PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND

__________________________________________________________________________________

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Pengkajian

Ruang Rawat : Melati Tanggal Dirawat : 20 januari 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : Ny. Sri Wahyuni
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
No. MR : 02.19.26
Tanggal Pengkajian : 1 februari 2018
Informan :
Alamat Lengkap :

II. ALASAN MASUK

Ny. S masuk IGD RSJ diantar oleh keluarganya dengan keluhan pasien melihat
bayangan – bayangan yang menyerupai ular besar yang melilit badan pasien. Klien juga
sering marah-marah, klien juga mengalami perubahan perilaku dengan berguling-guling
dihalaman rumahnya karena mernurut klien barang-barangnya diambil oleh adiknya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

a. Gangguan Jiwa Dimasa Lalu
Klien sudah sering dirawat di RSJ. Pasien mulai mengalami gangguan jiwa
pada tahun 2000. klien terakhir dirawat di RSJ HB. Saanin Padang pada awal bulan
januari 2018 dan pada tanggal 20 januari 2018 pasien kembali masuk lagi di rawat di
RSJ.
b. Pengobatan Sebelumnya
Klien biasanya dibawa konrol oleh keluarganya ke RSJ HB Saanin dan
mendapatkan terapi obat dari dokter. Namun klien tidak rutin meminum obat, saat
diingatkan orangtua untuk minum obat, klien selalu marah-marah.
masalah keperawatan : ketidakefektifan program terapeutik

Kelompk 5
RUANGAN MELATI
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

c. Trauma
 Aniaya Fisik
Menurut klien, klien tidak pernah menjadi pelaku penganiayaan ataupun sebagai
saksi dari penganiayaan. Namun menurut klien, klien pernah menjadi korban dari
penganiayaan, klien pernah dipukul dengan botol oleh salah seorang anggota
keluarganya.
 Aniaya Seksual
Klien mengatakan tidak pernah menjadi pelaku, korban ataupun saksi
penganiayaan seksual sebelumnya, baik dilingkungan masyarakat ataupun
dilingkungan RSJ Prof HB Saanin.
 Penolakan
Klien mengatakan tidak diterima oleh lingkungan dan msyarakat sekitar rumah,
karena sering diejek mengalami gangguan jiwa, apalagi setelah masyarakat tau
klien sering dirawat di RSJ. Klien merasa direndahkan, tidak dihargai, sehingga
klien malas keluar rumah.
 Kekerasan dalam Keluarga
Klien mengatakan pernah mengalami kekerasan dalam keluarga, klien pernah
dipukul oleh keluarganya.
 Tindakan Kriminal
Klien tidak pernah menjadi pelaku tindakan kriminal ataupun menjadi korban
tindakan kriminal.
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan
d. Anggota Keluarga yang Mengalami gangguan Jiwa
Dari garis keturunan ibu, klien mengatakan bahwa ada saudara laki-laki klien
yang juga menderita gangguan jiwa.
e. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan
Klien mengatakan bahwa pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
yang dialami klien adalah klien sejak kecil sering dimarahi ibunya. Klien juga
mengingat bahwa saat ayahnya meninggal dan ibunya menikah lagi. Klien
mengatakan bahwa dia sangat membenci ayah tirinya.

Masalah Keperawatan : ketidakefektifan koping keluarga

Kelompk 5
RUANGAN MELATI
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

IV. Pemeriksaan Fisik

Tenda Vital : TD : 110/70 mmHg N: 86x/i S : 36,8 P :18
Ukuran : TB : 155 cm BB : 50 kg
Keluhan Fisik : Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang ia rasakan saat ini.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Kelompk 5
RUANGAN MELATI
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

Genogram

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

= Perempuan meninggal

= Laki-laki meninggal
=Garis Perkawinan

= Garis keturunan

= Tinggal serumah

= pasien
= adik pasien yang juga menderita gangguan jiwa

Kelompk 5
RUANGAN MELATI
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

Keterangan:
klien tinggal serumah dengan ibu, adik perempuan dan adik laki-lakinya. ayah klien
sudah meninggal dunia. klien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara dan saudara laki-
laki klien juga mengalami gangguan jiwa.

Masalah Keperawatan :
b. Konsep Diri
 Citra Tubuh
Klien mengatakan menyukai anggota semua anggota tubuhnya dan mensyukuri
apa yang ada pada tubuhnya.
 Identitas Diri
Klien mampu menyebutkan siapa nama klien, usia klien, dan dimana dia dirawat.
 Peran Diri
Klien mengatakan bahwa ia merasa puas dengan perannya saat ini dan juga
merasa puas dengan pekerjaannya saat ini.
 Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh, dapat kembali bekerja, dapat diterima
dilingkungan tempat tinggalnya.
 Harga Diri
Klien merasa rendah diri setelah beberapa kali keluar dari RSJ, merasa malu
karena dianggap gila oleh masyarakat karena kondisinya saat ini.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah

c. Hubungan Sosial
 Orang yang berarti
klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah ibunya, tapi klien
merasa ibunya tidak lagi menyayanginya
 Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
klien mengatakan tidak pernah ikut dalam kegitan masyarakat atau kelompok di
daerah tempat tinggalnya
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain/ tingkat keterlibatan klien

Kelompk 5
RUANGAN MELATI
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

klien mengatakan jarang berhubungan dengan orang lain, klien lebih suka pergi
bekerja mencari barang bekas dan setelah bekerja klien lebih suka duduk di
rumah.

Masalah Keperawatan : isolasi sosial

d. Spiritual
 Nilai dan Keyakinan
klien beragama islam dan tidak mengetahui bagaimana pandangan agama
terhadap penyakit yang dideritanya.
 Kegiatan Ibadah
semenjak di rawat di RSJ klien jarang melakukan kegiatan keagamaan seperti
shalat. klien mengatakan saat dirumah pun klien juga jarang melakukan kegiatan
keagamaan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VI. STATUS MENTAL

a. Penampilan
klien tampak kurang rapi, baju dan celana klien tidak dipakai dengan rapi dan celana
agak kotor. rambut klien terlihat sering berantakan dan klien sangat sering mengulang
ikatan rambutnya
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

b. Pembicaraan
saat dilakukan pengkajian klien berbicara dengan suara yang jelas dan cepat. klien
terkadang tidak menawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. klien sering
menceritakan hal yang sama secara berulang-ulang
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir
c. Aktivitas Motorik
klien tampak tenang, tidak ada gerakan-gerakan otot yang menunjukkan kegelisahan.

Kelompk 5
RUANGAN MELATI
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

d. Alam Perasaan
klien mengatakan merasa khawatir dan takut. klien takut dan khawatir karena menurut
klien akan ada orang yang mencelakainya dengan mengirim ular dan memberinya
racun.
Masalah Keperawatan :

e. Afek
afek klien labil yaitu bisa berubah dengan cepat, kadang klien sedih, kadang khawatr
dan kadang bisa tertawa ketika berbicara dengan perawat.
Masalah Keperawatan : hambatan komunikasi verbal

f. Interaksi Selama Wawancara

selama wawancara klien kooperatif tapi klien cenderung mempertahankan pendapat
dirinya. klien berkeyakinan bahwa ada anggota keluarganya yang ingin
mencelakainya dan memberinya racun.
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir

g. Persepsi
klien mengatakan mendengar suara-suara yang menyuruhnya pergi dari rumah sakit
dan melihat bayangan yang sering memlototinya ketika dia sendiri. klien mengatakan
bayangan dan suara sering muncul ketika malam hari.
Masalah Keperawatan : halusinasi

h. Proses Pikir
proses pikir klien adalah perseverasi, yaitu klien sering mengulang-ulang pembicaraan
yang sama berulang kali
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir

i. Isi Pikir

Kelompk 5
RUANGAN MELATI
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

klien meyakini bahwa ada saudaranya yang berusaha mencelakainya dengan

mengirim ular untuknya dan pernah memberinya racun.
Masalah Keperawatan : waham curiga

j. Tingkat Kesadaran
tingkat kesadaran dan orientasi klien baik. klien mampu menyebutkan hari, tanggal,
bulan, tahun dan tempat keberadaannya saat ini.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
k. Memori
klien mampu mengingat kejadian yang terjadi di masa lalu. klien juga mampu
mengingat kenapa ia dibawa ke ruah sakit dan siapa yang mengantarnya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

klien bisa konsentrasi terhadap suatu pembicaraan dan klien mampu menyelesaikan
hitung-hitungan sederhana seperti peenjumlahan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

m. Kemampuan Penilaian
klien mampu melakukan penialaian terhadap suatu hal atau klien mampu mengambil
keputusan sederhana. saat ditanya klien makan dulu atau mandi klien mampu
menjelaskan klien lebih memilih mandi terlebih dahulu karena itu kesehariannya di
rumah sakit.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

n. Daya Tilik Diri

saat pengkajian klien mengatakan bahwa ia tidak mengalami sakit atau gangguan
jiwa, klien malah mengatakan saudaranya yang mengalami gangguan jiwa. setelah
diberikan penjelasan klien baru mau mengakui jika ia sedang sakit dan dirawat di
ruamah sakit agar sembuh
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Kelompk 5
RUANGAN MELATI
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

a. Makan
klien tampak mampu makan sendiri, klien mencuci tangan sebelum dan sesudah
makan, klien juga makan dengan cepat dan menghabiskan porsi nasinya. klien juga
membantu memberekan kotak nasi dan gelas setelah klien dan teman-temannya
makan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

b. BAB / BAK
klien mampu BAB dan BAK di kamar mandi. klien pergi ke kamar mandi jika ingin
BAB atau BAK, dan klien mampu merapikan pakaian setelah BAB dan BAK
Masalah Keperawatan : tidaka da masalah
c. Mandi
klien mengatakan mandii 2 kali sehari pada pagi dan sore hari. klien mengatakan
mengganti baju 1 kali per hari dan klien jarang menggosok gigi. klien mengatakan
juga ada keramas dalam satu hari, tapi kadang keramas tidak pakai shampoo.
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri
d. Berpakaian / Berhias
klien mengatakan mengganti baju setelah mandi pagi sesuai aturan rumah sakit. klien
tampak kurang rapi dalam berpakaian, lengan baju klien terkadang melorot sebelah,
celana klien kotor dan melorot. rambur klien tampak kurang rapi karena terus-terusan
di ulang ikatan rambutnya oleh klien.
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri
e. Istirahat dan Tidur
klien mengatakan ada tidur di malam hari dan klien juga terkadang tidur siang. tapi
klien mengatakan di malam hari klien terkadang mendengar suara – suara yang
menyuruhnya pergi dari rumah sakit. klien mengatakan tidak ada melakukan aktifitas
kebersihan diri sebelum tidur
Masalah Keperawatan : gangguan pola tidur
f. Penggunaan Obat
klien tidak mampu menyebutkan jenis obatnya dan kapan dia harus mengkonsumsi
obat. selama dirumah klien juga tidak teratur minum obat dan sering marah ketika
disuruh orang tuanya untuk minum obat.
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan manajemen terapeutik

Kelompk 5
RUANGAN MELATI
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

g. Pemeliharaan Kesehatan
klien mengatakan biasanya pergi kontrol ke puskesmas atau ke poliklinik RSJ HB.
Saanin Padang dan ditemani oleh ibunya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

h. Kegiatan di Dalam Rumah

klien mengatakan biasanya dirumah dia membantu menyuci pakaian, menyuci piring,
memasak dan membersihkan rumah. klien juga mengatakan uang yang dia dapatkan
dari mengumpulkan barang bekas digunakan untuk membiayai kehidupannya sehari-
hari.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

i. Kegiatan / Aktivitas di LuarRumah

klien mengatakan aktifitasnya diluar rumah adalah bekerja, setelah pulang bekerja
klien hanya duduk di rumah. klien juga mengatakan terkadang klien keluar rumah
untuk belanja di warung dekat rumahnya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING

a. Koping Adaptif
tidak ada
b. Koping Maladaptif
klien mengatakan ketika ada masalah klien hanya memikirkannya sendiri dan tidak
bercerita dengan anggota keluarganya yang lain. klien lebih suka menyendiri di kamar
ketika ada masalah
Masalah Keperawatan : mekanisme koping tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok
klien jarang berinteraksi dengan lingkungan sekitar rumah dan tidak ada mengikuti
kegiatan di lingkungan rumahnya.

Kelompk 5
RUANGAN MELATI
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

b. Masalah dengan lingkungan

klien mengatakan terkadang di olok-olok oleh orang disekitarnya karena penyait yang
dia alami, sehingga klien tidak suka bergaul dengan orang di sekitarnya.
c. Masalah dengan pendidikan
klein mengatakan hanya sekolah sampai SD dan klien terpaksa berhenti sekolah
karena klien pindah dari jakarta.
d. Masalah dengan pekerjaan
klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pekerjaannya sebagai pemulung
dan klien puas dengan penghasilannya sebagai pemulung karena bisa membantu
mencukupi kebutuhannya sehari-hari.
e. Masalah dengan perumahan
klien mengatakan tinggal sendiri di gubuk. tapi keluarga klien mengatakan klien
tinggal di sebuah rumah bersama ibu dan adiknya.
f. Masalah dengan ekonomi
klien bekerja sebagai pemulung dan mendapatkan uang untuk memenuhi
kebutuhannya. klien mengatakan terkadang ia sering bertengkar dengan ibunya karena
keuangan yang tidak meadai.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan. klien bisa
melakukan pengobatan ke pelayanan kesehatan dengan naik angkutan umum. klien
juga mengatakan ketika pulang ia akan rajin minum obat.

Masalah Keperawatan : isolasi sosial

X. PENGETAHUAN
klien tidak mampu menyebutkan penyebab dan tanda dan gejala penyakitnya. klien juga
tidak mampu menyebutkan obat yang ia minum sehari-hari.
Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :
Terapik Medik :

Kelompk 5
RUANGAN MELATI
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

XII. ANALISA DATA

DATA MASALAH

Kelompk 5
RUANGAN MELATI
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………
...............................................................................................................................................

XIV. POHON MASALAH

Kelompk 5
RUANGAN MELATI
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...………

Kelompk 5
RUANGAN MELATI
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

Kelompk 5
RUANGAN MELATI