DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI

PUSKESMAS SP.IV PRAFI

Jl. Rajawali No.24 Kampung Udapi Hilir Distrik Prafi Manokwari-Papua Barat
E-mail : puskesmasprafi@gmail.com

PENAPISAN IBU BERSALIN

DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI GAWAT DARURAT

No.RM :..................................... Alamat :......................

Nama Pasien :..................................... Ruang :......................
Umur :..................................... Diagnosa :......................
Nama Suami :.....................................
Ya Tidak
1.Riwayat Bedah Sesar
2.Perdarahan Pervaginam
3.Persalinan Kurang Bulan(<37mgg)
4.Katuban Pecah Dengan Mekonium Kental
5.Katuban Pecah Lama (> 24 jam)
6.Katuban Pecah pada Persalinan<37 mgg
7.Ikterus
8.Anemia Berat
9.Tanda atau Gejala Infeksi
10.Preklamsia Berat/ hipertensi dalam kehamilan
11.Tinggi Fundus Uteri 40 cm atau lebih
12.Gawat Janin
13.Primi para dalam fase aktif persalinan
Dengan palpasi kepala janin masih 5/5
14.Persentasi bukan belakang lepala
15.Persentasi majemuk
16.Kehamilan Gemeli
17.Tali pusat menumbung
18.Syok
19.Obesitas
20.Serotinus

Tgl............................Jam,...................

Nama dan Tanda Tangan