KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

Direktorat, Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur Kode Pos 75123 Telepon: (0541)738153 Fax: (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan cemara No.53 Balikpapan Telepon: (0542)424704 Fax: (0542)415551
Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman:http//poltekes-kaltim.ac.id

FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

I. IDENTITAS KELUARGA

1. Nama KK : .........................................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................................
3. Umur/tgl lahir : .........................................................................
4. Agama : .........................................................................
5. Suku Bangsa : .........................................................................
6. Pendidikan : .........................................................................
7. Status Pernikahan : Usia menikah suami : ...........thn. Istri ........... thn
Lama pernikahan : .................. thn
8. Alamat : .........................................................................
................ RT. .............. RW. ............ No. ......
Dusun .............................. Desa. ....................

II. Anggota keluarga

A. Komposisi Keluarga

N0 Nama Umur L/P Hub.Kel. Pendidikan Pekerjaan Ket

1 parno 23 L suami

111
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 B. Type Keluarga
( ) Extended Family ( ) Nuclear

C. Genogram

III. Tahap Perkembangan Dan Tugas Kelurga

A. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini (Carter dan McGoldrick)
( ) Tahap I ( ) Tahap II ( ) Tahap III
( ) Tahap IV ( ) Tahap V ( ) Tahap VI

B. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi (Carter dan McGoldrick)

( ) Tahap I ( ) Tahap II ( ) Tahap III
( ) Tahap IV ( ) Tahap V ( ) Tahap VI

C. Riwayat Keluarga Inti

Menjelaskan mengenai
Riwayat keturunan
D. Riwayat Keluarga Sebelumnya

112
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
IV. Status Kesehatan Keluarga (1 Tahun terakhir)

N0 Nama Umur L/P Gangguan Kesehatan yang Kondisi Saat ini

sedang/pernah diserita, kapan ?

V. Kematian Anggota Keluarga (Bila ada, kaji khususnya ibu, bayi, anak dalam 1 tahun terakhir)

N0 Nama Umur L/P Penyebab Bln/Thn

VI. Status Kesehatan Individu (Anggota Keluarga)

A. Kesehatan Ibu hamil (ditanyakan dan diperiksa langsung kepada ibu hamil)
1. HPHT ...................................... Usia Kehamilan .......................... Minggu/Bulan
2. Apakah sudah memeriksakan kehamilannya ?
a. Sudah, kapan (tiap trimester) ............................... dimana .............................
oleh......................................
Asuhan yang diperoleh :
 Imunisasi : TT I / TT II Sudah/Belum, Kapan ....................................
 Tablet tambah darah/Fe, Sudah/Belum, Banyaknya ...........................tablet
b. Belum, mengapa ?
Alasan : ....................................................................................................................................
......
3. Keluhan selama kehamilan (tiap trimester)

113
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 ........................................................................................................................................
4. Tindakan apa yang dilakukan (tiap trimester)
.................................................................................................................................................
5. Rencana persalinan : tempat ................................................ ditolong oleh ...........................

6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, menyusui yang lalu. :

Gravida ................. Para ............... Abortus ................. Prematur .................. Imatur .............
Persalinan Penyulit Anak
Hamil Usia Nifas &
Jenis Kead
Tgl/th Tempat Penolong kehm & pers JK BBL PBL
Ke Kehmln Menyusui
Pers Lhr

7. Pemeriksaan fisik :
TTV . .................................................................BB/TB .................................................................
Head to toe ............................................... ............................ .........................................................
.........................................................................................................................................................
8. Pemeriksaan penunjang :
Hb. ...................... Prot. Urine ........................ Reduksi urine .......................Lain-lain .................

B. Kesehatan Ibu Nifas (Post Partum & Post Abortus)

Persalinan Penyulit Anak
Hamil Usia Nifas &
Jenis Kead
Tgl/th Tempat Penolong kehm & pers JK BBL PBL
Ke Kehmln Menyusui
Pers Lhr
I
II
III
a. Menyusui : Bila ya, ASI saja/campuran
Bila tidak, alasan .......................................................................................................
Jenis makanan apa yang diberikan ...........................................................................

b. Kondisi Kesehatan
Pemeriksaan fisik (TD,
Periode Keluhan Asuhan yang diperoleh
Uterus, Hb)
1 jam – 6 jam
1 hari – 6 hari
1 mgg – 40 mgg

114
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 C. Kesehatan Akseptor KB
1. Apakah Ibu menjadi Akseptor KB : Ya ( ), Tidak ( )
Kalau Ya, Jenis apa…………………………………
1.1. Pil ( )
1.2. Susuk ( )
1.3. IUD ( )
1.4. …………….
2. Riwayat KB sebelumnya : Ya ( ), Tidak ( )
Kalau Ya, Jenis apa…………………………………
1.5. Pil ( )
1.6. Susuk ( )
1.7. IUD ( )
3. ……………
Siapa yang mendorong Ibu mengikuti KB
2.1. Kesadaran sendiri ( )
2.2. Disuruh Petugas kesehatan ( )
2.3. Disuruh Pamong/kader ( )
2.4. …………………………….
3. Pemeriksaan : Teratur ( ), Tidak ( )
Jika Tidak Alasannya…………………………..
4. Keluhan yang dialami selama mengikuti KB ..........................................................
Tindakan apa yang dilakukan ...................................................................................

D. Riwayat Kesehatan Ginekologi

1. Keputihan
Jila ya, lamanya ....................... banyaknya ......................... bau .............................
Konsistensi .............................. warna ................................
Tindakan apa yang dilakukan ...................................................................................
2. Perdarahan diluar haid
Jila ya, lamanya ....................... banyaknya ......................... bau .............................
Konsistensi .............................. warna ................................
Tindakan apa yang dilakukan ...................................................................................
3. Operasi

115
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 Jenis operasi ......................................................... kapan ...............................................
Keluhan pasca operasi ...................................................................................................
Tindakan apa yang dilakukan ........................................................................................
4. Pap Smear/IVA
Jika ya, kapan ...............................................................................................................
Jika tidak, mengapa, alasan ..........................................................................................
5. Gangguan Kesehatan Reproduksi lainnya
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

E. Kesehatan Bayi, Anak Balita & Anak Usia Sekolah

1. Data Imunisasi & Berat Badan
Imunisasi
BB Tempat
Nama/
No Pemberian
Umur DPT Polio Hep. B Pentaval
Lhr Kini BCG Campak Imunisasi
I II III I II III IV I II III en

2. Tempat pemeriksaan Kesehatan

2.1. Rumah sakit ( )
2.2. Puskesmas ( )
2.3. Dokter Praktek/keluarga ( )
2.4. Bidan/Perawat Praktek ( )
2.5. Dukun ( )
2.6. ………………………..
3. Frekuensi Pemeriksaan……….kali per 6 bulan
4. Apakah anak di Timbang ? :
Ya ( ), Tidak ( )
Alasan……………………………………
5. Apakah anak memiliki KMS ? :
Ya ( ), Tidak ( )
Alasan………………………………….
6. Pertumbuhan dan perkembangan Balita sesuai dengan KMS

116
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 6.1. Normal ( )
6.2. Tidak Normal ( )
7. Apakah ada makanan pantang bagi anak ? :
Ya ( ), Tidak ( )
Sebutkan…………………………………..

8. Apakah anak diberikan makanan tambahan ? :

Ya ( ) Tidak ( )

F. Kesehatan Remaja
1. Menstruasi
1.1. Menarche ........................tahun
1.2. Siklus : teratur / tidak teratur
Berapa hari ................... lamanya ................. hari, banyaknya .................
1.3. Keluhan selama
haid .....................................................................................................
Tindakan yang dilakukan .............................................................................................
2. Kegiatan sosial yang diikuti (sekolah & diluar
sekolah) ...................................................................................................................................
...........

G. Kesehatan Klimakterium & Menopause

1. Menstruasi
1.1. Apakah masih haid ?
Jika ya, Siklus : teratur / tidak teratur
Berapa hari ................... lamanya ................. hari, banyaknya .......................
1.2. Keluhan selama haid .....................................................................................................
Tindakan yang dilakukan .............................................................................................
1.3. Bila tidak haid, sejak
kapan ..........................................................................................
Keluhan selama berhenti haid .......................................................................................
Tindakan yang dilakukan ..............................................................................................
2. Kegiatan sosial yang diikuti ...............................................................................................
3. Keluhan pada fase lansia .....................................................................................................

117
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 H. Data Kesehatan Lingkungan Keluarga
1. Perumahan
1.1. Status pemilikan Rumah
1.1.1. Milik Sendiri ( )
1.1.2. Kontrak ( )
1.1.3. Menumpang ( )
1.1.4. …………………..
1.2. Jenis bangunan
1.2.1. Permanen ( )
1.2.2. Semi Permanen ( )
1.2.3. kayu ( )
1.2.4. Gedek ( )
1.3.Komposisi Ruangan
1.3.1. Ruang Tamu ( )
1.3.2. Ruang Makan ( )
1.3.3. Ruang Tidur ( )
1.3.4. Ruang Keluarga ( )
1.3.5. Dapur ( )
1.3.6. Kamar Mandi ( )
1.3.7. Kakus ( )
1.3.8. Gudang ( )
1.3.9. ……………………..
1.4. Luas Bangunan…………Meter persegi
1.5. Penerangan
1.5.1.Listrik ( )
1.5.2.Genset ( )
1.5.3.……………………….
1.6. Ventilasi Rumah : Cukup ( ), Kurang ( )
1.6.1.Jendela ( )
1.6.2.Pintu ( )
1.6.3.Ventilasi ( )
1.7. Lantai
1.7.1. Tegel ( )
1.7.2. Semen ( )

118
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 1.7.3. Papan ( )
1.7.4. Tanah ( )

1.8. Pengaturan alat rumah tangga

1.8.1. Bersih dan teratur ( )
1.8.2. Kotor dan tidak teratur ( )
1.8.3. ……………………….
1.9. Kebersihan Rumah
1.9.1. Cukup ( )
1.9.2. Kurang ( )
1.10. Denah Rumah :

2. Sumber Air
2.1. Sumber air minum
2.1.1. Ledeng ( PAM ) ( )
2.1.2. Sumur Gali ( )
2.1.3. Sumur Pompa Tangan ( )
2.1.4. Sungai ( )
2.1.5. Mata Air ( )
2.1.6. Penampungan Air Hujan ( )
2.2. Tempat mengambil air untuk mencuci
2.1. Ledeng ( PAM ) ( )
2.2. Sumur Gali ( )
2.3. Sumur Pompa Tangan ( )
2.4. Sungai ( )
2.5. Mata Air ( )
2.6. Penampungan Air Hujan ( )
2.3. Status Pemilikan
2.3.1. Milik Sendiri ( )
2.3.2. Menumpang ( )

119
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 2.3.3. Bersama ( )
2.3.4. Umum ( )

2.4. Keadaan Air secara Makroskopis

Keterangan : Beri alasan ( Warna apa, Bau apa, Rasa apa )
2.4.1. Untuk Air Minum : Warna ( ), Bau ( ), Rasa ( )
2.4.2. Untuk Cuci : Warna ( ), Bau ( )
2.5. Penggunaan Air Minum
2.5.1. Di Masak ( )
2.5.2. Kadang-kadang ( ), Alasan……………….
2.5.3. Tidak di Masak ( ), Alasan……………….
2.5.4. Air isi ulang
2.5.5. Mesin Pengolahan air minum
2.6 Keadaan tempat penampungan air

D. TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

15 Penampungan air minum:
a. Tertutup
b. Terbuka

16 Keadaan gentong/bak mandi:

a. Ada jentik nyamuk
b. Tidak ada jentik nyamuk

3. Jamban Keluarga
3.1. Tempat pembuangan kotoran ( BAB dan BAK )
3.1.1. Kakus ( )
3.1.2. Selokan ( )
3.1.3. Kolam ( )
3.1.4. Sawah ( )
3.1.5. …………………..
3.2. Status Pemilikan
3.2.1. Milik Sendiri ( )
3.2.2. Menumpang ( )
3.2.3. Bersama ( )

120
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 3.2.4. Umum ( )
3.3. Jenis Jamban
3.1. Cemplung ( )
3.2. Angsa Latrine ( )
3.3. Septik tank ( )
3.4. ……………………..
3.4. Keadaan Jamban
3.4.1. Bersih ( )
3.4.2. Kotor ( )
3.5. Jarak sumber air minum dengan Jamban
3.5.1. Kurang dari 5 meter ( )
3.5.2. 5-10 meter ( )
3.5.3. Lebih dari 10 meter ( )

4. Sampah
4.1. Cara Keluarga membuang sampah
4.1.1. Tempat pembuangan sampah umum ( )
4.1.2. Di Selokan ( )
4.1.3. Di Sungai ( )
4.1.4. Ditimbun ( )
4.1.5. Sembarang tempat ( )
4.1.6. Dibakar ( )
4.2. Masalah yang menyangkut sampah
……………......................................................................…………………………………
…………………………………………………..................................................................

5. Pembuangan Air Limbah

5.1. Jenis Limbah : Rumah Tangga ( ), Kandang ( ), Industri ( )
5.2. Pembuangan Limbah : KeSungai ( ), Halaman ( ), Bak Penampungan ( )
5.3. Saluran Limbah : Terbuka ( ), Tertutup ( )
5.4. Jarak Limbah dengan Sumur : Lebih 10 Meter ( ), Kurang 10 Meter ( )
5.5. Kebersihan : Cukup ( ), Kurang ( )

6. Kandang Ternak

121
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 6.1. Pemilikan : Ya ( ), Tidak ( )
6.2. Jenis Ternak : Ayam ( ), Kambing ( ), Sapi ( )
6.3. Letak kandang : Kolong rumah ( ), Samping ( ), Belakang ( ), Dalam Rumah ( )
6.4. Tempat pembuangan kotoran ternak : Sungai ( ), dalam tanah ( )
6.5. Kebersihan : Cukup ( ), Kurang ( )

7. Halaman
7.1. Pemilikan : Punya ( ), Tidak ( ), Luas….Meter
7.2. Pemanfaatan : Ya ( ), Tidak ( ), Alasan………..
Jika Ya : Toga ( ), Warung Hidup ( ), Taman ( )
Atau………………………………………………

I. Kepemilikan
1. Jaminan Sosial Kesehatan : ada / tidak
Jika ada :
1.1. BPJS ( )
1.2. Jamkesda ( )
1.3. Asuransi Kesehatan Pribadi ( )
1.4. Lain-lain, (sebutkan) ..........................

2. Kegiatan/Jaringan Sosial yang diikuti .....................................................................................

(khususnya tanyakan : arisan, ambulans desa, tabulin, kumpulan donor darah, dsb yg
berkaitan)
3. Informasi kesehatan yang pernah diperoleh :
3.1. Petugas kesehatan ( )
3.2. Media massa, jenis ...............................................
3.3. Lain-lain, sebutkan .............................................
4. Kendaraan yang dimiliki dan dapat digunakan sewaktu-waktu .
4.1. Sepeda ( )
4.2. Sepeda motor ( )
4.3. Mobil ( )
4.4. Ambulans
4.5. Lainnya, sebutkan ...............................................

122
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 5. Fasilitas Komunikasi
5.1. Telepon / Hand phone ( )
5.2. Radio ( )
5.3. Televisi ( )
5.4. ..................................................

J. Pola Kebiasaan Keluarga Sehari-hari

1. Pola Makan Keluarga
Makanan Pokok
a. Nasi ( )
b. Jagung ( )
c. Sagu ( )
d. Ubi Kayu ( )
e. Lain-lain ( )
Menu Makanan Keluarga
a. Nasi + sayur + Lauk + buah + Susu ( )
b. Nasi + Sayur + Lauk + Buah ( )
c. Nasi + Sayur + Lauk ( )
d. Nasi + Sayur ( )
e. …………………………………..

Frekuensi makan/hari
a. 1 kali ( )
b. 2 kali ( )
c. 3 kali ( )
d. ≥ 4 kali ( )
Cara Pengolahan Makanan
a. Memenuhi Syarat kesehatan ( )
b. Tidak Memenuhi Syarat kesehatan ( )
Alasan……………………………
Cara Penyajian Makanan
a. Disajikan Langsung setelah di masak ( )
b. Sisa kelebihan makanan di buang/di sajikan kembali/
Di panaskan kemudian ( )

123
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 Makanan Pantang Keluarga
a. Ada ( )
b. Tidak ada ( )
 Kalau ada, siapa……………
 Jenis Makanan Pantang……
 Alasan……………………...

2. Pola Rekreasi dan Hiburan

2.1 . Kesempatan Rekreasi bersama-sama Keluarga
2.1.1 Seminggu Sekali ( )
2.1.2 Sebulan Sekali ( )
2.1.3 Setahun Sekali ( )
2.1.4 Tidak pernah, Alasan………
2.2 . Aktivitas yang dilakukan pada waktu senggang
2.2.1 Olah raga ( )
2.2.2 Membaca ( )
2.2.3 Ketrampilan ( )
2.2.4 Menonton Televisi ( )
2.2.5 Mendengar Radio ( )
2.2.6 ………………….

3. Pola Personal Hygiene sehari-hari

Cuci Ganti Baju/ Kebersihan Tangan & Kaki Ket
N Sikat
Nama Hub L/P Mandi Ram Pakaian
o Gigi
but Dalam Kuku Tangan Kaki

K. Faktor Sosial Ekonomi Budaya

1. Penghasilan dan pengeluaran
1.1. Pekerjaan : ............................/.........................../..........................
.........
1.2. Jam kerja
: ............................/.........................../...................................
124
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 1.3. Penghasilan : ............................/.........................../..........................
.........
1.4. Apakah Pendapatan dapat memenuhi kebutuhan Keluarga :
Ya ( ), Tidak ( )
Bila Tidak, bagaimana cara mengatasi…………………………
1.1. Meminjam dari orang lain ( )
1.2. Bantuan dari Family ( )
1.3. ………………………….
1.5. Simpanan keuangan : ada / tidak
1.6. Siapa yang menentukan Penggunaan Keuangan Keluarga
1.6.1. kepala Keluarga ( )
1.6.2. Isteri ( )
1.6.3. Anak ( )
1.6.4. …………………………..
2. Penentu keputusan dalam keluarga : ....................................................
3. Apakah ada Pembagian tugas masing-masing anggota Keluarga
Ya ( ), Tidak ( )
Kalau Ya, Bagaimana Pengaturannya :
3.1. Ditentukan oleh kepala Keluarga ( )
3.2. Oleh masing-masing Anggota Keluarga ( )
3.3. Oleh Ibu ( )
3.4. ………………………………………….............................

L. Pengkajian Psikososial
1. Status emosi :
1.1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang berhasil
( ) bangga ( ) acuh tak acuh ( ) lain-lain ........................

1.2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan (terangkan)

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

2. Konsep diri :

125
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 2.1. Konsep diri
2.1.1. Apakah keluarga menerima dirinya sebagai sesuatu yang berharga atau penting ?
( ) ya ( ) tidak
Jelaskan ............................................................................................

2.1.2. Adakah konflik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang ?
( ) ya ( ) tidak
Sebutkan dan jelaskan ......................................................................
2.2. Peran
2.2.1. Apakah ada perubahan / konflik / ketidak sesuaian peran dalam keluarga :
( ) tidak ada ( ) ada
Jika ada sebutkan dan jelaskan ............................................................
3. Pola interaksi :
1.1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga :
( ) pagi hari ( ) siang hari ( ) malam hari ( ) tidak tentu
1.2. Dalam situasi apa interaksi terjadi :
( ) makan bersama ( ) nonton TV ( ) rekreasi ( ) lain-lain
1.3. Gambarkan pola interaksi keluarga :
( antara ayah dgn ibu, ayah dgn anak, ibu dgn anak, anak dgn anak )

1.4. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam berinteraksi ?

( ) bahasa ( ) budaya ( ) lain-lain, sebutkan ......................
1.5. Sejauh mana interaksi tersebut berlangsung ?
( ) hanya sekedar ( ) diskusi / sharing perasaan
( ) tidak ada interaksi
1.6. Adakah konflik dalam keluarga tentang pola interaksi ?
( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan ...............................

4. Pola pertahanan dalam keluarga :

1.1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga diatasi secara :
( ) mandiri ( ) bersama-sama
( ) minta bantuan orang lain ( ) lain-lain, sebutkan ..............................

126
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 1.2. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah
dengan pola pertahanannya :
( ) membantu mencari jalan keluar ( ) acuh tak acuh
( ) minta bantuan orang lain ( ) lain-lain, sebutkan ......................

1.3. Jika masalah tidak teratasi bagaimana keluarga menanganinya :

( ) putus asa ( ) acuh tak acuh ( ) pasrah
( ) mencari jalan keluar ( ) lain-lain, sebutkan .................................
.
5. Dalam menghadapi suatu masalah Kesehatan, yang mengambil keputusan untuk pemecahan :
5.5. Kepala Keluarga ( )
5.2. Isteri ( )
5.3. Anak-anak ( )
5.4. Orang lain yang mempunyai Ikatan Keluarga ( )
5.5. Orang lain ( )

6. Apakah ada Waktu tertentu untuk berkumpul dengan Keluarga : Ada ( ), Tidak ada ( )
Jika Jawaban ada :
6.1. Setiap minggu ( )
6.2. Seminggu sekali ( )
6.3. Sebulan sekali ( )
6.4. ………………..

7. Apakah ada Perselisihan atau konflik antar Anggota Keluarga : Ada ( ), Tidak ada ( )
Jika jawaban Saudara ada, bagaimana pemecahannya :
7.1. Musyawarah Keluarga ( )
7.2. Di diamkan saja ( )
7.3. Minta bantuan orang lain ( )
7.4. Keputusan pada Kepala Keluarga ( )
7.5. …………………………………

M. Pemanfaatan Sarana Kesehatan

1. Apabila anggota Keluarga sakit, berobat kemana :
1.1. Puskesmas, Pustu, Posyandu ( )
1.2. Dokter Praktek, Bidan/Perawat ( )
1.3. Rumah sakit ( )

127
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda
 1.4. Dukun ( )
1.5. Pengobatan Alternatif
1.6. ……………………………….
2. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan :
2.1 0-1 kilo meter ( )
2.2 1-2 kilo meter ( )
2.3 2-3 kilo meter ( )
2.4 Lebih dari 3 kilo meter ( )

Samarinda, ..................................2013
Pewawancara,

( .................................... )

128
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Prodi D III Kebidanan Samarinda