PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Patriot No 12 Telepon ( 0262 ) 234638 Trg 44151

Lampiran D.IX : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 13 TAHUN 2006
TANGGAL : 15 Mei 2006

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor : 900/ /Pendaftaran/2009

Sehubunan dengan Surat Perintah Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor : 900/

tanggal yang kami ajukan sebesar Rp. 19.547.000,- (Sembilan Belas Juta Lima
Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Rupiah).
Untuk keperluan SOPD Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Garut Bidang Pendaftaran
dan Pendataan Penduduk Kegiatan Peningkatan Kapasitas Aparatur Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Bulan Juni Tahun Anggaran 2009, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah SPP-LS tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang
akan kami laksanakan sesuai DPA-SOPD.

2. Jumlah SPP-LS tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang
menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Ganti Uang (GU).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SOPD kami.

Garut, Juni 2008

Kuasa Pengguna Anggaran
Program Penataan Administrasi Kependudukan

Drs. H. Atang Saripudin

NIP. 480 092 453
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Patriot No 12 Telepon ( 0262 ) 234638 Trg 44151

Lampiran D.IX : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 13 TAHUN 2006
TANGGAL : 15 Mei 2006

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SP2D-LS

Nomor : /SP2D/Pendaftaran/2009

Sehubunan dengan Surat Perintah Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor 900 / /Pendaftaran/2009

tanggal Juni 2009 yang kami ajukan sebesar Rp. 19.547.000,- (Sembilan Belas Juta Lima Ratus
Empat Puluh Tujuh Ribu Rupiah).
Untuk keperluan SOPD Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Garut Bidang Pendaftaran
dan Pendataan Penduduk Kegiatan Peningkatan Kapasitas Aparatur Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Bulan Juni Tahun Anggaran 2009, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah SPP-LS tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang
akan kami laksanakan sesuai DPA-SOPD.

2. Jumlah SPP-LS tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang
menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Ganti Uang (GU).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SP2D SOPD kami.

Garut, Juni 2008

Kuasa Pengguna Anggaran
Program Penataan Administrasi Kependudukan

Drs. H. Atang Saripudin

NIP. 480 092 453
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Patriot No 12 Telepon ( 0262 ) 234638 Trg 44151

Nomor : 900/ /Pendaftaran/2009 Garut, Juli 2009

Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Biaya Kegiatan Kepala Dinas Kependudukan dan
Peningkatan Kapasitas Aparatur Pencatatan Sipil Kabupaten Garut
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Di
Garut

Dengan ini kami ajukan permohonan pencairan dana untuk Kegiatan Peningkatan
Kapasitas Aparatur Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Garut, sebesar
Rp. 19.547.000,- (Sembilan Belas Juta Lima Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Rupiah) untuk
keperluan Bulan Juli 2009.
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Uang
NO KODREK Uraian Ket
(Rp)

1. 1.10.01.15.11.5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 9.309.000,-

2. 1.10.01.15.11.5.2.2.06.01 Belanja Cetak dan Penggandaan 10.238.000,-

Jumlah 19.547.000,-

Demikian permohonan biaya kegiatan ini untuk dijadikan bahan pertimbangan.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Agus Komarudin, S.sos.

NIP. 480 078 708
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Patriot No 12 Telepon ( 0262 ) 234638 Trg 44151

Lampiran D.IX : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 13 TAHUN 2006
TANGGAL : 15 Mei 2006

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor : 900/ /Pendaftaran/2009

Sehubunan dengan Surat Perintah Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor : 900/

tanggal yang kami ajukan sebesar Rp. 19.547.000,-
(Sembilan Belas Juta Lima Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Rupiah).
Untuk keperluan SOPD Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Garut
Bidang Pendaftaran dan Pendataan Penduduk Kegiatan Peningkatan Kapasitas
Aparatur Kependudukan dan Pencatatan Sipil Bulan Juni Tahun Anggaran 2009,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
3. Jumlah SPP-LS tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SOPD.

4. Jumlah SPP-LS tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-

pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
Pembayaran Ganti Uang (GU).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-
LS SOPD kami.

Garut, Juni 2008

Kuasa Pengguna Anggaran
Program Penataan Administrasi Kependudukan

Drs. H. Atang Saripudin

NIP. 480 092 453
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Patriot No 12 Telepon ( 0262 ) 234638 Trg 44151

Lampiran D.IX : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 13 TAHUN 2006
TANGGAL : 15 Mei 2006

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP-LS)

Nomor 900/ /Pendaftaran/2009

Uang Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Pembayaran Langsung

Persediaan (2) SPP-GU Persediaan (4) SPP-LS
(1) SPP-UP (3) SPP-TU
Kode Kode
dan Pe
merantasan
1. SOPD : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (10) 7. Urusan Pemerintah : Urusan Wajib Kependudukan (1.10)
2. Unit Kerja : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (10) 8. Nama Program : Penataan Administrasi Kependudukan (1.10.01.15 )
3. Alamat : Jalan Patriot No.12 Tarogong 9. Nama Kegiatan : Peningkatan Kapasitas Aparatur
4. No.DPA-SOPD/ : DPA-SOPD Kependudukan dan Pencatatan Sipil (1.10.01.15.11)
DPPA-SOPD/ kit Menular (1.02.01)
DPAL-SOPD : No. : Peningkatan Immunisasi
5. Tahun Anggaran : 2009
6. Bulan : Juli (1.02.01.01.08.5 )

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Program Penataan Administrasi Kependudukan
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Garut
Di Garut

Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ....................................... Tahun 2009

Tentang penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut :

a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp. 19.547.000,- (Sembilan Belas Juta Lima Ratus
Empat Puluh Tujuh Ribu Rupiah)
b. Untuk keperluan : Peningkatan Kapasitas Aparatur Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
c. Nama Perusahaan / CV : CV. KARYA PUTRA SITUGEDE
d. Alamat : Jalan Panyingkiran RT 03/07 Situsaeur
Karangpawitan - Garut
e. No.Rekening Bank : 0170010022395
: pada Bank JABAR Cabang Garut

Garut, Julit 2009

Mengetahui Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Garut,

Agus Komarudin,S.sos. Dra. Dedeh Rosyadah

NIP : 480 078 708 NIP. 730 009 787
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Patriot No 12 Telepon ( 0262 ) 234638 Trg 44151

Lampiran D.IX : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 13 TAHUN 2006
TANGGAL : 15 Mei 2006

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP-LS)

Nomor 900/ /Pendaftaran/2009

Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran Langsung
(1) SPP-UP (2) SPP-GU (3) SPP-TU (4) SPP-LS
x

1. Jenis Kegiatan : a.Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa

: c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya
2. Nomor dan Nama Kegiatan : 1.10.01.15.11 Peningkatan Kapasitas
Aparatur Kependudukan dan Pencatatan Sipil
3. Alamat SOPD/Unit kerja : Jalan Patriot No.12 Tarogong Garut
4. Nama Perusahaan : CV. KARYA PUTRA SITUGEDE
5. Bentuk Perusahaan : a. PT/NV b. CV c. Firma d. Lainya
6. Alamat Perusahaan : Jalan Panyingkiran RT 03/07 Situsaeur Karangpawitan - Garut
7. Nama Pimpinan Perusahaan : Ruhiat R.
8. Nama dan No.Rekening Bank :-
9. Nomor Kontrak :-
10. Untuk Pekerjaan/Keperluan : Peningkatan Kapasitas Aparatur Kependudukan dan Pencatatan Sipil Tanggal ...............
11. Dasar Pengeluaran : SPD ..................... Nomor : ........................ ........................
: Sebesar Rp. 19.547.000,-
(Sembilan Belas Juta Lima Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu
Rupiah).

No Uraian Jumlah mata anggaran Bersangkutan

I DPA-SOPD/DPPA-SOPD/DPAL-SOPD
Tanggal :
Nomor : I. Rp. 19.547.000,-

II SPD
Tanggal ................................ Nomor ........................ Rp. 19.547.000,-
Tanggal ................................ Nomor ........................ Rp.
Tanggal ................................ Nomor ........................ Rp I - II
Tanggal ................................ Nomor ........................ Rp. II.Rp. 19.547.000,- Rp. -

III SP2D
SP2D peruntukan UP : Rp.
SP2D peruntukan GU : Rp. -
SP2D peruntukan TU : Rp.
SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan tunjangan: Rp. II-III
SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa : Rp. III.Rp - Rp. 19.547.000,-

Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP.1

Garut, Juli 2009

Mengetahui Bendahara Pengeluaran
Pejabat Penatausahaan Keuangan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Garut,

Agus Komarudin,S.sos. Dra. Dedeh Rosyadah

NIP : 480 078 708 NIP. 730 009 787

x) Jika SPP LS pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.
*) Coret yang tidak perlu
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SOPD
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran/PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip bendahara Pengeluaran/PPTK