Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN MUARA DUA


GEUCHIK GAMPONG PANGGOI
Jalan Medan – Banda Aceh Km. 272 Panggoi - Lhokseumawe

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA


Nomor : / / 2017

Keuchik Gampong Mns Panggoi Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD ISA


Tempat/Tgl. Lahir : Mns Bie, 01 -07- 1954
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 1173010107540200
Alamat : Dusun A Bahagia, Gampong Panggoi
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe
Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Panggoi Kecamatan
Muara Dua Kota Lhokseumawe dan benar ianya telah terjadi perbedaan nama pada KTP dan
SHM No. 21 tertera nama Muhammad Isa dan Muhammad Isa Syahkubat adalah satu orang
yang sama, sedangkan Syahkubat adalah nama orang tuanya
Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Lhokseumawe,23 Oktober 2017


Keuchik Gampong Panggoi

TGK. MUHAMMAD ILYAS

Anda mungkin juga menyukai