NO RM :

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT SURABAYA NAMA : RM 6
TGL LAHIR :
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP

Informasi didapat dari : Pasien Keluarga Orang lain, Hubungan:…………
Tanggal& Jam Masuk Ruangan :………………………………………………………………….
Waktu pemeriksaan :Tanggal :……………….. Jam : ………………WIB
Diagnosis masuk :………………………………………………………………….
Riwayat kesehatan :………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
Alasan masuk rumah sakit :………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
Pernah dirawat : Ya Tidak
Obat dari rumah : Tidak Ada Ada
Berasal dari daerah endemik malaria : Ya Tidak
B1 PERNAPASAN
Kesulitan bernapas : Ya Tidak RR: ………x/menit
Memakai O2 : ………lpm : Nasal canule Re/Non-breathing mask
B3 SIRKULASI
Tensi : …..….mmHg Perfusi: Hangat kering merah Dingin pucat basah SaO2:…… Dll:…..
B3 PERSARAFAN
Kesadaran: ………………….. GCS:………..
Psikologis: Tenang Cemas Takut Marah Sedih Lainnya:………………
B4 ELIMINASI
Masalah perkemihan : Tidak ada Ada : Stoma Striktur Uretra Retensi Urin Inkontinensia urin
Dialisis Kencing Spontan Dower Kateter
B5 PENCERNAAN DAN NUTRISI
Masalahdefekasi : Tidak Ada Ada : Stoma Atresia ani Konstipasi Inkontinesia Alvi Diare
Status Gizi/Nutrisi Penilaian
1. Pasien kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir? Ya Tidak
2. Asupan makanan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir? Ya Tidak
3. Pasien menderita penyakit yang berat? Ya Tidak
Jika ada jawaban “Ya” lebih dari 1 maka sudah harus dilanjutkan ke asesmen awal gizi
B6 KULIT DAN MUSKULOSKELETAL
Kulit dan mukosa : Icterus Luka Dll: ……………………………..
Muskuloskeletal : Deformitas Decubitus Kekuatanotot : Parase/ paralyse
 NO RM :
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT SURABAYA NAMA :

TGL LAHIR :
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

LAIN LAIN
a. SOSIAL EKONOMI
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
Tempat tinggal : Rumah pribadi Rumah keluarga Kontrak Panti jompo Lain-lain:
Penanggungjawabperawatan di rumah (care giver):……………………………………………………………
b. KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL ALAT BANTU
Mobilisasi : Mandiri Dibantu Ketergantungan penuh Tidak Ada Ada, bilaada:
Personal : Mandiri Dibantu Ketergantungan penuh Pendengaran Gigi
Toileting : Mandiri Dibantu Ketergantungan penuh Pengelihatan Lain-lain:….
Berpakaian : Mandiri Dibantu Ketergantungan penuh Gerak
Mankan/minum : Mandiri Dibantu Ketergantungan penuh Jantung

c. GANGGUAN FUNGSIONAL
Buta Tuli Penurunan daya ingat Kelemahan anggota gerak
d. SKRINING RISIKO JATUH
Risiko Jatuh : Ya Tidak
e. SKRINING NYERI
Nyeri : Ya Tidak
f. RISIKO INFEKSI
Ada MRSA ESBL TB VAP Lainnya:………………………………….
Tidak Ada
Tidak diketahui
g. RISIKO SOSIAL
Hidup sendiri Tempat tinggal tidak tetap Tidak ada Lain-lain:………………………….
h. MASALAH KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Tanggal……………….Jam………WIB
Nama danTandanTanganPerawat/PPJP
 NO RM :
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT SURABAYA NAMA :

TGL LAHIR :
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

………………………………………….