KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
Jalan Veteran Nomor 11 Jakarta Pusat
Telepon 021-3857611 Faksimili 021-3524628
Laman: www.ditjenpas.go.id, Email: ditwatkesrehab@ditjenpas.go.id

Nomor : PAS7.PK.01.07.01-23 24 Januari 2018

Sifat : Biasa
Lampiran : Satu berkas
Hal : Program Kolaborasi TB-HIV
Dukungan GF NFMc Tahun 2018-2020

Yth. Kepala Kantor Wilayah

Kementerian Hukum dan HAM seluruh Indonesia

Menindaklanjuti Perjanjian Kerjasama antara Direktorat Jenderal Pemasyarakatan

Kementerian Hukum dan HAM R.I. sebagai Sub Recipient (SR) GF-ATM Komponen
AIDS dengan Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian
Kesehatan R.I. sebagai Principal Recipient (PR) GF-ATM dalam Pelaksanaan Proyek
Indonesia HIV Response: Eliminating the AIDS Epidemic in Indonesia by 2030 Nomor
HK.03.01/3/0025.38/2018 tanggal 5 Januari 2018 (terlampir), bahwa telah ditetapkan
120 Lapas/Rutan/LPKA pada 33 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM R.I.
sebagai penerima dukungan (ditambah dua UPT Pemasyarakatan sesuai dengan yang
tercantum dalam Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan Nomor PAS-
98.PK.01.07.01 TAHUN 2017 tentang Penetapan Lapas, LPKA dan Rutan Prioritas
Dalam Penyelenggaraan Pemenuhan Kebutuhan Dasar dan Perawatan Kesehatan Bagi
Warga Binaan Pemasyarakatan dan Tahanan). Sehubungan dengan hal tersebut,
dengan hormat kami sampaikan hal-hal yang perlu dilaksanakan sebagai berikut:
1. Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM perlu bekerjasama dengan Dinas
Kesehatan Provinsi dalam pelaksanaan Program Kolaborasi TB-HIV bagi Warga
Binaan Permasyarakatan dan Tahanan melalui Perjanjian Kerjasama (form 1);
2. Lapas/Rutan/LPKA penerima dukungan (daftar terlampir) bekerjasama dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dalam pelaksanaan Program Kolaborasi TB-HIV bagi
Warga Binaan Permasyarakatan dan Tahanan melalui Perjanjian Kerjasama (form 1);
3. Kepala Lapas/Rutan/LPKA dukungan memperbaharui atau membentuk Tim
Kolaborasi TB-HIV Lapas/Rutan/LPKA melalui Surat Keputusan tertanggal 2 Januari
2018 (form 2);
4. Kepala Lapas/Rutan/LPKA menetapkan rekening penerima dana dukungan melalui
Surat Pernyataan (form 3);
5. Tim Kolaborasi TB-HIV pada Lapas/Rutan/LPKA melaksanakan kegiatan sesuai
petunjuk pelaksanaan teknis dan melaporkan kegiatan setiap bulan sesuai alur dan
format pelaporan (terlampir).
Poin 3 dan 4 di atas dikirim dalam bentuk scan dokumen melalui email
tbhivditjenpas@gmail.com kepada Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi
Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM R.I. dengan
tembusan Kepala Divisi Pemasyarakatan Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM
R.I. Email dikirim paling lambat tanggal 2 Februari 2018. Untuk informasi lebih lanjut
dapat menghubungi dr. Hetty Widiastuti (0878 7180 5900) atau Irna (0856 9120 9300).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Paraf Tanggal Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi

Konseptor selaku Head SR GF NFMc
Direktorat Jenderal Pemasyarakatan,
PM Kolab.
TB-HIV

Kasubdit
Watkesushab

Asminan Mirza Zulkarnain

NIP 19580925 198002 1 001

Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pemasyarakatan, Kementerian Hukum dan HAM R.I.;
2. Direktur P2PML Kementerian Kesehatan R.I.;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi terkait;
4. Kepala UPT Pemasyarakatan terkait;
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota terkait.
Lampiran
 Lampiran

DAFTAR LAPAS/RUTAN/LPKA
PROGRAM KOLABORASI TB-HIV BAGI WBP DAN TAHANAN
DUKUNGAN GF NFMc TAHUN 2018-2020

Kanwil
No. No. UPT Pemasyarakatan
Kemenkumham
I DKI Jakarta 1 Lapas Kelas I Cipinang
2 Lapas Kelas IIA Salemba
3 Lapas Narkotika Kelas IIA Jakarta
4 Lapas Perempuan Kelas IIA Jakarta
5 LPKA Kelas I Jakarta
6 Rutan Kelas I Jakarta Pusat
7 Rutan Kelas I Cipinang
8 Rutan Perempuan Kelas IIA Jakarta
Timur
II Jawa Barat 9 Lapas Kelas I Cirebon
10 Lapas Kelas IIA Banceuy
11 Lapas Kelas IIA Bogor
12 Lapas Kelas IIA Bekasi
13 Lapas Kelas IIA Karawang
14 Lapas Kelas IIA Cibinong
15 Lapas Kelas IIA Subang
16 Lapas Narkotika Kelas IIA Cirebon
17 Lapas Narkotika Kelas IIA Bandung
18 Lapas Perempuan Kelas IIA Bandung
19 Lapas Kelas IIB Indramayu
20 Lapas Kelas IIB Sukabumi
21 Lapas Kelas IIB Tasikmalaya
22 Rutan Kelas I Bandung
23 Rutan Kelas I Cirebon
24 Rutan Kelas IIB Depok
25 Lapas Kelas III Bekasi
III Jawa Tengah 26 Lapas Kelas I Semarang
27 Lapas Kelas I Batu Nusakambangan
28 Lapas Kelas IIA Sragen
29 Lapas Kelas IIA Besi Nusakambangan
30 Lapas Kelas IIA Pasir Putih
31 Lapas Kelas IIA Pekalongan
32 Lapas Kelas IIA Ambarawa
33 Lapas Narkotika Kelas IIA Nusakambangan
34 Lapas Perempuan Kelas IIA Semarang
35 Rutan Kelas IIA Pekalongan
IV Jawa Timur 36 Lapas Kelas I Malang
37 Lapas Kelas I Surabaya
38 Lapas Kelas I Madiun
39 Lapas Kelas IIA Kediri
40 Lapas Kelas IIA Sidoarjo
41 Lapas Kelas IIA Pamekasan
42 Lapas Kelas IIA Jember
43 Lapas Narkotika Kelas IIA Pamekasan
44 Lapas Perempuan Kelas IIA Malang
45 Lapas Kelas IIB Banyuwangi
46 Rutan Kelas I Surabaya
V Banten 47 Lapas Kelas I Tangerang
48 Lapas Perempuan Kelas IIA Tangerang
49 Lapas Pemuda Kelas IIA Tangerang
50 LPKA Kelas I Tangerang
51 Rutan Kelas I Tangerang
52 Rutan Kelas IIB Rangkas Bitung
VI DI Yogyakarta 53 Lapas Kelas IIA Yogyakarta
54 Lapas Narkotika Kelas IIA Yogyakarta
55 Lapas Kelas IIB Sleman
56 Rutan Kelas IIA Yogyakarta
VII Aceh 57 Lapas Kelas IIA Banda Aceh
58 Rutan Kelas IIB Banda Aceh
VIII Sumatera Utara 59 Lapas Kelas I Medan
60 Lapas Kelas IIA Binjai
61 Lapas Perempuan Kelas IIA Medan
62 LPKA Kelas I Medan
63 Lapas Kelas IIB Lubuk Pakam
64 Rutan Kelas I Medan
65 Rutan Kelas IIB Labuhan Deli
IX Sumatera Selatan 66 Lapas Kelas I Palembang
67 Lapas Kelas IIA Lubuk Linggau
68 Lapas Perempuan Kelas IIA Palembang
69 Rutan Kelas I Palembang
70 Lapas Narkotika Kelas III Palembang
X Sumatera Barat 71 Lapas Kelas IIA Padang
72 Lapas Kelas IIA Bukit Tinggi
XI Riau 73 Lapas Kelas IIA Pekanbaru
74 Lapas Kelas IIA Bengkalis
75 LPKA Kelas II Pekanbaru
76 Rutan Kelas IIB Pekanbaru
 XII Kepulauan Riau 77 Lapas Kelas IIA Batam
78 Lapas Kelas IIA Tanjung Pinang
79 Rutan Kelas IIA Batam
XIII Jambi 80 Lapas Narkotika Kelas III Muara Sabak
XIV Bengkulu 81 Lapas Kelas IIA Curup
XV Bangka Belitung 82 Lapas Kelas IIB Tanjung Pandan
83 Lapas Narkotika Kelas III Pangkal Pinang
XVI Lampung 84 Lapas Kelas I Bandar Lampung
85 Lapas Narkotika Kelas IIA Bandar Lampung
86 Lapas Perempuan Kelas II Lampung
87 Rutan Kelas I Tanjung Karang/ Bandar
Lampung
XVII Bali 88 Lapas Kelas IIA Denpasar
89 Lapas Kelas IIB Karangasem
90 Rutan Kelas IIB Bangli
XVIII Kalimantan Timur 91 Lapas Kelas IIA Samarinda
92 Lapas Kelas IIA Balikpapan
93 Rutan Kelas IIA Samarinda
94 Rutan Kelas IIB Balikpapan
XIX Kalimantan Selatan 95 Lapas Kelas IIA Banjarmasin
96 Lapas Narkotika Kelas IIA Karang Intan
97 LPKA Kelas I Martapura
XX Kalimantan Barat 98 Lapas Kelas IIA Pontianak
99 Lapas Kelas IIB Singkawang
100 Rutan Kelas IIA Pontianak
XXI Kalimantan Tengah 101 Lapas Kelas IIA Palangkaraya
102 Rutan Kelas IIA Palangkaraya
XXII Sulawesi Selatan 103 Lapas Kelas IIA Watampone
104 Lapas Narkotika Kelas IIA Sungguminasa
105 Lapas Perempuan Kelas IIA Sungguminasa
106 Rutan Kelas I Makassar
XXIII Sulawesi Utara 107 Rutan Kelas IIA Manado
XXIV Sulawesi Tengah 108 Lapas Kelas IIA Palu
109 Rutan Kelas IIA Palu
XXV Sulawesi Tenggara 110 Lapas Kelas IIA Kendari
XXVI Gorontalo 111 Lapas Kelas IIA Gorontalo
XXVII Sulawesi Barat 112 Lapas Kelas IIB Polewali
XXVIII Maluku 113 Lapas Kelas IIA Ambon
XXIX Maluku Utara 114 Lapas Kelas IIA Ternate
XXX Nusa Tenggara Barat 115 Lapas Kelas IIA Mataram
116 Rutan Kelas IIB Praya
XXXI Nusa Tenggara Timur 117 Lapas Kelas IIA Kupang
118 Rutan Kelas IIB Kupang
XXXII Papua 119 Lapas Kelas IIA Abepura
XXXIII Papua Barat 120 Lapas Kelas IIB Fakfak
121 Lapas Kelas IIB Sorong
122 Lapas Kelas IIB Manokwari

Paraf Tanggal
Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi
selaku Head SR GF NFMc
Konseptor Direktorat Jenderal Pemasyarakatan,
PM Kolab.
TB-HIV

Kasubdit
Watkesushab
Asminan Mirza Zulkarnain
NIP 19580925 198002 1 001
 Form 1

Logo Logo

Pihak I Pihak II
PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA

..........................................................

DAN

..........................................................

TENTANG

PELAKSANAAN PROGRAM PENGENDALIAN HIV AIDS DAN KOLABORASI TB-HIV

BAGI WARGA BINAAN PEMASYARAKATAN DAN TAHANAN

NOMOR.............................

NOMOR.............................

Pada hari ini,..........., tanggal............, bulan..........., tahun............, bertempat di...........,

yang bertanda tangan di bawah ini
1. ............................. : ............................., selanjutnya disebut sebagai Pihak I
2. ............................. : ............................., selanjutnya disebut sebagai Pihak II

bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang pelaksanaan Program

Pengendalian HIV AIDS dan Kolaborasi TB-HIV bagi Warga Binaan Pemasyarakatan
dan Tahanan, yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut.

Pasal 1
DASAR KERJA SAMA
(1) Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan dalam Pasal 2 Ayat 2 (l);
(2) Perjanjian Kerjasama Nomor HK.03.01/3/0025.38/2018 tanggal 5 Januari 2018
antara Direktorat Jenderal Pemasyarakatan sebagai Sub Recipient GF-ATM
Komponen AIDS dengan Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia sebagai Principal Recipient
GF-ATM Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dalam Pelaksanaan Proyek
Indonesia HIV Response: Eliminating the AIDS Epidemic in Indonesia by 2030.

Pasal 2
TUJUAN KERJA SAMA
(1) Menghentikan epidemi AIDS di Indonesia pada tahun 2030, melalui program
pengendalian HIV AIDS dan kolaborasi TB-HIV bagi Warga Binaan
Pemasyarakatan dan Tahanan di Provinsi/Kota/Kabupaten........
(2) .............................(dapat ditambahkan sesuai kebutuhan)

Pasal 3
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

(1) Pemeriksaan tes HIV bagi Warga Binaan Pemasyarakatan dan Tahanan;
(2) Pengobatan bagi Warga Binaan Pemasyarakatan dan Tahanan ODHA;
(3) .............................(dapat ditambahkan sesuai kebutuhan)

Pasal 4
PELAKSANAAN KEGIATAN

(1) Reagen tes HIV disediakan Dinas Kesehatan setempat;

(2) Tim Kolaborasi TB-HIV Lapas/Rutan/LPKA melaksanakan tes HIV bagi Warga
Binaan Pemasyarakatan dan Tahanan;
(3) .............................(dapat ditambahkan sesuai kebutuhan)

Pasal 5
PEMBIAYAAN

(1) Reagen tes HIV, transportasi VCT Mobile, dan Bahan Habis Pakai (BHP)
laboratorium tes HIV diakses dari Dinas Kesehatan setempat melalui pembiayaan
dukungan Global Fund New Funding Model continuity (GF NFMc).
(2) .............................(dapat ditambahkan sesuai kebutuhan)

Pasal 6
LAIN-LAIN

Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap perjanjian kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 7
PENUTUP

(1) Surat perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani di bawah materai oleh kedua belah
pihak dan tidak dalam tekanan pihak lain. Apabila di kemudian hari terjadi
ketidaksepahaman dan atau terdapat hal-hal lain yang belum terdapat dalam surat
perjanjian ini maka akan diselesaikan secara musyawarah.
(2) Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak I, Pihak II,

Nama Institusi Nama Institusi
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)
Nama Nama
 Form 2

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN KEPALA .....(NAMA UPT)

NOMOR : .....

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KOLABORASI TB-HIV

BAGI WARGA BINAAN PEMASYARAKATAN DAN TAHANAN
PADA .....(NAMA UPT)

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelaksanaan Program

Pengendalian HIV-AIDS dan Penanggulangan TB Bagi Warga
Binaan Pemasyarakatan dan Tahanan serta Petugas
Pemasyarakatan dipandang perlu untuk mengkolaborasikan
kedua program dimaksud;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan fungsi pembinaan,
monitoring, pengawasan dan evaluasi pelaksanaan Kolaborasi
Program TB-HIV bagi Warga Binaan Pemasyarakatan dan
Tahanan dipandang perlu untuk membentuk Tim Kolaborasi
TB-HIV bagi Warga Binaan Pemasyarakatan dan Tahanan
pada .....(Nama UPT)

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1995

tentang Pemasyarakatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun
1999 tentang Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan Hak Warga
Binaan Pemasyarakatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 tentang Syarat-
Syarat dan Tatacara Pelaksanaan, Wewenang, Tugas dan
Tanggung Jawab Perawatan Tahanan;
5. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia Nomor 29 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia;
6. Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan Nomor PAS-
129.PK.01.-7.01 Tahun 2017 tentang Rencana Aksi Nasional
Pengendalian HIV-AIDS bagi Warga Binaan Pemasyarakatan
dan Tahanan di Indonesia Tahun 2017-2019;
7. Perjanjian Kerjasama antara Direktorat Jenderal
 Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM RI sebagai
Sub Recipient (SR) GF-ATM Komponen AIDS dengan
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Kementerian Kesehatan RI sebagai Principal Recipient (PR)
GF-ATM dalam Pelaksanaan Proyek Indonesia HIV Response:
Eliminating the AIDS Epidemic in Indonesia by 2030 Nomor
HK.03.01/3/0025.38/2018 tanggal 5 Januari 2018 bagi 120
Lapas/Rutan/LPKA pada 33 Kantor Wilayah Kementerian
Hukum dan HAM.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA .....(NAMA UPT) TENTANG TIM

KOLABORASI PROGRAM TB-HIV BAGI WARGA BINAAN
PEMASYARAKATAN DAN TAHANAN PADA .....(NAMA UPT).
KESATU : Susunan Tim Kolaborasi Program TB-HIV bagi Warga Binaan
Pemasyarakatan dan Tahanan pada .....(Nama UPT) dengan
susunan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu bertugas
melaksanakan, mempertanggungjawabkan dan
mengkoordinasikan pelaksanaan Program Kolaborasi TB-HIV bagi
Warga Binaan Pemasyarakatan dan Tahanan pada .....(Nama
UPT) kepada Direktur Jenderal Pemasyarakatan melalui Direktur
Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi Direktorat Jenderal
Pemasyarakatan.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dilaksanakannya keputusan ini
dibebankan kepada dana bantuan Global Fund New Funding
Model Continuity (GF NFMc).
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan
bahwa segala sesuatu akan ditinjau kembali bila ternyata di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA UPT Pemasyarakatan,

(TTD DAN CAP)

(NAMA)
(NIP)
 DAFTAR : LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA .....
(UPT) TENTANG PEMBENTUKAN TIM
KOLABORASI PROGRAM TB-HIV
.....(NAMA UPT)
NOMOR :
TANGGAL :

2013
SUSUNAN TIM KOLABORASI PROGRAM TB-HIV
BAGI WARGA BINAAN PEMASYARAKATAN DAN TAHANAN
.....(NAMA UPT)

Penanggung Jawab : (Kepala UPT Pemasyarakatan)

Ketua : (Pejabat terkait)

Konselor HIV : (Petugas Medis/Paramedis)

Petugas Lab : (Petugas Medis/Paramedis)

Monitoring dan Evaluasi : (Petugas yang ditunjuk)

Anggota : (Petugas yang ditunjuk)

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA UPT Pemasyarakatan,

(TTD DAN CAP)

(NAMA)
(NIP)
 Form 3

(Kop Surat)

SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Bersama ini saya menyatakan bahwa nomor rekening di bawah ini digunakan
sebagai penerima dukungan dana untuk Program Kolaborasi TB-HIV Bagi Warga
Binaan Pemasyarakatan dan Tahanan Dukungan GF NFMc tahun 2018-2020,
sebagai berikut:
Nomor Rekening : ....
Bank : .... (melampirkan fotokopi Buku Rekening)
Nama Pada Rekening : ....
NIP : ....
Jabatan : ....
No. HP : ....
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan akan dilakukan perubahan bila diperlukan.

Tempat, tanggal dibuat

Kepala UPT Pemasyarakatan,

Nama
NIP
 Lampiran

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN

PROGRAM KOLABORASI TB-HIV BAGI WBP DAN TAHANAN
DUKUNGAN GF NFMc TAHUN 2018-2020

Program Dukungan GF NFMc Tahun 2018-2020 bagi 122 Lapas/Rutan/LPKA pada 33

Wilayah Kementerian Hukum dan HAM, yaitu:

No. Kegiatan Keterangan

1. Rapat Koordinasi Semester Rapat koordinasi dilaksanakan satu kali per

Internal di Lapas/Rutan/LPKA enam bulan. Dukungan dana pelaksanaan
Rapat Koordinasi Program Kolaborasi TB-HIV
di Lapas/Rutan/LPKA digunakan untuk
konsumsi bagi 20 orang peserta, masing-
masing Rp 70.000,-

2. Rujukan Orang Dengan Dukungan dana rujukan digunakan untuk:

HIV/AIDS (ODHA) untuk a. pembiayaan tes laboratorium;
mengakses obat ARV di fasilitas b. transport bagi petugas pendamping
pelayanan kesehatan (maksimal 3 orang petugas).

3. Melaksanakan tes HIV secara Penggantian dana Bahan Habis Pakai (BHP)
mandiri Laboratorium dapat diakses melalui Dinas
Kesehatan setempat.

4. Melaksanakan VCT Mobile bagi Kegiatan dilaksanakan melalui kerjasama

UPT yang belum bisa dengan Dinas Kesehatan setempat.
melaksanakan tes secara
mandiri

5. Menyusun dan mengirimkan Laporan berupa scan dokumen yang sudah

laporan kegiatan melalui ditandatangani dikirim melalui email
Formulir Watkesrehab 12D keswat.pas@gmail.com kepada Direktur
pada Laporan Bulanan Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi dan
tembusan Kepala Divisi Pemasyarakatan
setempat.

6. Menyusun dan mengirimkan a. Penggantian dana Rakor Semester Internal

laporan penggantian dana dengan melampirkan daftar hadir, notulensi
kegiatan sampai tanggal 25 rapat, dokumentasi, dan kuitansi konsumsi
setiap bulan, yaitu: (kuitansi dimulai Rp 1.000.000,- dilengkapi
dengan materai 6.000).
a. rapat koordinasi semester
b. Penggantian dana Rujukan dengan
internal;
melampirkan Surat Perintah Tugas, tanda
b. Rujukan ODHA untuk
terima transport, dan kuitansi dari fasilitas
mengakses obat ARV
 pelayanan kesehatan.
Laporan berupa scan dokumen yang sudah
ditandatangani dikirim kepada Direktur
Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi melalui
email tbhivditjenpas@gmail.com.

Untuk informasi lebih lanjut terkait pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban

keuangan dapat menghubungi:
- Keuangan : Ryan (0821 3055 2751),
- Program : Sari (0857 1904 8068).

Paraf Tanggal
Direktur Perawatan Kesehatan dan
Rehabilitasi
Konseptor selaku Head SR GF NFMc
Direktorat Jenderal Pemasyarakatan,
PM Kolab.
TB-HIV
Kasubdit
Watkesushab

Asminan Mirza Zulkarnain

NIP 19580925 198002 1 001
 Lampiran

ALUR PELAPORAN
PROGRAM KOLABORASI TB-HIV BAGI WBP DAN TAHANAN
DUKUNGAN GF NFMc TAHUN 2018-2020

Tim Kolaborasi TB-HIV

Lapas/Rutan/LPKA

Kegiatan Pertanggungjawaban Keuangan

Petugas Monev Lapas/Rutan/LPKA

Petugas Monev Lapas/Rutan/LPKA
mengirim laporan seperti diatur pada
menginput data dan melaporkan laporan
petunjuk teknis pelaksanaan Program
kegiatan melalui Formulir Watkesrehab
Kolaborasi TB-HIV Bagi WBP dan
12D pada Laporan Bulanan
Tahanan Dukungan GF NFMc
Tahun 2018-2020

Kepala Divisi
Pemasyarakatan

Direktorat Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi

Paraf Tanggal
Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi
selaku Head SR GF NFMc
Konseptor Direktorat Jenderal Pemasyarakatan,
PM Kolab.
TB-HIV

Kasubdit
Watkesushab
Asminan Mirza Zulkarnain
NIP 19580925 198002 1 001