Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Normal

Tanggal Pengkajian : 22 April 2014

Waktu : 19.00 WITA

Tempat :

Oleh :

KALA I

S :

a) Alasan datang periksa atau keluhan utama

Ibu mengatakan perutnya terasa kencang-kencang sejak pukul

07.00 WITA.

b) Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan pada tanggal 22 April 2014 pukul 05.00 WITA

perut ibu mulai terasa kencang - kencang.Karena ibu khawatir

dengan keadaannya maka ibu diantar oleh suami pergi ke bidan

praktik mandiri untuk memeriksakan keadaannya.Pada pukul 07.00

WITA Setibanya ibu di BPM dilakukan pemeriksaan pada ibu

didapatkan hasil pembukaan 1cm, ketuban positif, maka ibu

disarankan untuk tidak pulang, tetapi karena ibu merasa masih

jarang kencang – kencang pada perutnya maka ibu meminta untuk

pulang terlebih dahulu. Pada pukul 18.00 ibu merasa perutnya

semakin sering kencang – kencang dan ibu sudah mulai gelisah

 maka ibu diantar oleh suami ke BPM untuk memeriksakan kembali

keadaannya, pada pukul 19.00 dilakukan pemeriksaan dalam

didapatkan hasil pembukaan 8 cm, Karena pembukaan sudah 8 cm,

ibu diminta untuk tetap berada di BPS agar dapat diobservasi

kemajuan persalinannya.

c) Pola Fungsional Kesehatan

Pola Keterangan
Nafsu makan ibu berkurang, ibu hanya
Nutrisi
makan 1 x/hari, ibu minum susu
BAK : 4-5 x/hari
Eliminasi
BAB : 1 x/hari
Istirahat Ibu susah tidur karena nyeri pada perutnya
Ibu hanya dirumah beraktifitas seperti biasa
Aktivitas
mengurus rumah
Mandi : 2 x/hari
Personal
Ganti baju : 2 x/hari
hygiene
Mengganti celana dalam : 2-3 x/hari
Seksualitas Tidak ada

d) Riwayat Psikososiokultural Spiritual:

1. Psiko

Ibu terlihat sedikit cemas menghadapi persalinannya saat ini.

Namun ibu yakin dapat bersalin secara spontan

2. Sosial

Pendamping ibu saat proses persalinan adalah suami

3. Kultural

Ibu dan keluarga tidak memiliki kebiasaan dan adat istiadat

yang dapat mempengaruhi persalinannya.

 4. Spiritual

Ibu mengatakan selalu berdoa agar ia bisa menjalani masa

persalinannya dengan lancar. Keluarga turut mendoakan agar

masa persalinannya dilancarkan.

O :

a) Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Composmentis

Espresi wajah: Meringis

Tanda vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu tubuh : 36,5oC

Nadi : 90 x/menit Pernafasan : 22 x/menit

Antropometri :

Berat badan : 72 Kg

b) Pemeriksaan fisik

Kepala : Tampak bersih, pertumbuhan rambut normal,

konstruksi rambut baik, tidak teraba benjolan atau

massa.

Wajah : Tampak kloasma gravidarum, tidak tampak dan

tidak teraba oedema, tidak tampak pucat.

Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tampak berwarna

merah muda, sklera tampak berwarna putih, tidak

teraba oedema pada kelopak mata.

Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen yang

berlebihan dan tidak berbau, tidak teraba oedem,

benjolan atau massa.

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, kelainan bentuk,

kebersihan cukup, tidak ada pernapasan cuping

hidung, tidak teraba oedem, polip, benjolan atau

massa.

Mulut : Bentuk simetris, tampak bersih, warna bibir tidak

pucat, bibir tampak lengkap, lidah tampak bersih,

tidak tampak stomatitis, caries dentis, dan epulis

serta tidak tampak peradangan pada ovula dan

tonsil.

Leher : Bentuk simetris, tidak tampak dan tidak teraba

pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan

vena jugularis.

Dada : Bentuk simetris, payudara tampak membesar,

puting susu tampak menonjol, tidak teraba

benjolan atau massa pada payudara.

Abdomen : Tampak striae gravidarum, tampak linea nigra,

tampak pembesaran sesuai usia kehamilan.

 Tinggi Fundus Uteri: 29 cm

Leopold I : Pada fundus teraba bagian lunak,

kurang bulat dan kurang melenting

Leopold II: Teraba bagian panjang dan keras

seperti papan pada sebelah kiri ibu

dan dibagian sebaliknya teraba

bagian kecil janin

Leopold III: Pada SBR, teraba bagian keras,

bulat dan melenting.

Leopold IV: Bagian ini sudah tidak dapat

digoyangkan.

Denyut Jantung Janin (DJJ): Teratur, 152 x/menit

Kontraksi uterus: Frekuensi 4 kali, durasi 30-40

detik, intensitas kuat.

Genetalia : Tidak tampak varices, oedema, condiloma

akuminata dan ulkus, tidak teraba pembesaran

kelenjar bartholin dan benjolan.

Ekstremitas : Tampak simetris, tidak tampak varices, tidak teraba

oedema dan refleks ekstremitas normal.

c) Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan Dalam

Tanggal: 22 April 2014 Jam: 19.00 WITA

 a. Vulva,vagina : Tidak ada oedema, tidak ada varices,

tidak teraba pembesaran kelenjar

bartholin.

b. Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah

c. Dinding vagina : Tidak oedema

d. Pembukaan : 8 cm

e. Effacement : 80%

f. Ketuban : Positif

g. Presentasi : belakang kepala

h. Denominator : UUK

i. Tidak teraba bagian terkecil janin

j. Hodge : II

A :

Diagnosis : GIIP1001 usia kehamilan 39 minggu inpartu

kala I fase aktif janin tunggal, hidup

Masalah Potensial : Tidak ada

Kebutuhan Segera :Tidak ada

P :

Tgl / Penatalaksanaan Pelaksana /

Jam Paraf
 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada
ibu dan keluarga: TD: 110/70 mmHg
T: 36,5oC, BB: 74 Kg, Abdomen:
22 April bagian terbawah janin kepala dan
2014 sudah masuk PAP, HIS: 4x10’ 40”
dan DJJ 152x/menit
19.00 Pemeriksaan dalam: Pembukaan 8 cm,
WITA porsio lunak, ketuban (+), kepala di
hodge II
Keadaan ibu dan janin saat ini masih
dalam keadaan normal
Tgl / Penatalaksanaan Pelaksana /
Jam Paraf
Mengajarkan ibu teknik nafas dalam,
22 April yaitu dengan menarik nafas panjang
2014 dari hidung dan mengeluarkannya dari
19.10 mulut saat perut terasa kencang.
WITA Ibu mampu mempraktekkan teknik
nafas dalam yang diajarkan.
Melakukan observasi kontraksi uterus
dan melakukan pemeriksaan DJJ.
19.15
Kontraksi uterus: Frekuensi 4 kali,
WITA
durasi 30-40 detik, intensitas kuat.
DJJ : 148 x/menit
Menganjurkan ibu berbaring miring
kekiri / jalan-jalan ringan agar dapat
19.17 membantu penurunan bagian terendah
WITA janin.
Ibu lebih sering jalan-jalan ringan
dibandingkan berbaring miring kekiri
Menghitung HIS dan DJJ
19.20
HIS: 4x10’ 40”
WITA
DJJ: 136 x/menit
Menghitung HIS dan DJJ
19.35
HIS: 4X10’ 40-45”
WITA
DJJ: 142 x/menit
Mempersiapkan alat untuk menolong
20.00 persalinan, pakaian bayi dan baju ganti
WITA ibu.
Alat sudah tersedia
Melakukan pemeriksaan dalam.
a. Vulva,vagina: tidak ada oedema,
20.10
tidak ada varices, tidak teraba
WITA
pembesaran kelenjar bartholin.
b. Pengeluaran pervaginam: lendir
 darah
c. Dinding vagina: tidak ada oedema
d. Pembukaan: 10 cm
e. Effacement : 100%
f. Ketuban: Positif
g. Presentasi: belakang kepala
h. Denominator: UUK
i. Tidak teraba bagian terkecil janin
Hodge: III
Menganjurkan pada ibu berbaring
20.15 miring kekiri untuk membantu
WITA penurunan kepala.
Ibu berbaring mirng kekiri
Mengecek daerah genetalia
20.30 Tampak pada perineum membuka,
WITA vulva vagina dan spingter ani
menonjol

KALA II

S :

Ibu mengatakan ingin BAB dan adanya dorongan ingin meneran

O :

a) Pemeriksaan Umum :

Kesadaran : compos mentis

Espresi Wajah: Meringgis

HIS : 4x10’ 50”

DJJ : 134 x/menit

b) Pemeriksaan fisik

Abdomen : Denyut Jantung Janin (DJJ): Teratur, 142 x/menit

Kontraksi uterus: Frekuensi 4 kali, durasi ≥ 40

detik, intensitas kuat.

 Genetalia : Tampak adanya tekanan pada anus, perineum

tampak menonjol, vulva tampak membuka.

A :

Diagnosis:

GIIP1001 usia kehamilan 39 minggu inpartu kala II

Identifikasi diagnosis/masalah potensial:

Tidak ada

Identifikasi kebutuhan segera:

Tidak ada

P :

Tgl / Penatalaksanaan Pelaksana /

Jam Paraf
Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada
22 April ibu bahwa kepala bayi sudah terlihat
2014 dan menganjurkan ibu mengejan jika
terjadi kontraksi.
20.30
WITA Ibu mengejan dengan baik dan benar.

Melakukan pertolongan kala II sesuai

58 langkah APN
 Melahirkan kepala
Saat kepala bayi membuka vulva
(5 – 6 cm), meletakan kain bersih
untuk membantu melindungi
20.35
perineum dengan satu tangan dan
WITA
menahan belakang kepala bayi
agar posisi kepala tetap fleksi
 Memeriksa lilitan tali pusat
 Melahirkan bahu
Tunggu putaran paksi luar,
meletakan tangan pada sisi kiri
 dan kanan kepala bayi, minta ibu
meneran sambil menekan kepala
kea rah bawah dan lateral tubuh
bayi hingga bahu depan melewati
shimpisis, setelah bahu depan
lahir gerakan kepala keatas dan
lateral tubuh bayi sehingga bahu
bawah dan seluruh dada dapat
dilahirkan
 Melahirkan seluruh tubuh bayi
Melakukan sanggah susur
 Bayi lahir tanggal 22 April 2014
pukul 20.40 WITA berjenis
kelamin laki-laki dengan A/S:
9/10
Mengeringkan bayi diatas perut ibu
20.40 dan mengecek tidak ada bayi kedua.
WITA bayi tampak menangis dengan kuat
dan tidak ada bayi kedua
Memotong dan mengikat tali pusat.
20.41
WITA Telah dilakukan pemotongan dan
pengikatan tali pusat
20.45 Melakukan IMD
WITA Bayi tampak mencari puting susu ibu

KALA III

S :Ibu mengatakan perutnya terasa mules

O :

a) Pemeriksaan Umum

Kesadaran : compos mentis

Ekspresi wajah : meringis

b) Pemeriksaan fisik
 Abdomen : Tinggi fundus uteri: 1 jari di atas pusat

Kontraksi uterus : Baik

Kandung kemih : Kosong

Genetalia : Tampak tali pusat memanjang, Tampak semburan

darah mendadak dan singkat

A :

Diagnosis:

GIIP1001 kala III

Identifikasi diagnosis/masalah potensial:

Tidak ada

Identifikasi kebutuhan segera:

Tidak ada

P :

Tgl / Penatalaksanaan Pelaksana /

Jam Paraf
Memberitahu ibu bahwa ia akan
22 April disuntik oksitosin agar uterus
2014 berkontraksi baik.
20.46 Menyuntikan oksitosin 10 intra unit,
WITA IM di 1/3 paha atas bagian distal
lateral telah diberikan
Melahirkan plasenta
 Memindahkan klem pada tali pusat
20.47 hingga berjarak 5 -10 cm dari
WITA vulva
 Meletakan satu tangan diatas kain
pada perut ibu di tepi atas simfisis,
 untuk mendeteksi kontraksi dan
sambil menegangkan tali pusat.
 Menegangkan tali pusat dengan
tangan kanan dan tangan kiri
menekan uterus dengan hati-hati
kearah dorsokrainal.
 Memegang plasenta dengan kedua
tangan dan melakukan putaran
searah untuk membantu
pengeluaran plasenta dan
mencegah robeknya selaput
ketuban.
Plasenta telah dilahirkan.
 Melakukan masase pada fundus
uteri dengan menggosok fundus
uteri secarasearah menggunakan
bagian telapak tangan hingga
kontraksi uterus baik (fundus
teraba keras).
Masase telah dilakukan, kontraksi
uterus baik.
 Memeriksa bagian maternal dan
bagian fetal plasenta dengan tangan
kanan untuk memastikan bahwa
seluruh kotiledon dan selaput
ketuban sudah lahir lengkap, dan
memasukan plasenta kedalam
tempat yang tersedia.
Kotiledon dan selaput ketuban
pada plasenta lengkap.
20.55 Mengevaluasi laserasi
WITA Tidak tampak laserasi

KALA IV

S : Ibu mengatakan perutnya terasa mules

O :

a) Pemeriksaan Umum

Kesadaran : compos mentit

 Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu tubuh : 36,5oC

Nadi : 82 x/menit Pernafasan : 22 x/menit

b) Pemeriksaan fisik

Abdomen : Tampak mengecil, teraba bulat dan keras serta

tinggi fundus 1 jari dibawah pusat

Genetalia : Tidak tampak laserasi dan perdarahan ± 150 c

A :

Diagnosis:

P2002 kala IV

Identifikasi diagnosis/masalah potensial:

Tidak ada

Identifikasi kebutuhan segera:

Tidak ada

P :

Tgl / Penatalaksanaan Pelaksana /

Jam Paraf
Melakukan pemantauan kala IV:
Mengukur tekanan darah
Menghitung nadi ibu
Mengukur suhu tubuh
22 April Mengukur tinggi fundus uteri
2014 Mengecek kontraksi uterus
21.10 Mengecek kandung kemih
WITA Mengukur darah yang keluar.
TD:110/80 mmHg
N:82 x/menit
T: 37,2 oC
TFU: 1 jari dibawah pusat
 Kontraksi uterus baik
Kandung kemih kosong
Perdarahan: ± 80 cc

21.15 Mengajarkan ibu massase uterus.

WITA Ibu melakukan massase uterus
Melakukan pemantauan kala IV:
Mengukur tekanan darah
Menghitung nadi ibu
Mengukur tinggi fundus uteri
Mengecek kontraksi uterus
Mengecek kandung kemih
21.25
Mengukur darah yang keluar.
WITA
TD:120/80 mmHg
N:80 x/menit
TFU: 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus baik
Kandung kemih kosong
Perdarahan: ± 50 cc
Membersihkan dan membantu ibu
21.30
memakai pakaian.
WITA
Ibu tampak bersih dan rapi
Membersihkan alat dan
21.33 mendekontaminasikan alat
WITA Alat sudah dicuci dan disterilkan
kembali
Melakukan pemantauan kala IV:
Mengukur tekanan darah
Menghitung nadi ibu
Mengukur tinggi fundus uteri
Mengecek kontraksi uterus
Mengecek kandung kemih
21.40
Mengukur darah yang keluar.
WITA
TD:120/80 mmHg
N:80 x/menit
TFU: 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus baik
Kandung kemih kosong
Perdarahan: ± 30 cc
Menganjurkan ibu makan, minum dan
21.43 istirahat.
WITA Ibu telah makan dan minum dan ibu
beristirahat
21.45 Mendekontaminasi tempat tidur.
WITA Tempat tidur tampak bersih dan rapi
 Melakukan pemantauan kala IV:
Mengukur tekanan darah
Menghitung nadi ibu
Mengukur tinggi fundus uteri
Mengecek kontraksi uterus
Mengecek kandung kemih
21.55
Mengukur darah yang keluar.
WITA
TD:110/70 mmHg
N:80 x/menit
TFU: 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus baik
Kandung kemih kosong
Perdarahan: ± 30 cc
Melakukan pemantauan kala IV:
Mengukur tekanan darah
Menghitung nadi ibu
Mengukur suhu tubuh
Mengukur tinggi fundus uteri
Mengecek kontraksi uterus
Mengecek kandung kemih
22.25
Mengukur darah yang keluar.
WITA
TD:110/80 mmHg
N:92 x/menit
T: 36,5 oC
TFU: 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus baik
Kandung kemih kosong
Perdarahan: ± 10 cc
Melakukan pemantauan kala IV:
Mengukur tekanan darah
Menghitung nadi ibu
Mengukur tinggi fundus uteri
Mengecek kontraksi uterus
Mengecek kandung kemih
22.55
Mengukur darah yang keluar.
WITA
TD:110/70 mmHg
N:92 x/menit
TFU: 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus baik
Kandung kemih kosong
Perdarahan: ± 5 cc
23.00 Melengkapi partograf
WITA Partograf telah terisi dengan lengkap
 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

Tanggal pengkajian : 22 April 2014

Waktu pengkajian : 21.20 WITA

Oleh : Endah Triwahyuni

S :-

O :

a) Waktu Kelahiran

Tanggal : 22 April 2014

Jam : 20.40 WITA

Jenis Kelamin : Laki - laki

Apgar Score : 9/10

Kriteria 0 1 2 Jumlah
Frekuensi () O tidak
( ) O < 100 (√) O√> 100 2/2
Jantung ada
( )O
( ) O tidak (√) O√ menangis
Usaha Nafas lambat/tidak 2/2
ada dengan baik
teratur
(√ ) O
( ) O tidak beberapa ( ) O√ gerakan
Tonus Otot 1/2
ada fleksi aktif
ekstremitas
( ) O tidak ( )O (√) O menangis
Refleks 2/2
ada menyeringai kuat
( ) O tubuh
( ) O biru/ merah muda, (√) O merah
Warna Kulit 2/2
pucat ekstremitas muda seluruhnya
biru
JUMLAH 9/10
b) Keadaan Plasenta

Berat ±500 gr, ukuran diameter 20 cm, tebal 2-3cm dan

kelainan tidak ada.

c) Keadaan Tali Pusat

Panjang ±55 cm, kelainan tidak ada, tidak ada tanda-tanda

infeksi dan perdarahan tali pusat

d) Tindakan Resusitasi

Langkah awal : Ya

(1) Menghangatkan bayi dengan kain

(2) Memposisikan kepala bayi

(3) Menghisap lendir pada mulut dan hidung bayi

(4) Mengeringkan bayi dengan kain kering dan melakukan

rangsang taktil

(5) Memposisikan kembali kepala bayi dan melakukan

penilaian pada bayi

e) Pemeriksaan Umum Bayi Baru Lahir

Keadaan Umum : Baik

Tanda-tanda Vital :

- Nadi : 125 x/menit

- Suhu tubuh : 36,6 oC

- Pernafasan : 50 x/menit

Antropometri :

- Berat badan : 3200 gram

 - Panjang badan : 49 cm

- Lingkar kepala :

Circum ferensia suboccipito bregmaticha : 30 cm

Circum ferensia fronto occipito : 32 cm

Circum ferensia mento occipito bregmaticha : 33 cm

- Lingkar dada : 33

- Lingkar perut : 30 cm

- LILA : 10 cm

f) Pemeriksaan Fisik

Kepala : Bentuk bulat, tidak tampak molding, kaput

sauchedaneum dan cepal hematoma, teraba

ubun-ubun besar berbentuk berlian dan ubun-

ubun kecil berbentuk segitiga.

Mata : Tampak simetris, tidak tampak kotoran dan

perdarahan, pupil tampak normal, gerakan mata

aktif, tidak tampak oedema pada kelopak mata,

tidak tampak pucat pada conjungtiva, sklera

tampak berwarna putih.

Hidung : Tampak kedua lubang hidung, tidak tampak

pengeluaran dan pernafasan cuping hidung

Telinga : Tampak simetris, berlekuk sempurna, terdapat

lubang telinga dan tidak tampak ada kotoran.

Mulut : Tampak simetris, tidak tampak labio palato

skhizis dan labio skhizis dan gigi, bibir tidak

tampak pucat, mukosa mulut lembab, bayi

menangis kuat, refleks isap baik.

Leher : Pergerakan leher baik, tidak tampak dan teraba

pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid dan

kelenjar getah bening

Dada : Tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding

dada, tidak terdengar suara nafas tambahan,

puting susu menonjol, bunyi jantung teratur,

pergerakan dada tampak simetris.

Abdomen : Teraba kembung, tidak teraba benjolan/massa,

tali pusat tampak 2 arteri dan 1 vena, tali pusat

tampak berwarna putih, tidak tampak

perdarahan tali pusat.

Punggung : Tampak simetris, tidak tampak pilonidal dimple,

tidak ada kelainan fleksibilitas tulang punggung,

tidak tampak spina bifida.

Genetalia : Testis sudah turun, skrotum sudah ada

Anus : Terdapat lubang anus

Kulit : Tampak kemerahan, lanugo di bagian punggung

dan verniks caseosa pada lipatan-lipatan badan

 Ekstremitas : pergerakan leher tampak aktif, jari tangan dan

jari kaki tampak simetris, lengkap dan bergerak

aktif, tidak tampak polidaktili dan sindaktili.

Tampak garis pada telapak kaki dan tidak

tampak kelainan posisi pada kaki dan tangan.

Status neurologi (refleks) :

- Morro : (+), Bayi tampak terkejut ketika

dikejutkan dengan suara

- Rooting : (+), Bayi tampak menoleh kearah

sentuhan ketika pipi bayi disentuh.

- Sucking : (+), Refleks isap baik

- Swallowing : (+), Refleks menelan baik

- Babinski : (+), Ketika telapak kaki bayi

digesek, jari-jari kaki bayi menekuk ke

bawah.

- Graft : (+), Ketika telapak tangan bayi

disentuh, jari-jari bayi menggenggam

dengan kuat.

g) Data Penunjang (Laboratorium/Rongent)

Tidak ada
A :

Diagnosis:

Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan

Identifikasidiagnosis/masalah potensial:

Tidak ada

Identifikasi kebutuhan segera:

Tidak ada

P :

1. Melakukan langkah awal resusitasi

Mengeringkan bayi, memposisikan kepala bayi, menghisap lendir

dengan sleamzeher pada bagian mulut dan hidung, mengeringkan

bayi sambil melakukan rangsangan taktil dan melakukan penilaian

pada bayi baru lahir.

Bayi menangis kuat setelah dilakukan langkah awal resusitasi

2. Melakukan perawatan tali pusat, Tali pusat dirawat dengan kassa

steril kering.

Tali pusat terbungkus rapi dengan kassa steril

3. Melakukan IMD

Bayi diletakan didada ibu untuk menjaga kehangatan bayi dan agar

dapat mencari puting susu ibunya.

Bayi terlihat tenang dan mencari-cari puting susu

4. Melakukan pengukuran antropometri

BB: 3200 gram, PB: 49 cm, LK: 32 cm, LD: 33 cm, LP: 30 cm dan

LILA: 10 cm.

Antropometri dalam batas normal pada bayi baru lahir

5. Memberikan salep mata

Untuk mencegah terjadinya infeksi dari organisme gonorrhea dan

clamidia.

Kedua mata bayi telah diberikan salep mata

6. Memberikan Neo K phytonadione dengan dosis 1 mg secara IM

pada paha sebelah kiriUntuk mencegah perdarahan yang

diakibatkan oleh defisiensi vitamin K.

Telah disuntikan Neo K 0,5 cc pada paha sebelah kiri

7. Mengenakan pakaian bayi untuk mencegah terjadinya hipotermi

Bayi tampak bersih dan rapi setelah dikenakan baju, bedong dan

topi