PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIDASARI
Jl. Raya Ujungjaya – Widasari Telp. 0234 - 351629 Indramayu 45271

SURAT KETERANGAN
Nomor : 090 / / Puskesmas / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lia Herisliawati, SKM
NIP : 19720229 199503 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Widasari

Menerangkan bahwa:
Nama : Nengsih
Tempat/tgl Lahir : Indramayu, 26-03-2007
Alamat : Ds. Bojongslawi Kec. Widasari Kab. Indramayu

Benar Anak tersebut diatas termasuk Anak yang Berkebutuhan Khusus D5C (Tuna
Grahita).

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 20 Juli 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Widasari

LIA HERISLIAWATI, SKM

NIP. 19720229 199503 2 003