SURAT PERNYATAAN

Jakarta, .... ........................ 2018

Kepada :
PT. Akulaku Silvrr Indonesia
Up. Customer Service
Sahid Sudirman Center Building 11th floor (H)
Jl. Jend. Sudirman kav. 86
Jakarta

Perihal : Permohonan Perubahan Nomor Handphone (HP)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................

Dengan ini menginformasikan penyesuaian data dengan data sebagai berikut :

Nomor HP yang lama : ..................................................................................

Nomor HP yang baru : ..................................................................................
Alasan
□ SIM Card Hilang
□ SIM Card expired / terblokir
□ User ganti nomor HP

Alamat rumah : ..................................................................................

RT/RW : ..................................................................................
Kelurahan : ..................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................
Kota : ..................................................................................
Kode Pos : ..................................................................................
No. Telepon rumah : ..................................................................................

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan agar dapat diproses lebih lanjut.

Terima kasih,

User Akulaku

Apabila surat pernyataan ini telah ditandatangani, mohon dapat dikirimkan kembali kepada kami dalam
format pdf (tidak melebihi 2 MB) disertai dengan foto KTP asli dan user memegang KTP asli dan
mengirimkannya ke alamat email kami : pengkinian.data@akulaku.com