemampuan keuangan.
12. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesediaan dilakukan
inspeksi lapangan
13. Surat pernyataan tertulis diatas materai bahwa dokumen
persyaratan dan keterangan/pernyataan yang diberikan
adalah benar adanya dan apabila dikemudian hari terbukti
tidak benar akan dicabut Izin Usaha Niaganya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
14. Surat pernyataan tertulis diatas materai bahwa kepemilikan
dan perizinan atas fasilitas dan sarana jaringan pipa
distribusi yang digunakan dalam kegiatan usaha Niaga Gas
Bumi melalui pipa atas nama Badan Usaha
15. Surat pernyataan tertulis di atas materai bahwa pipa yang
dibangun oleh PT ........ dari …….. dengan panjang …. ;
diameter ….. adalah pipa yang digunakan untuk
menyalurkan gas bumi milik PT .......... ke konsumennya di
wilayah ……...
16. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah megenai lokasi
untuk pembangunann fasilitas dan sarana
 Data Teknis ADA TIDAK Keterangan
ADA
1. Studi kelayakan pendahuluan (Preliminary Feasibility
Study)
2. Usulan jalur pipa distirbusi sudah tercantum dalam
Rencana Induk Jaringan Transmisi dan Distribusi
Gas Bumi Nasional (RITJDGBN) atau surat
permohonan kepada Menteri ESDM mengenai
usulan Pengembangan Jaringan Transmisi dan/atau
Distribusi Gas Bumi dalam RIJTDGBN untuk
rencana pipa gas bumi yang dibangun.
3. Rencana pembangunan fasilitas dan sarana niaga
Gas Bumi dan teknologi yang digunakan dengan
jangka waktu pembangunan paling lama 3 tahun.
4. Jaminan dukungan pendanaan (MoU)
5. Jaminan pasokan Gas Bumi (MoU atau HoA)
6. Rencana standar dan mutu Gas Bumi yang akan
diniagakan
7. Kesepakatan dengan konsumen (MoU atau HoA)
8. Rencana sarana pengelolaan limbah
9. Rencana Studi Lingkungan
10. Rencana investasi

Jakarta, 2009

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(………………………..) (…………………………)
 Lampiran

DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI

DIREKTORAT PEMBINAAN USAHA HILIR MIGAS

PENGECEKAN DOKUMEN PERMOHONAN

IZIN USAHA NIAGA GAS BUMI MELALUI PIPA

Nama Perusahaan : ………………………………………………….

Tanggal ,No. Surat Permohonan : …………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
…………………………………………………….
Data Administratif ADA TIDAK Keterangan
ADA
1. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya
2. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan
perubahannya dari instansi yang berwenang
3. Profil perusahaan (company profile)
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
5. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
7. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan
memenuhi aspek K3.
8. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan
pengembangan masyarakat setempat.
9. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan
memenuhi ketentuan peraturan per-UU.
10. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan
memenuhi kewajiban yang berlaku.
11. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesediaan
dilakukan inspeksi lapangan
12. Surat pernyataan tertulis diatas materai bahwa dokumen
persyaratan dan keterangan/pernyataan yang diberikan
adalah benar adanya dan apabila dikemudian hari
terbukti tidak benar akan dicabut Izin Usaha Niaganya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
13. Surat pernyataan tertulis diatas materai bahwa
kepemilikan dan perizinan atas fasilitas dan sarana
jaringan pipa distribusi yang digunakan dalam kegiatan
usaha Niaga Gas Bumi melalui pipa atas nama Badan
Usaha
14. Surat pernyataan tertulis di atas materai bahwa pipa
yang dibangun oleh PT ........ dari …….. dengan panjang
…. ; diameter ….. adalah pipa yang digunakan untuk
menyalurkan gas bumi milik PT .......... ke konsumennya
di wilayah ……...
15. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah megenai
lokasi untuk pembangunann fasilitas dan sarana
 Data Teknis ADA TIDAK Keterangan
ADA

1. Studi kelayakan (Feasibility Study)

2. Persetujuan Pengelolaan Lingkungan
3. Pengajuan jalur pipa untuk dicantumkan dalam RIJTDGBN
atau jalur pipa telah tercantum dalam RIJTDGBN.
4. Jaminan dukungan pendanaan (HoA)
5. Jaminan pasokan Gas Bumi (HoA)
6. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga Gas Bumi dan alat ukur dari
instansi terkait, SKPP/SKPI dan telah melalui uji coba
(commissioning test) dari Ditjen Migas serta data koordinat
grafis pipa.
7. Standar teknis operasi yang digunakan
8. Pendistribusian gas bumi (HoA dengan konsumen)
9. Realisasi investasi
Catatan :

Jakarta, 2009
Yang Menerima Yang Menyerahkan

(………………………..) (…………………………)